临床助理技能操作必看

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13号题
【第一站】
病史采集是血尿
★ 典型例题 简要病史：患者男性,33岁,急性腰痛、血尿半天
?初步诊断（仅供考官参考，不记分）：尿路结石
?评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
1   根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、外伤等有关 2分
②是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等  2分
③ 伴随症状：排尿困难或中断、膀胱**征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等，有无浮肿 2分
④ 食欲、睡眠、体重变化等一般情况  2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？包括尿常规、KUB（泌尿系平片）等1分
②治疗用药情况？ 1分
（二）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史 1分
2?与该疾病有关的其他病史：泌尿系疾病史、外伤史、结核、结石病史等   2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
正题模拟：
简要病史：女性，29岁，腰痛血尿2天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：尿路结石
病例分析
★ 典型例题病例摘要：患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。
查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进入阴囊，肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年。
时间：11分钟。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
1．右腹股沟斜疝嵌顿。4分
(二)诊断依据(4分)
1.病因既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。1分
2.临床表现发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。1分
3.查体右腹股沟区肿物，进入阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。1分
4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。1分
二、鉴别诊断(4分)
1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽1分
2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。1分
3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。1分
4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。1分
三、进一步检查(5分)
1.X线立位腹部平片。2.5分
2.三大常规，血生化，血气分析。2.5分
四、治疗原则(5分)
顿性疝应紧急手术，切开狭窄疝环，解除嵌顿，回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。
（3-4h以内手法回纳）。
得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进入阴囊=腹股沟斜疝。
【第二站】
体格检查 全部要求口述
1、呼吸的测量 同上
2、颈部淋巴结检查（5分）
(1)颈部淋巴结检查（5分）
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、（颌下、颏下）、颈后三角、颈前三角。
3、肺下界的测量 （10分）
考官指定考生在人体上做胸部间接叩诊检查（注意叩诊的顺序）。然后指定考生做右肺下界叩诊并说出被检者右肺下界位置（10分）
   A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
   B、间接叩诊：手指动作、方**确。（4分）
       以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。（1分）。
   C、胸部叩诊顺序正确（3分）：
顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊，比较两侧叩诊音的变化（1分）。
   D、左肺下界叩诊并说出被检查者左肺下界的位置。（1分）
基本操作是三腔两囊管的使用 同上
【第三站】

14号题
【第一站】
病史采集   血尿
女性 血尿3天同上
病例分析   肝癌（原发性）乙肝 肝癌
★ 典型例题
病例摘要 男性，44岁，工人，右上腹痛半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院医学教育 网 学员阳光大男孩提供就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，**指诊未及异常
辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)  (4分)
(二)诊断依据(4分)
1.右上腹痛逐渐加重，伴纳差，体重下降1分
2.乙型肝炎病史1分
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分
4.B 超所见1分
二、鉴别诊断(6分)
1.转移性肝癌3分
2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等3分
三、进一步检查(5分)
1.上消化道造影，钡灌肠检查2分
2.CT  2分
3.必要时行肝穿刺活检1分
四、治疗原则(3分)
1.手术1分
2.介入治疗1分
3.肝移植1分
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
【第二站】
操作
插胃管。
★ 典型例题：患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）(20分)
   （1）必需物品准备正确（4分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分），肠内营养液（1分），50ml注射器1支（1分），过程中注意无菌操作（1分），戴无菌手套。
    (2)放置胃管时模拟人**正确（2分）；
    模拟人半卧位或平卧位。
    (3)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
    清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
    当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。(4分)
    在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)
(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)
    答：检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
检查：
1口咽检查（5分）
★     典型例题咽部、扁桃体检查方法（5分）
(1)**，操作方**确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（0.5分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（0.5分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
2眼球聚合（5分）
眼调节和辐辏反射（5分）。
幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指，然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm，正常反应是双眼内聚。
调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指，然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm，正常反应是瞳孔缩小。
3移浊（5分）
移动性浊音叩诊方**确（5分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹医学教育 网 学员阳光大男孩 提供的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因**不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
4语颤（5分）
语音震颤触诊方**确（5分）；
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
考官提问（3分）：
胸部触诊：语颤增强－大叶性肺炎实变期、肺梗死、空洞性肺结核、肺脓肿。
                     语颤减弱－肺气肿、阻塞性肺不张、气胸、胸腔积液、胸膜增厚、皮下气肿。
【第三站】

