09年临床执业医师实践技能考试正题

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46号题
第一站
病史采集：咳粉红色泡沫痰4小时，胸痛。既往高血压病史30年
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性左心衰竭
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
?1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
①病因：高血压病的程度及治疗情况 1分
② 诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
③ 呼吸困难的特点：与呼吸、**、活动的关系 1分
④ 咯血痰的具体性状及量 2分
⑤ 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血  2分
⑥ 大便、饮食、睡眠、体重 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况1分

（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史  2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
病例分析：双侧输卵管炎，宫颈炎伴轻度腹膜炎
   患者：女，25岁，结婚3年未能怀孕。
   检查结果显示：腹部压痛反跳痛。妇科：外阴正常，**通畅，宫颈Ⅲ度糜烂，接触性出血，子宫前位，正常大小，活动度好，双侧附件扪及明显异常双附件增厚、压痛。B超显示：双侧附件双附件增厚。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
   诊断为：原发不孕，双侧输卵管炎，宫颈炎伴轻度腹膜炎。
(二)诊断依据 (4分)
育龄女性，结婚3年未能怀孕
宫颈Ⅲ度糜烂，接触性出血
双侧附件扪及明显异常双附件增厚、压痛。
B超显示：双侧附件双附件增厚。
二、鉴别诊断 (5分)
1．急性阑尾炎
2．急性出血性输卵管炎
3．黄体破裂
4．流产
5．卵巢囊肿蒂扭转
三、进一步检查 (4分)
1．腹部B超
2．后穹隆穿刺
3．尿便常规
四、治疗原则(3分)
1．药物治疗(5分)
2．腹腔镜下治疗(5分)进行腹腔镜下盆腔粘连分离术，双侧输卵管介入导丝术。术后输卵管通畅，不久便怀孕。
第二站
操作：心脏触诊
心脏的触诊 （8分）
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手**确（4分）
触诊手**确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分）
心脏震颤触诊（1分）                 
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
l  心包摩擦感触诊（3分）
触诊手**确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。
考官提问补充：
心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音
不一定有震颤。
主动脉瘤触诊
在脐至耻骨间，搏动性肿块较易扪到，有时在肿块处可听到收缩期杂音，少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊，尤其压痛时，必须小心，以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿，压迫精索静脉可见局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。
胆囊触诊
胆囊的触诊
考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、单手滑行触诊法（2分）
        检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊。
C、钩指触诊手法（Murphy征检查）（1分）
    检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）
   A、Murphy征阳性提示什么？
      答：提示胆囊炎症。
   B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？
      答：胰头癌或壶腹周围癌，胆囊癌或胆石症、胆囊炎。

听腹主动脉音
血管杂音。
★ 典型例题 腹部听诊（5分）
听诊操作方**确并能指出主要听诊部位（3分）；
应将听诊器胸件置于腹壁上，动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
考官提问（1分）
腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）
－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）
－下腹两侧（髂动脉狭窄）
静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉
曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成

腹部切开缝合（腹部脂肪瘤）
腹部脂肪瘤切除（20）
(1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。
(2)消毒（2分）
(3)铺巾（2分）
(4)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
清洗去污，伤口处理（5分）
(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）；
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。
每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。
(6)缝合后伤口处理（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定。

47号题
第一站
病史采集：反复心前区疼痛3年，双下肢浮肿1周
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：冠心病、心衰
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?（助理医师答出其中3项得8分）
病因诱因：
① 胸痛部位、性质、持续时间、放射部位、诱因及缓解方式
② 双下肢浮肿起病急缓、是否可凹陷性
③ 伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
⑤ 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况？ 1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2与该疾病有关的其他病史：既往高血压、糖尿病史等 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分

