09年临床执业医师实践技能考试正题

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09年临床执业医师实践技能考试正题
——2009年7月3日15：00最新更新
1号题
【第一站】
病史采集 ★ 典型例题
男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间：准备3分钟，口述回答7分钟
诊断：急性心肌梗死
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
①、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
3、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分
4、饮食、睡眠和二便情况1分
②、诊疗经过(2分) 1、是否到医院看过？作过哪些检查？1分
2、治疗情况如何？1分
(二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧(2分)
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分
(二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分
(四)、暗示性问诊0.5分

病例分析 ★ 典型例题
病例摘要 女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。　
评分要点：（总分22分）

一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 结肠癌 (4分)
(二)诊断依据(4分)
1.排便习惯改变，便次增加  1分
2.暗红色血便，便潜血(+)1分
3.右下腹肿块1分
4.伴消瘦、乏力1分
二、鉴别诊断(6分)
1.炎症性肠病2分
2.回盲部结核2分
3. 阿米巴痢疾2分
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影2分
2.结肠镜检1分
3.腹部B超1分
四、治疗原则(4分)
1.病理证实后行根治性手术2分
2.辅助化疗2分
得分秘籍：便潜血＋CEA=结肠癌
【第二站】
体格检查（总分20分）
1眼的运动（5分）
考官指定考生为被检者做眼球运动（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、眼球运动检查方**确（3分）；
检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。
C、检查结束后应说的话。（1分）    态度、语言（告知）、动作
2乳腺触诊（5分）
考官指示考生做**触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手**确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在**上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧**开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧**，后检查右侧**（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊**时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊**时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧**是否对称（0.5分），**有无溢液（0.5分）；2、**表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、**：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩 5、腋窝和锁骨上窝
3关节运动（5分）
运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分
四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2分
4膝反射（5分）
膝反射5分
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。
基本操作技能
胸前心脏按压 （总分20分）
★ 典型例题：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
  (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
  (2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
   应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
  (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
    解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
  (4)按压动作正确(4分)
    双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
  (5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)
    速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。
  (6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作?  (6分)
  答：口对口呼吸操作正确：
    一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；
    然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。
    吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)
【第三站】
二尖瓣心、水泡音

2号题
【第一站】
病史采集：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性化脓性关节炎
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①        发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节 2分
?②        疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍  2分
?③        疼痛缓解因素  1分
?④        起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹 2分
?⑤        二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①关节痛经过何种治疗，效果如何   1分
?②相关检查：双膝X线片结果，化验   1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有无药物过敏史  1.5分
?2?有无结核病史及风湿病史         1.5分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）结合病情询问  1分
病例分析： ★ 典型例题：
病例摘要 　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
　　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)　
评分要点：（总分22分）11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断(4分)
　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二) 诊断依据(4分)
　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分
　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分
　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(6分)
　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分
　　2.溶血性黄疸2分
　　3.肝外阻塞性黄疸2分
三、进一步检查(4分)
　　1.肝功能（包括血胆红素）2分
　　2.肝炎病毒学指标1分
　　3.腹部B超　1分　
四、治疗原则(4分)
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　1分
2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　1分
3.护肝药物　1分
4.中医药1分

得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
【第二站】
基本操作技能
★ 典型例题：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者**及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者**及会**。（1分）
翻开包皮清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自**尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自**向**消毒。（2分）
用消毒巾裹住**仅需露出**。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持**，并将**提起与腹壁成一定角度。（1分）
      手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)
    (5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
    (6)提问：为男性病人导尿，为什么要将**提起?(3分)
    答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起**到一定角度可方便导尿管插入。
提问补充：      当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么?      （3分）
       答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时**液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。
★ 典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)患者**及冲洗清洁操作正确（3分）；
       模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
       用肥皂液清洗患者会**。（1分）
        翻开大**清洗。（1分）
   (2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
    (3)消毒、铺巾正确（3分）；
     以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
     铺洞巾露出尿道口。（1分）
      (4)插入导尿管操作正确（3分）；
      考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大**暴露尿道口。（1分）
      右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
     (5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
     (6)提问：留置导尿术适应证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
体格检查（20分）
1气管检查
　　检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5分）。
　　检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（4分）
　　　提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
　　答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
2胸廓扩张度
胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）；
①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3分）。
②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（2分）
3心脏听诊
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称        指出具**置
二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分）        位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区（0.5分）        在胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区（0.5分）        在胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区（0.5分）        在胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区（0.5分）        在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
手关节检查（5分）
手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。
1．外形2分
    于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。
2．有无发红局部肿胀与隆起1分
3．有无畸形1分
4．是否运动自如，有无受限1分