15号题
【第一站】
病史采集，女性34岁,低热，四肢关节痛7天.
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：关节结核
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①  每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分
?②   疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍  2分
?③   疼痛缓解因素  1分
?④  发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分
?⑤  二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①关节痛经过何种治疗，效果如何   1分
?②相关检查：双膝X线片结果，化验   1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有无药物过敏史  1.5分
?2?有无结核病史及风湿病史         1.5分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）结合病情询问  1分
病案分析:乳腺囊性增生。
女性，37岁。右**痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右**外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
    (1)病史：周期性的**疼痛。2分
    (2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
    (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
    (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无**局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
    (2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查(4分)
  钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
（穿刺活检？？？）
四、治疗原则(4分)
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
【第二站】
技能操作：肱骨开放性骨折现场急救（三角巾）20分
肱骨（上臂）骨折固定法
1 ．夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧（如果只有一块夹板，则放在上臂外侧），用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度，前臂用小悬臂带悬吊。10分
2 ．无夹板固定法将三角巾折叠成10～15cm 宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结。屈肘90 度，再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。10分
体格检查：
间接法测血压
血压（间接测量法）（5分）
(1)检查血压计（1分）；
关键：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（1分）；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5) 测量过程流畅，读数正确（1分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
考官提问：高血压的诊断标准和高血压分级。
？？？
肱二头肌反射
肱二头肌反射（5分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。
心脏听诊顺序及内容
★ 典型例题心脏听诊（10分）
(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；
(2)听诊顺序正确（3分）；
从二尖瓣区开始－肺动脉区－主动脉区－主动脉第二听诊区－三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容（3分）。
心律、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉，见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。（1分）
【第三站】

16号题：
第一站：
低热伴四肢关节疼痛3周
2.急性阑尾炎；
第二站：
锁骨上淋巴结检查；胸膜摩擦感；右肺下界移动度叩诊；右半结肠手术前消毒。
第三站八个题目，有心肺听诊，有心电图，有骨折片，还有一题医德医风，具体是什么记不清了，但医德医风那题绝不能选將钱退还病人并责斥和由院长决定。
16（*）
第一站   
病史采集
某女，34岁，低热。四肢关节痛3周入院。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：可考虑SLE（系统性红斑狼疮）问诊及相关病史
评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分
?②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍  2分
?③疼痛缓解因素  1分
?④发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分
?⑤二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①关节痛经过何种治疗，效果如何   1分
?②相关检查：双膝X线片结果，化验   1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有无药物过敏史  1.5分
?2?有无结核病史及风湿病史         1.5分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）结合病情询问  1分
病例分析
某某。女性，转移性右下腹痛痛16小时。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断(4分)
急性阑尾炎（化脓性）4分
(二)诊断依据 (4分)
1.转移性右下腹痛1分
2.右下腹固定压痛、反跳痛2分
3.发热，白细胞增高1分
二、鉴别诊断 (5分)
1.急性胃肠炎、菌痢2分
2.尿路结石感染2分
3.急性盆腔炎 1分
（美克尔憩室、宫外孕破裂、右侧卵巢囊肿蒂扭转、消化道溃疡穿孔？？？）
三、进一步检查 (4分)
1.复查大便常规，血常规2分
2.B超：回盲区，阑尾形态2分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术
得分秘籍：转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(老年人:隐匿性阑尾炎)= 阑尾炎
鉴别：宫外孕，右输尿管结石，急性盆腔炎，菌痢等。
第二站
1锁骨淋巴结触诊。及注意事项。
(3)锁骨上淋巴结检查（1分）
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
右肺下界叩诊，肺界深呼吸差距正常值
★ 典型例题
胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起医学教育 网学员阳 光大男孩 提供上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方**确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
(3)叩肺下界移动度（3分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间；腋中线－－第8肋间；肩胛线 －－第10肋间。
                         肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
                         肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤
                         肺下界移动度：6－8cm
2胸膜摩擦感触诊
能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。
操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及（2分）。
某患者须行左结肠手术，请消毒。同上
消毒范围，需要器械。注意事项等。
第三站
左束支传导阻滞 室早
左股骨粗隆骨折
脑梗塞
第2肋间杂音