病例分析：胃癌
★典型例题病例摘要 男性，52岁，上腹部隐痛不适2月   
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。　
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 胃癌 (4分)
(二)诊断依据 ( 4分)
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦1分
2.结膜苍白、剑突下深压痛1分
3.上消化道造影所见1分
4.便潜血2次(+) 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡 3分
2.胃炎2分
三、进一步检查(4分)
1.胃镜检查，加***组织病理2分
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况1分
3. 胸片1分
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查，胃癌根治术2分
2.辅助化疗1分
得分秘籍：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
第二站
体格检查：蜘蛛痣和皮下出血
1蜘蛛痣和皮下出血5分
蜘蛛痣与肝脏 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即消退，去除压力后又复出现。3分
皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。2分
2扁桃体的检查
★     典型例题 扁桃体检查方法（5分）
(1)**，操作方**确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
3胸部的视诊
胸部视诊（5分）
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2分）；
能指出上述全部内容的得2分，指出8项者得1分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。
能讲出呼吸频率0.5分，讲出呼吸节律0.5分。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
4胆囊的触诊
考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、单手滑行触诊法（2分）
        检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊。
C、钩指触诊手法（Murphy征检查）（1分）
    检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）
A、Murphy征阳性提示什么？
      答：提示胆囊炎症。
B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？
      答：胰头癌或壶腹周围癌，胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
操作：切开缝合（间断3针）同前

第三站
多媒体：
心包摩擦音，肺部应该是右下肺支气管呼吸音及湿啰音，
食管癌（造影），左股骨干骨折，脑出血，
正常心电图，急性心肌梗死，
还有一道送分的医德医风

48号题   
第一站
病例采集：男性20Y  恶心腹痛呕吐1天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胃炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①  发病诱因，劳累？精神紧张？进餐不当等   1分
② 腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、**的关系  2分
③有无排便、排气，腹膜炎表现  2分
④ 近期发作是否频繁  2分
⑤ 二便、饮食、睡眠、体重   1分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分
②治疗用药情况 1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史  1分
2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史  2分
?二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点   1分
（二）能够围绕病情询问    1分

病例分析；卵巢囊肿蒂扭转 同前

第二站
1气管检查
　　检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5分）。
　　检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（4分）
　　提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
　　答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
2胸廓扩张度
胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）；
①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3分）。
②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（2分）
3心脏听诊
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称
指出具**置
二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分）
位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区（0.5分）
在胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区（0.5分）
在胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区（0.5分）
在胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区（0.5分）
在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
手关节检查（5分）
手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。
1．外形2分
    于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。
2．有无发红局部肿胀与隆起1分
3．有无畸形1分
4．是否运动自如，有无受限1分         
操作：右前臂开放性伤口止血包扎的问题（20分）
⑴急救箱的准备（3分）
考官问：根据题意应准备哪些物品？
考生答：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、75％的酒精或0.5％的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。（遗漏一项必需品扣0.2分）
⑵考生做伤口处理――止血（5分）
&检查伤口出血情况（1.5分）
&清洁伤口和消毒（1.5分）
&用敷料加压包扎止血（2分）
⑶考生做伤口处理――三角巾包扎（9分）
&将三角巾叠成3指宽带状，放于前臂伤口敷料处。（3分）
& 然后两端水平环绕前臂,打结固定。（3分）
(4)提问：改用绷带包扎应如何进行？（3分）
答：一手持绷带放于前臂伤口敷料处托住敷料，环绕前臂，如此环绕包扎4至5圈固定。