瞳孔、虹膜、巩膜检查；
1)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。2分
2)虹膜 有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。
3)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm
(2) 对光反射（间接、直接）检查方**确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
②         接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
肺部听诊；
考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）        态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
   双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）
C、听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。
考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
E、查体结束爱伤意识。（1分）        态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：（3分）    本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？
     答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）。
移浊。
(2)移动性浊音叩诊方**确（2分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因**不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
基本操作技能（20分）
★ 典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸**连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。      
(2)持消毒器械方**确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方**确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果**手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向**消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会**至耻骨联合。
【第三站】
窦缓，左束阻滞
奔马率和哮鸣音
高血压心脏病和左股骨干骨折的x片、胃癌
CT 肾破裂 或CT：脑出血
医德：病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友，你怎么办。

3号题
【第一站】
病史采集(15分)
  女，53岁，左膝关节疼一年，加重3天
回答：
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)

      1)发病诱因，寒冷，天气变化，潮湿，受伤等2分
      2)发病时间，疼痛性质 部位 2分            
      3)伴随症状红肿热痛等2分
4)患病以来一般情况2分
2、诊疗经过（2分）
1 )是否到医院看过？作过哪些检查？         1分
2) 服用过何种药物？效果如何？           1分  
    (二)其他有关病史（3分）
      1既往史, 药物过敏史    1.5分
      2职业及居住史   1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)  条理性差、不能抓住重点            -0.5分
(二)  没有围绕病情询问               -0.5分
(三)  问诊语言不恰当                -0.5分
(四)  暗示性问诊                  -0.5分

      病例分析(22分)
      女，38岁，三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶有**样疼痛，外上象限3X2的肿块，质硬，边界不清，活动度差，右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结
    一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)：
右乳腺癌 4分
     (二)诊断依据(4分)
1中青年女性 1分
2右乳外上象限无痛性肿块 1分
                 3 体检质硬不光滑，活动度差，右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结2分
         二、鉴别诊断(4分)
1乳腺囊性增生 1分
                   2纤维腺瘤 1分
3**炎 1分
4炎性乳癌 1分
         三、进一步检查(4分)
1钼耙X线检查 2分
2活检 1分
3B超 1分
         四、治疗原则(4分)
1手术    2分
                    2放疗化疗 1分
                    3对症支持治疗 1分
          【第二站】
          体格检查：20分
1呼吸的测量(口述）
呼吸运动(5分)
正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
有无呼吸困难。2分
视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分
  2**的触诊(5分)
同上
  3脾脏的触诊
★ 典型例题
某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（10分）.
考试与评分标准：
考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10分）
      A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
      B、平卧位触诊（5分）
        检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分）   在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）

          操作：
★ 典型例题：患者女性40岁，需做阑尾炎手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：下至大腿上1／3、会**，上至剑突，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方**确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方**确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2分）
答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两**连线（1分）。

【第三站】   
1心尖区听诊，窦性心律不齐
2右下肺听诊，肺泡呼吸音增强
3左股骨干骨折
4肠梗阻
5有心室肥大
6心肌缺血
7脑出血
8由患者决定

4号题：
【第一站】
1  病史采集：
     X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天
★ 典型例题?简要病史：女性，61岁，反复发作双膝关节疼痛5年，加重2月。
?初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①        每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分
?②        疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍  2分
?③        疼痛缓解因素  1分
?④        发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分
?⑤        二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①关节痛经过何种治疗，效果如何   1分
?②相关检查：双膝X线片结果，化验   1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有无药物过敏史  1.5分
?2?        有无结核病史及风湿病史         1.5分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）结合病情询问  1分
  2 病例分析：
     男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月.
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管肺癌
?评分要点：(总分22分)
?一、诊断及诊断依据(8分)
?(一)诊断(4分)
?    支气管肺癌    4分
?(二)诊断依据(4分)
?1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史   1分
2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分
?3有肺外非转移症状(杵状指)   1分
? 4 X线检查：肺占位   1分
?二、鉴别诊断(5分)
?   1?肺结核   2分
?   2?支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张  2分
?   3?肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤   1分
?三、进一步检查(5分)
?  1?痰液脱落细胞学检查   1分
?  2?CT   2分
?  3?支气管镜检查   2分
?四、治疗原则(4分)   
?  1?外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分
?  2?放射治疗                            1分
?  3?化疗、免疫治疗和中医中药治疗    1分
得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+**性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌

【第二站】
体格检查：（20分）
1脉搏的测定 （4分）
一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分
检查脉搏，至少计数30秒。2分
2心脏的触诊 （8分）
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手**确（4分）
触诊手**确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分）
心脏震颤触诊（1分）                  
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
        心包摩擦感触诊（3分）
触诊手**确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。
考官提问补充：

心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音
                          不一定有震颤。
3肝脏的触诊（单、双手法）（8分）
考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（6分）
        单手触诊手**确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
        双手触诊**确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
   技能操作：
手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒
★ 典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
消毒范围：下至大腿上1／3、会**，上至剑突，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方**确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方**确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2分）
答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两**连线（1分）。
【第三站】
5号题
【第一站】
病史采集：饮酒后腹胀腹痛，呕吐一天
初步诊断：急性胃炎
评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①发病诱因，与饮食的关系 2分
?②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、**的关系2分
?③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分
?④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
?⑤二便、饮食、睡眠  1分
?⑥缓解方式与效果  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
?②治疗用药情况及疗效1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有否药物过敏史 1分
?2?        相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史  2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分
病例分析：
病例摘要：
   男63岁，剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点5天。
   患者于5天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结，触及约3cm直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。
    查体：T 39℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。
    外科检查：头顶可见约6cm× 5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。
辅助检查：血白细胞21.O×109/L，中性粒细胞86%。
评分要点：(总分22分)
?一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
头部软组织急性化脓性感染（痈）
(二)诊断依据(4分)
(1)老年男性，近期发生头部肿块，伴有发热等全身中毒症状；1分
(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。1分
(3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。1分
(4)有糖尿病病史。
二、鉴别诊断(4分)
  (1)疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围
内，邻接相连，同时发生感染。2分
    (2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。2分
  三、进一步检查(6分)
  (1)血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血
糖、尿糖水平等。3分
  (2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。3分
   四、治疗原则(4分)
    (1)应用抗感染药物，做好术前准备；2分
    (2)手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）2分
【第二站】
体格检查：
1眼睑、结膜、巩膜、角膜检查
外眼检查（5分）
(1)环境适宜，顺序正确（1分）
眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。1分
(2)检查内容及方法（4分）
1)眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1分
2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、**肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分
3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。1分
4)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1分
考官提问：
常见病变：巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石
2肺听诊（5分）
★ 典型例题
胸部（肺）听诊（5分）
  (1)听诊方法、顺序正确（2分）；
听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
    (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3分）
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。
考官提问：
胸部听诊：听诊部位        －支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2
                                       －支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区第
                                                                             3、4胸椎、肺尖前后
                            罗音－干罗音：低调干罗音（鼾音）
                                                  高调干罗音（哮鸣音）
                                  －湿啰音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音

