扩肛手术在治疗耻骨直肠肌综合征的应用

东*

扩肛手术在治疗耻骨直肠肌综合征的应用

重庆第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科 400042 李春穴1 刘宝华2 张连阳 童卫东 王守军 张菊馨 张胜本  
关键词：耻骨直肠肌综合征
摘  要：   
摘要：目的：分析扩肛手术对耻骨直肠肌综合征患者的疗效，探讨扩肛对耻骨直肠肌综合征患者治疗作用。方法：55例患者均是近2年来在我院门诊诊断为耻骨直肠肌综合征便秘患者，根据患者意愿分为局麻组（47）和全麻组（8），分别在局麻和全麻下行扩肛手术。扩肛后进行疗效随访，观察、比较两种扩肛手术对患者的治疗作用。结果：扩肛手术后患者的自觉症状均有不同程度的改善，术后未见明显的并发症。结论：扩肛手术是治疗耻骨直肠肌综合征便秘患者的有效方法。
内  容：   
耻骨直肠肌综合征（puborectalis syndrome PRS）是指由耻骨直肠肌（puborectalis muscle PRM）痉挛或者肥厚引起的一种以**括约肌反常收缩、排便功能紊乱为主要表现的出口梗阻型便秘，患者表现出的共同症状是大便困难、便时**疼痛、**紧缩感、大便变细等。其通过指肛检查及排粪造影即可确诊。目前有关耻骨直肠肌综合征的发病机理尚不十分清楚。Wasserman于1964年首次报道了4例耻骨直肠肌综合征，随着研究深入，对该病的认识也逐渐完善，对于如何治疗耻骨直肠肌的反常收缩，国内外很多学者都进行了有益的尝试。扩肛手术作为一种古老的手术方式，之前其主要用于治疗肛裂、痔疮、**及直肠狭窄以及各种**手术后的病人。之前有学者将其应用于包括耻骨直肠肌综合征在内的多种出口梗阻型便秘的治疗，取得了一定的效果。本研究探讨了讨在局麻和全麻下扩肛手术治疗耻骨直肠肌综合征患者的疗效，从而为治疗耻骨直肠肌综合征便秘奠定基础。
1. 　临床资料
　　55例耻骨直肠肌综合征患者为我院2003年5月~2005年8月在我院门诊就诊的患者，其中男40例，女15例；年龄18—62岁；病程0.5—20年。术前均行常规指肛检查、排粪造影、纤维结肠镜等检查了解耻骨直肠肌痉挛情况，并排除肛裂、肿瘤、炎症等情况，部分患者行结肠运输试验、球囊逼出试验以及肛管测压等。所有患者均证实为耻骨直肠肌综合征便秘，患者常合并直肠粘膜内脱垂（12例）另有合并内痔、混合痔（5例）等。
2. 　治疗方法
　　2．1　 治疗分组：根据患者意愿，将患者分为局麻下行扩肛组（47例）和全麻下扩肛组（8例）。所有患者在术前排空大便，
　　2．2　全麻下扩肛手术：麻醉成功后，患者取左侧卧位，然后在带有手套的右手食指涂上润滑剂，轻轻****外口1分钟~2分钟，**明显松弛后再将食指插入**开始扩肛，首先右手拇指及食指配合沿顺时针方向逐渐用力按压**括约肌肌群3分钟~5分钟。然后逐渐增加插入右手中指，并继续和右手拇指配合按压**括约肌并轻轻开始扩肛至2指。进而逐渐插入无名指，直到扩肛至4指。该方法主要可能的并发症是术后**疼痛及**出血。因此要注意轻柔操作。
　　2．3　局麻下扩肛手术：患者取膝胸位，严格**消毒后，将涂有润滑剂的左手食指插入**内。左手食指和拇指配合作引导，在**右侧3点钟位置、距离**缘约2cm进针，回抽无血后自1点开始沿着顺时针方向将利多卡因扇形注入**括约肌，逐渐用力按压右侧**括约肌直到其完全松弛。同法处理左侧**括约肌，直至扩肛4指。　
3.　结果
　　治疗标准校中华医学会《便秘诊断治疗暂行标准》。55例中1月-半年无复发45例，治疗后显效6例，好转4例，总有效率100％。我们发现显效、好转病例均大多合并有一定的精神症状，有患者经多次扩肛，但显效或者好转的时间较短，1-2周即可复发。局麻和全麻下扩肛手术治疗耻骨直肠肌综合征患者，二组间无显著差异。
4.　讨论
　　4．1　耻骨直肠肌综合征，耻骨直肠肌综合征最早由Wasserman在1964年报道并命名[1]，其组织学特征为耻骨直肠肌纤维肥大或伴有炎症反应。该综合征的病因目前仍不十分清楚，可能与先天发育异常、局部炎症和滥用泻药有关。目前有研究认为，耻骨直肠肌周围感染是该病的最常见的病因，局部炎症反应造成RPM 反常收缩和痉挛。此外先天性的PRM肥大、盆底疾病或者手术、排便习惯不良及心理因素都可引起PRM痉挛或肥大[2-4]。
　　耻骨直肠肌为随意肌，是**括约肌最重要的部分，它参与控制肛直角大小，对控制**起关键作用。其起点是耻骨联合下支背面及其临近筋膜向后下方行，绕过**或者前列腺的外侧，在肛管直肠连接后方联合成为U形。其将肛管直肠连接部向前牵引成肛直角，对**起支持固定作用。正常情况下，直肠膨胀**肠壁和耻骨直肠肌压力感受器，引起内外括约肌及耻骨直肠肌松弛，开始排便活动。而各种原因使耻骨直肠肌瘢痕化、纤维化、肌纤维肥大，导致该肌失去舒张能力，排便时不能松弛，造成**出口梗阻致使排便困难。正常情况下，其持续收缩状态不超过50s，而耻骨直肠肌综合征排便超过l小时并非鲜见[3-6]。
4.2 扩肛对耻骨直肠肌综合征治疗价值
　　扩肛手术作为一种古老的手术方式，之前其主要用于治疗肛裂、痔疮、**及直肠狭窄以及各种**手术后的病人。之前有学者将其应用于出口梗阻型便秘的治疗，取得了一定的效果。本研究55例耻骨直肠肌综合征患者在全麻和局麻下行扩肛手术后，随访1周-2周内便秘症状缓解率为100%，半年-2年无复发为42%，。结果提示扩肛手术治疗耻骨直肠肌综合征的短期疗效是肯定的，相对于耻骨直肠肌部分切除以及肉毒碱局部注射等治疗[6-8]，其可以说是一种非常安全、简单、有效的方法。我们随访发现55例患者无一例出现严重并发症。而短期的肯定的效果说明，扩肛手术对于治疗耻骨直肠肌综合征是直接有效的。
　　但是我们研究发现，扩肛手术在长期随访中的效果却因人而异，部分患者远期效果非常好，但相当一部分患者长期随访的效果不甚理想。我们随访研究发现，在这些效果不理想的患者当中，大多数患者均合并有一定的紧张、焦虑、多疑、强迫症等心理障碍。对合并有心理障碍的耻骨直肠肌患者，除了扩肛治疗之外，必要的心理治疗也是至关重要的。但目前有关便秘的心理治疗在国内仍然处于空白状态。
　　扩肛手术是治疗耻骨直肠肌综合征患者的一种有效的方法，但有关耻骨直肠肌综合征患者的综合治疗仍是从事便秘研究的学者亟待解决的一个难题。
参考文献
　　1、 刘宝华.<<便秘的诊断和治疗>>.人民军医出版社. 1999.
　　2、 Wasserman. Puborectalis syndrome.Dis-Colon-Rectum. 1964,128: 87-98
　　3、 Jorge, Habr, Wexner. Clinical applications and techniques of cinedefecography. Am-J-Surg. 2001,182(1): 93-101.
　　4、 Shafik. Sacral magnetic stimulation in paradoxical puborectalis syndrome. Dig-Surg. 2000,17(3): 268-73.
　　5、 Salzano, Carbone, Rossi, et al. Defecografia e trattamento della proctalgia essenziale. Radiol-Med . 1999, 98(1-2): 48-52.
　　6、 Shafik, El-Siba. Botulin toxin in the treatment of nonrelaxing puborectalis syndrome. Dig-Surg. 1998; 15(4): 347-51.
　　7、 Salzano, Cavallo, De-Rosa, et al. Diagnosi mediante defecografia della sindrome del muscolo puborettale. Radiol-Med. 1997, 93(4): 396-400.
　　8、 Maria, Anastasio, Brisinda, et al. Treatment of puborectalis syndrome with progressive ** dilation. Dis-Colon-Rectum. 1997, 40(1): 89-92.