17号题
第一站
病史采集:右颈部肿块
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：甲状腺功能亢进症
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史 （10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①发病诱因，有否创伤   1分
?②肿块最初发生部位、发展速度 2分
?③有无体重下降2分
?④伴随症状：是否伴有情绪变化、乏力、多饮、多尿等全身症状 2分
?⑤粪便、饮食、睡眠、月经异常  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况1分
?（二）相关病史（3分）
?1是否有药物过敏史    1分
?2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无心脏病、结核病、神经症、糖尿病病史 2分
?（助理医师答出其中3项者给2分）
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分
病历分析:肝癌 同上
第二站
体格检查:
1腹股沟淋巴结检查
腹股沟淋巴结检查（1分）
被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
2腹部浅触诊
(1)浅部触诊手法、顺序正确（3分）；
①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。（1分）。
②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。
③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（1分）。
3膀胱叩诊
膀胱叩诊方**确（1分）；
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
基本操作：三腔两囊管止血法 同上
第三站
听诊：心音:期前收缩  肺:干锣音
心电图:急性心梗,左束支传导阻滞,
胸片:气胸,CT：肝癌
医德医风：老医生带实习学生给病人检查身体说慌是从美国回来的博士

18号题
第一站：
病史采集：女性，32岁，发热2个月，伴右颈部包块1个月。
诊断：霍奇金淋巴瘤
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？   2分
2颈部包块发展速度，与吞咽的关系
3发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大  2分
4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？  2分
5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况         2分
2、诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查？         1分
2 服用过何种药物？效果如何？           1分   
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史                   1.5分   
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)  条理性差、不能抓住重点            -0.5分
(二)  没有围绕病情询问               -0.5分
(三)  问诊语言不恰当                -0.5分
(四)  暗示性问诊                  -0.5分
病例分析：男性，62岁，腹胀2年，便血伴排气困难加重2天。
          原有痔疮史，现在用痔疮药效果不佳，粘液性脓血便，里急后重，体查均是阴性。
实验室检查：WBC:6.4*1012， N74% ， CEA55ng/l，HB90g/l。（具体的不记得了）
病例摘要：
    男性，55岁，黏液血便、乏力、消瘦半年。
    患者半年前开始出现大便表面带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重。感觉全身乏力，食欲减退，半年来体重减轻lok9，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。
    查体：P 85次／分，BP l20／80mmH9，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距**4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。**镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。
    辅助检查：RBC 3．17×1012L，Hb 87g／L，WBC 6．9×109／L。
    分析步骤：
    1．诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为直肠癌，继发失血性贫血。
    诊断依据：
    (1)病史：①排便习惯改变，黏液血便，是直肠癌的典型表现；②乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。
    (2)体征：直肠可及菜花样质硬肿物。
    (3)实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。
    2．鉴别诊断
    (1)内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，**镜检即可确诊。    ．
    (2)直肠息肉：也可引致血便，有炎**肉和腺瘤**肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。
    (3)慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。
    (4)溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎**肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。
    3．进一步检查
(1)纤维肠镜检查，并取***组织病理检查，为确诊所必需。
(2)钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。
(3)腹部及盆腔B超及CT检查：N9．fl中NNN情况及有无肝或淋巴结转移。   
(4)肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。
  4．治疗方法      
  (1)手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术(<5cm)。
  (2)不能切除时，行乙状结肠造瘘。
  (3)辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。   
第二站：
体格检查：
1眼球运动；
(1) 眼球运动检查方**确（4分）；
检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
2语音共振；
(2)语音震颤触诊方**确（2分）；
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
3腹部听诊；
★ 典型例题 腹部听诊（7分）
(1)听诊操作方**确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
考官提问：
腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）
                                             －左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）
                                             －下腹两侧（髂动脉狭窄）
                          静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉
                                                 曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成
4腹壁紧张度。
（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，并指定考生做卧位右肾触诊（12分）。
   A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
   B、腹部触诊（浅部触诊）（5分）
检查者手**确（4分）；
检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。
检查顺序正确（1分）；
一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位
操作技能：
腹穿。
★ 典型例题 ：患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)术前告之排尿、模拟人**正确（1分）；
     术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当**如半卧位、平卧位或侧卧位）。
    (2)穿刺点选择正确（2分）；
      选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
     (3)消毒、局麻操作正确（8分）；
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
穿刺前先测量血压。（1分）
      考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。
       穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。
    (5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)
答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。
第三站：
1.心脏听诊（小孩3岁发热在胸左缘第2.3肋能闻及什么样杂音）
2.肺部听诊（发热的患者左下肺能闻及什么音）
3.心电图（阵发室上性心动过速）
4.心电图（完全左束支传导阻滞）
5.X线（右股骨颈骨折）
6.X线（肠梗阻）
7.CT（脑出血）
8.医德医风（医生有义务劝导病人改掉不良的生活习惯）