第三站
多媒体：脑肿瘤；肝CA；正常心电，右下肺支气管呼吸音+湿音，心包摩擦音，


49号题：
第二站
瞳孔对光反射（直接和间接）
对光反射（间接、直接）检查方**确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。
胸部的视诊  同上
指出腋后线和肩胛下区的位置   同上
肝脏的（单手和双手）同上
胃大部分手术的消毒
★ 典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸**连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。      
(2)持消毒器械方**确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方**确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果**手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向**消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会**至耻骨联合。
50号题
第一站：
病史采集：女性31，间断喘息2个月
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管哮喘
评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
?①  病因：高血压病的程度及治疗情况 1分
?② 诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
?③ 呼吸困难的特点：与呼吸、**、活动的关系 1分
?④ 咯血痰的具体性状及量 2分
?⑤ 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血  2分
?⑥ 大便、饮食、睡眠、体重 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史 1分
2? 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史  2分
?二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
病例分析：女性，因呕吐，腹痛感天来诊，伴排便排气停止，肠鸣音亢进，血细胞高，有腹片。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
肠梗阻。4分
(二)诊断依据(4分)
1.腹痛、大便习惯改变，停止排便排气，呕吐；1分
2.腹膨隆，右下腹包块，肠鸣音活跃；1分
3.腹部x线平片可见液气平面，提示肠梗阻；1分
4.全身中毒症状、结核密切接触史。1分
二、鉴别诊断(4分)
1.右半结肠癌；2分
2.克罗恩病；1分
3.肠扭转。1分
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超、CT；2分
2.X线钡剂灌肠造影；1分
3.结肠镜检查。1分
四、治疗原则(4分)
1.胃肠减压，通便治疗，静脉营养支持2分
2.必要时手术治疗。2分
第二站：
体格检查
腹部听诊，如何分动脉性音和静脉性音
腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）?
(1)听诊操作方**确并能指出主要听诊部位（4分）
?  ①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。
?  ②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。?
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（4分）
?  ①能描述正常肠鸣音：每分钟4~5次（2分）。
?  ②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。
?  ③能描述肠鸣音消失标准：3~5分钟听不到肠鸣音（1分）。?
(3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（8分）
?    ①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。
?②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。
?③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）?
①怎样才算肠鸣音消失？（1分）3~5分钟听不到肠鸣音
?②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）
?③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）
?答案： ①3-5分钟听不到肠鸣音。
②动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。
③腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。
技能操作
清创缝合术。
（一）适应证　　 新鲜创伤伤口。　　
（二）禁忌证　　 化脓感染伤口不宜缝合。　　
（三）准备工作　　 1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
　　 2.手术者洗手，戴手套。　　
（四）操作方法　　
1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②原创剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。　　
2.伤口的处理 ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
第一站：病史采集 男25岁，上腹部饥饿痛，以往有类似发作
初步诊断：十二指肠溃疡?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）?①  腹痛的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史     
?② 腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛   
?③ 伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等   
?④ 有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等   
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？1分
?②治疗用药情况1分?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分?2?与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史
第三站，不难！
51号题
左上臂皮脂腺囊肿切开缝合，延迟拆线见于什么情况，手和器械打结，病史采集发热头痛喷射呕吐，分析是内痔
第一站:
病史采集：女，8岁，发热、头痛2天，喷射性呕吐3次
病例分析：间歇性便血2个月    （具体不记得了，应该是内痔出血的）
第二站：
体格检查：1、眼[根据相关法规进行屏蔽]反射
幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是双眼内聚（0.5）。
2、咽部、扁桃体检查
(1)**，操作方**确（2分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
3、语音震颤
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
4、腹部听诊
问：   腹部听诊内容   听诊时间
          巴氏征阳性反应
(1)听诊操作方**确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
基本技能操作：
1.左上臂皮脂腺囊肿,要切开后清创缝合3针.
问:  手术中的止血方法
手术止血方法通常包括：
1 ．压迫止血法  即暂时用纱布、手指压迫出血处止血，清除手术野血液，看清出血点，予以处理，是常用的初步止血措施。
2 ．结扎止血法  为临床最常用、最可靠的基本止血法。在解剖剥离时，明确血管位置时，妥善的方法是用止血钳夹住血管两端于中间切断，然后结扎血管断端。对于已切断的小血管，可用止血钳夹住，再结扎止血。
3 ．电凝止血法  通常用于浅表较广泛的出血点。该方法的优点是止血迅速，可缩短手术时间，且不留缝线于组织内，其缺点是止血的效果不完全可靠，凝固的组织易坏死脱落，导致再次出血；对较大血管出血效果不满意。
4 ．局部药物止血  主要用于创面渗血时，可采用如明胶海绵、纤维蛋白胶、止血纱布等，此类制剂能促进血液凝固和粘附创面，具有一定的促凝和封闭小血管的作用。
上腹部及四肢拆线时间
(1)准备工作（2分）
清创术物品常规准备：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、胶布、绷带、夹板等。（遗漏一项必需品扣0.2分）
(2)考官指定考生戴无菌手套（4分）。
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（2分）
如在戴手套过程中，手套被污染，扣2分。
(3)考生做清创术（12分）
用干纱布覆盖伤口，用酒精消毒周围皮肤。（1分）
用生理盐水纱布球清洗创口，再消毒皮肤一遍。（1分）
在伤口外周，距边缘的1-2cm做局部浸润麻醉。（2分）
仔细检查伤口内各层受损组织，除去凝血块和破碎的组织，缝扎活动的出血点，清除失活组织。（2分）
逐层缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）（至少缝4针，出现假结或滑结每一项扣1分）。
消毒皮肤，外加包扎。（2分）
     2. 手和器械打结，