东*

折磨三年的顽疾　15分钟治愈——我院新术治疗耻骨肌直肠综合征
　　排便时疼得要命，平时也不自主的疼痛。因**无缘无故地疼痛，3年来，重庆江津市32岁的周先生辗转全国多家大医院无法确诊，隐衷终于在我院普通外科得到彻底根治。在普外科刘宝华教授的指导下，尤其学生李春穴博士对患者仅用了15分钟神经阻滞加扩肛就完成了手术。8月8日，对患者术后一个月回访，患者自述所有疼痛症状没有了。

　　 据刘宝华教授介绍，耻骨直肠肌综合征是指由耻骨直肠肌痉挛或者肥厚引起的一种以**括约肌反常收缩、排便功能紊乱为主要表现的出口梗阻型便秘。耻骨直肠肌的反常收缩，可能与耻骨直肠肌无菌性炎症、耻骨直肠肌肥厚等多种因素有关。通过生物反馈、扩肛、耻骨直肠肌部分切除、闭孔内肌移植等多种非常有益的尝试和研究，效果都不十分理想。

　　刘教授介绍，院所在对耻骨直肠肌综合征研究中，男31例，女20例；年龄23-57岁；病程0.5-20年。术前均行肠镜等检查，排除肿瘤、炎症等情况。部分患者行结肠运输试验、球囊逼出试验以及肛管测压等。所有患者排粪造影均证实为PRS便秘。将患者分为局部神经阻滞下行扩肛组和全麻下扩肛组。结果发现，单纯扩肛显效或者好转的时间较短，部分1-2周即可复发。而应用自行配置神经阻滞液的患者进行扩肛，能明显提高局部麻醉扩肛的疗效，其中多例其他方法扩肛无效患者，用该方法后（半年以上）无复发。

　　刘教授肯定地说，科室自2003年5月开始开展了单纯扩肛以及在局部神经阻滞麻醉下扩肛治疗研究，并在此基础上，自行配置了神经阻滞液用于扩肛手术，目前技术日臻完善。应用院所自己研制的神经阻滞扩肛治疗耻骨直肠肌综合征具有疗效肯定、操作简便、创伤小、风险小等优点。该方法在治疗上具有国内先进水平。

靳*领

方法简单，可以一试。

何*可

学习了，方法简单有效。

c****8

收下了，谢谢！！！

j****4

可以一试，谢谢。

q****n

简单易行

软*囊

不错   简单

让****会

我们用骶管麻醉下扩肛+生物反馈疗法，效果很好。