3移动性浊音叩诊（5分）
移动性浊音叩诊方**确（5分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因**不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
4直肠指检
★ 典型例题
直肠指诊（5分）。
(1)病人的**（2分）
除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式**适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
(2)检查方法（3分）
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免**括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼吸，先以指腹轻按压**，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送检。
操作：穿脱隔离衣
患者男性，50岁，左腿开放性骨折后发生气性坏疽，进出该患者病房时，如何穿、脱隔离衣。（20分）
    (1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
    (2)结领扣、腰带顺序及方**确（4分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
     (3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；
解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）
(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。
【第三站】
二联律 、窦性心动过速、
腹部平片、脑出血、 股骨干多处骨折
支气管呼吸音+湿啰音 （排名不分先后）
医德医风  
6号题
【第一站】
1，病史采集：男性，49岁，大量饮酒后左上腹剧烈疼痛伴腹胀1天。（急性胃炎，同上）
2，病例分析：女，29岁，接触性**出血1年，加重两月，查体：宫颈前唇2.5*2.0菜花状赘生物。
★ 典型例题病例摘要：患者，女，23岁，20岁结婚。反复白带增多4年余，{BANNED}后出血3个月。4年前发现白带增多，淡黄色黏稠，服抗生素好转。2月前在当地卫生所就诊，诊断为“宫颈糜烂、**炎”，**局部上药抗炎治疗症状无改善。l周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来。既往身体健康。婚前l年开始有性生活，21岁、22岁两次**分娩。否认多个**。
查体：一般状况好，无贫血貌。**黏膜光滑，穹隆清晰可见，宫颈中度糜烂，下唇见菜花样赘生物，直径约3．5cm，质脆易出血。子宫两侧软，未及增厚或包块。
宫颈细胞学检查：高度鳞状上皮内瘤变，不除外浸润癌。宫颈赘生物活检：高分化鳞癌。
评分要点：（总分22分）11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断 宫颈鳞癌I b1期(4分)
(二) 诊断依据 (4分)
1.女性，性生活时间较早、两次**分娩1分
2.有**排液和接触性出血，查体见到宫颈赘生物1分
3.组织活检证实为鳞癌，未发现**及宫旁扩散，故为I b1期 2分
二、鉴别诊断(6分)

1、子宫颈糜烂：可有月经间期出血，或接触性出血，**分泌物增多，可作**脱落细胞学检查或***组织检查以明确诊断。2分
2、宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。2分
3、子宫内膜癌：有**不规则出血，**分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。1分
4、功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质。1分
三、进一步检查(4分)
1.子宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。1分
2.宫颈和宫颈管***组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。1分
3.**镜检查：**镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。1分
4.宫颈锥形切除术在***组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。1分
四、治疗原则(4分)
1.I b1期，可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，患者年轻，可保留双侧卵巢。术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素，可加放疗。2分
2.如有手术禁忌，可直接放疗。2分
得分秘籍：早婚+**排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌
操作：1.秤体重，腋窝淋巴结触诊，腹部体表标志，腹部四分法，跟腱反射。提问：板状腹临床意义。
1秤体重 (2分)
注意：排空大小便,脱鞋与衣物。
2腋窝淋巴结触诊(5分)
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
3腹部体表标志，腹部四分法(10分)
考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方**确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
        体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
        分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）   病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
  答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。
四区分法
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
九区分法
由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。
提问：板状腹临床意义
答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。
4跟腱反射(3分)
深反射：
跟腱（踝反射）（3分）
被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
操作
吸痰术
患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
    (1)操作前准备(2分)；
    电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
    (2)装置吸痰器操作正确（4分）；
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
(3)模拟人**正确（4分）；
半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
(4)吸痰过程操作正确（8分）；
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。
(5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
提问：每次吸痰多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在？是否所有患者都应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应更换吸痰管？
一次吸痰持续时间<15秒，反复提拉和旋转吸痰管的目的吸净痰液，每吸一次均应更换吸痰管。
【第三站】
机考：收缩期吹风样杂音，吸气相哮鸣音，
左髂骨骨折，肾脏阳性结石，颅骨骨折，
窦速，左束支传导阻滞。
7号题：
【第一站】
病史采集：男，54岁，间断性上腹隐痛伴呕吐，加重1周；
初步诊断：急性浅表性胃炎
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①        发病诱因，与饮食的关系 2分
?②        疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、**的关系2分
?③ 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分
?④  伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
?⑤二便、饮食、睡眠  1分
?⑥缓解方式与效果  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
?②治疗用药情况及疗效1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有否药物过敏史 1分
?2?        相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史  2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分
病例分析：食管癌。
★ 典型例题病史摘要  
男性，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。
半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3～4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。
查体：t36.8℃，p76次/分，r16次/分，bp125/60mmhg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。
实验室检查：hb95g/l,wbc6.5×109/l,rbc 4.0×1012,/l，plt240×109/l，粪便隐血阳性。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。    时间：11分钟
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
食管或贲门癌        3分
失血性贫血         1分
（二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2项和4项即可得4分，答出其余2项各得1分）
1?喜吃热烫食物的嗜好        1分
2?典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻      2分
3?左锁骨淋巴结肿大      0.5分
4?hb 95g/l，rbc 4.0×1012/l，粪便隐血阳性。  0.5分
二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中2项得4分）
1?贲门失弛缓症          2分
2?幽门梗阻          2分
3?反流性食管炎并发食管狭窄    1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
1?首选胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查      2分
2?淋巴结活检            1.5分
3?b超或ct检查明确有无肿瘤转移          1分
4?肝、肾及心脏功能检查      0.5分
四、治疗原则（4分）
1?一般治疗：加强支持治疗。      1分
2?手术或介入治疗解除梗阻        1分
3?可酌情进行化疗及生物治疗      1分
4?对症治疗    1分
得分秘籍：进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌
【第二站】
体格检查：头围测量、甲状腺检查、脑膜**征；技能操作：面罩吸氧
1头围测量5分
头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。
2甲状腺检查10分
（2）、考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（1分）
  A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
  B、甲状腺峡部触诊（4分）；  
检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检者作吞咽动作（1分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。
  C、甲状腺侧叶触诊（6分）：
前面触诊（3分）：检查者用一手拇措施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，医学 教 育 网学员阳光大男孩提供重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。
后面触诊(3分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
（在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分）。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3分）
答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1分）。
听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1分）。
考官提问补充：
甲状腺肿大分级：    1度－看不出能触及；
                                    2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内；
                                    3度－超过胸锁乳突肌外缘
    气管：健侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。
                 患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。
提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么？（3分）
考生答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节（2分），“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗。（1分）
3脑膜**征5分
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
      A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
      B、颈强直试验 （5分）
        检查方**确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
      C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
        检查方**确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征  （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
技能操作
面罩吸氧
★ 典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分）
     (1)先检查吸氧器具（3分）；
     (2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）；
     (3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3分）；
     (4)氧气流量调节适当（2分）；
     (5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）；
     (6)整个操作流畅、正确（5分）。
【第三站】