第三站:
        听诊:       期前收缩     支气管肺泡呼吸音      
        心电图:   左束支传导阻滞    心房颤动     
        X线:        肠梗阻    左股骨干骨折
        CT:         脑出血
        医德医风:向病人解释病情,由病人决定.

52号题
第一站
病例采集：呕血一天***乙肝病史10年
病例分析：肺炎 胸腔积液

53号题
第一站
女性，20多岁，经后20天，**分泌物伴出血，大量白细胞，腹痛，肌紧张，压痛反跳痛，放环10天。
尿HCG阴性，B超双侧输卵管扩大，直肠子宫陷窝积液。
第二站
体格检查：测血压、心脏听诊、四肢关节检查
血压测量有两种方法：
（1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。
（2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。
心脏听诊：
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称
指出具**置
二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分）
位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区（0.5分）
在胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区（0.5分）
在胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区（0.5分）
在胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区（0.5分）
在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
四肢关节检查
(1)**正确
检查时肢体处于功能位或手的休息位。
正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动，
(2)检查内容方**确
1)形态检查
①视诊观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等。
②触诊触诊内容包括：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经于是否增粗、有无肿块。
2)运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。
考官提问：何为膝内、外翻？
正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢
时两膝部因双侧骨向外侧弯曲而呈“o”形，称膝内翻或“0”形腿畸形。当两膝关节靠拢时，两小腿斜向外方呈“x”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻或“x”形腿畸形。
膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。
基本操作：上肢前臂开放性骨折的处理
★ 典型例题 ：患者男性，18岁，因右臂碾压伤***急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在清创室，并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉，现请你实施清创和缝合伤口（在医学模拟人上操作，提示：应先准备和检查操作所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(20分)   
(1)准备工作（3分）
1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。
3.注射破伤风抗毒素轻者用1500u，重者用3000u。
(2)手术者洗手，戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）。
(3)清洗去污，伤口处理（6分）
1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
2.伤口的处理 ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
(4) 缝合伤口，覆盖纱布（在皮肤代用品上操作）（6分）
①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤;④伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
第三站：
心包摩擦音；肺湿啰音；胸腔积液；心电房颤；心梗；CT胰腺；胫腓骨骨

54号题
第一站
女性，20多岁，经后20天，**分泌物伴出血，大量白细胞，腹痛，肌紧张，压痛反跳痛，放环10天。
尿HCG阴性，B超双侧输卵管扩大，直肠子宫陷窝积液。
第二站：
体格检查：测血压、心脏听诊、四肢关节检查
血压测量有两种方法：
（1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。
（2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。
心脏听诊：
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称
指出具**置
二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分）
位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区（0.5分）
在胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区（0.5分）
在胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区（0.5分）
在胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区（0.5分）
在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
四肢关节检查
(1)**正确
检查时肢体处于功能位或手的休息位。
正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动，
(2)检查内容方**确
1)形态检查
①视诊观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等。
②触诊触诊内容包括：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经于是否增粗、有无肿块。
2)运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。
考官提问：何为膝内、外翻？
正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢
时两膝部因双侧骨向外侧弯曲而呈“o”形，称膝内翻或“0”形腿畸形。当两膝关节靠拢时，两小腿斜向外方呈“x”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻或“x”形腿畸形。
膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。
基本操作：上肢前臂开放性骨折的处理
★ 典型例题 ：患者男性，18岁，因右臂碾压伤***急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在清创室，并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉，现请你实施清创和缝合伤口（在医学模拟人上操作，提示：应先准备和检查操作所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(20分)   
(1)准备工作（3分）
1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。
3.注射破伤风抗毒素轻者用1500u，重者用3000u。
(2)手术者洗手，戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）。
(3)清洗去污，伤口处理（6分）
1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
2.伤口的处理 ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
(4) 缝合伤口，覆盖纱布（在皮肤代用品上操作）（6分）
①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤;④伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
第三站：
心包摩擦音；肺湿啰音；胸腔积液；心电房颤；心梗；CT胰腺；胫腓骨骨折
医风题：一病人右股骨头坏死，主治医师在左腿上手术，问主要的责任是：
1、主治医师不仔细检查，应负负主要责任
2、实习医生写病历时左右两字的字迹不清楚，应负主要责任
3、是病人的责任
4、医院的术前制度及责任制度不规范，医院应负主要责任