19号题
第一站：
病史采集：
简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管扩张症
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
②病诱因 1分
②有无发热，热型、具体体温、有无寒战   2分
③咳痰量，痰的性状      2分
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点          2分
⑤二便、睡眠 、饮食 2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况，病情演变过程 1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2既往有无类似发作，患过什么疾病   2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
病例：
★ 典型例题 病例摘要 男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既医 学教 育 网学员阳光大男孩提供往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂***就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性啰音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头癌可能性大(4分)
(二)诊断依据(4分)
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降2分
2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高1分
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张1分
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分
2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现2分
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等1分
三、进一步检查(4分)
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况2分
2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 1分
3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分
四、治疗原则(3分)
1.手术减黄2分
2.手术切除肿瘤1分
得分秘籍：无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大
第二站
1胸部视诊
★ 典型例题
胸部视诊（7分）
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。
能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
2胸部体表标志
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
3胸膜摩擦音检查
A、查体前，爱伤意识。（1分）        态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
   双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件（1分），紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊不得分）
C、听诊顺序正确（4分）
听诊的部位前下侧胸壁。
考生须边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
（考生应在被检查者身上指出其部位）
D、查体结束爱伤意识。（1分）        态度、语言（告知）、动作
胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加。
    胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。
操作:
腹部脂肪瘤的切开和缝合同上
第三站
有个CT:肝癌

19号题组
第一站
病历分析是骨折,休克
病历摘要：
    男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。           
查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
    分析步骤：                       
    1．初步诊断及诊断依据                        
    (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折；失血性休克                  
    (2)诊断依据：                     
  1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；                     
  2)血压90／50mmH9；                  
  3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；   
2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克                  
   (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。                     
    (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。      
    (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。            
   (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)            
    (5)收入骨科病房进一步处理。                  
    3．病房处理                                   
   (1)继续输血、输液抗休克治疗。                           
   (2)做急诊手术前常规准备。                                 
    (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。                                   
    4．术后处理                     
    (1)常规用药(抗生素预防感染)                           、
    (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)                       
    (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)               
(4)指导病人康复锻炼。   
病例：
1.下腹痛7年
2.心梗、心衰
病例摘要：
    男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。
    患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支／日，少量饮酒。
    查体：T 36．4。C，P 98次／分，R l8次／分，BP l20／60mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心律98次／分，律不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
    辅助检查：心电图：V¨导联sT段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0．96n9／ml(正常值<0．05n9／ml)。
    分析步骤：
    1．初步诊断及诊断依据
    本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)Ⅱ级。
    其诊断依据是：
    (1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。
    (2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。
    (3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。
  2．鉴别诊断
    (1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、***正常。
    (2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
    (3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
    (4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
    3．进一步检查
    (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
    (2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
    (3)血气分析，凝血功能检查（D-二聚体），除外肺栓塞诊断。
    (4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
    (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
    (6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
    (7)冠脉造影确定血管病变程度。  ，
    4．治疗原则
    (1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
    (2)解除疼痛：**，硝酸酯制剂。
    (3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
    (4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
    (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
    (6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心律降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。

第二站
操作：三腔二囊管 同上
体查
1腋窝淋巴结检查 同上
2头围 同上
3扁桃体检查 同上
4腹部视诊
（2）、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方**确（5分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（5分）
l 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（3分）；
分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）   病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
  答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。
腹部压痛、反跳痛
③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重（2分）。
膀胱叩诊
(3)膀胱叩诊方**确（1分）；
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
问题：小孩佝偻病胸廓形状
若胸骨剑突处显著内陷，谓之漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，为鸡胸。
操作：
腹穿 同上

m****n

不要乱发

Y****A

第一题中，男性，血尿半天怎么会跟月经有关系呢？？？？？
不解啊！

防**虚

这是什么跟什么呀？

c****i

个人以为非常有用