55号题
第一站
1.男，35岁，发热、头痛、腰痛、面部充血4天，少尿1天
2.女，60岁左右，粘液血便，乏力，消瘦3月，大便次数增多，里急后重，便不尽，乏力，食欲减退，体重下降约5Kg，面苍白，指诊，距**4cm处可触及质硬肿物，指套染血，**镜检，可见菜花样肿物，表面糜烂，血RT W6.9 R3.17 Hb87

第二站.
操作：呼吸机
(1)准备工作(4分)
检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。
检查电源线。
氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。
吸痰，保持呼吸道畅通。
(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)
(3)呼吸器的调节(4分)
通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。
频率16至20次/分。
打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。
通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分)
体格：聚集反射 肺部语颤触诊，腹部液波震颤触诊，肋脊角叩诊

56号题
第一站
病史采集：青年男性**岁，发热   腹痛  腹泻 里急后重
病例分析 ：男性20岁   乏力    面色发白半月.....
贫血血待查(白血病??)
第二站
体格检查 做腹部肝脏触诊单手双手     胸背部标志位置    阑尾手术消毒区

57号题
第一站
病史采集 发热、腹痛、腹泻里急后重2天，病例分析 右上腹痛，发热、寒战、巩膜黄染3天，
第二站
体格检查 跟腱反射 膝反射 腹部血管听诊杂音 肝脏单手双手触诊 胃大切手术区消毒*
58号题
第一站：
病史采集：低热，盗汗，腹泻与便秘交替4个月；病例分析：右颞部硬膜外血肿。
第二站：
体格检查：测血压，肺部听诊，腹部包快触诊。操作：左半结肠切除术的消毒。
第三站：
连续性杂音、左肺干罗音与湿啰音，胸腔积液，桡骨骨折，脑出血，窦性心动过缓，心梗，选了关于病人隐私的选项。
注：第三站只是本人的答案，不知道正确多少

59号题
第一站
病例采集是   女性 32岁  低热、盗汗、交替性腹泻及便秘4个月。——这个考虑为肠结核；
病例分析  是  左侧大叶性肺炎；（附有胸片和CT）
第二站
体格检查是   腹壁静脉的血流方向    腹部包块的触诊   脊柱的检查
操作    是    鼻饲吸氧   一定要看清题目 是鼻饲吸氧  放在最上面的工具是个面罩，一定不要被她所混淆。
实验室检查
第三站
1奔马律  2 局限性哮鸣音  3肝癌  4  尺桡骨双骨折  5  早搏（不一定对）6正常心电图（也不一定对）7医德医风是  医生解释，病人自己做主。

60号题
第一站
病史采集
纳差 乏力 皮肤巩膜黄染
病例分析   
外伤 皮肤 擦伤后发热.....
颈部脓肿
第二站
考试的是
心脏听诊 右肾触诊 腹壁紧张度 面罩给氧
第三站
有心梗 气胸 肾破裂

61号题
第一站
病史是黄疸、乏力
病列是斜疝和前列腺增生
第二站
实践操作是穿手术衣
然后是叩心界、叩肝上界、压痛、反跳痛