8号题
【第一站】
病史采集 间断上腹隐痛3年，伴呕吐3天
初步诊断：消化性溃疡
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①        发病诱因，与饮食的关系 2分
?②        疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、**的关系2分
?③ 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分
?④  伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
?⑤二便、饮食、睡眠  1分
?⑥缓解方式与效果  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
?②治疗用药情况及疗效1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有否药物过敏史 1分
?2?        相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史  2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分

病例分析 幼儿出疹（麻疹）
病例摘要：
  患儿，男，2岁。高热3天，出疹1天。
  3天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜面、躯干出疹，仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐2次，大便稀，一日3次。平素体弱，未按规定进行预防接种。
    查体：T 39.5℃P 140次／分、R 42次／分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹，四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血，咽红，颊黏膜充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿哕音。心律140次／分，未闻杂音。腹较膨隆，肝脾不大。神经系统查无异常。

    辅助检查：血常规：WBC 4.5×109/L，N  O．25，L 0.75。粪常规（一），尿常规（一）。
    评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
    (1)麻疹
    (2)合并肺炎
（二）诊断依据（4分）
(1)麻疹：①发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢，皮疹星密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。②上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。③未进行正规预防接种。④血白细胞减少，淋巴细胞相对增多。
(2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②双肺明显中、细湿哕音。
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
(1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。
(2)幼儿急疹：高热3～5天出疹，皮疹1天出齐，为红色斑丘疹，与麻疹相似，但疹出时
热退。   
(3)猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1～2天出疹，皮肤弥漫充血，。密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。
    (4)水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，还有水疱。
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
    (1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测
    (2)胸部X线检查：了解肺部情况
    (3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙
蛋白等，以了解是否并发心肌炎。
  四、治疗原则（5分）
  (1)一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。   
  (2)对症治疗：体温>40℃时适当降温，烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生
素等。
  (3)并发症治疗：治疗肺炎。
【第二站】
体格检查：心界叩诊，膝反射 腹部包块触诊
1心界叩诊
（2）、考官指定考生做心界叩诊演示（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右 界（cm）          肋 间 左 界（cm）
2-3           Ⅱ         2-3
2-3           Ⅲ        3.5-4.5
3-4           Ⅳ          5-6
              Ⅴ          7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（1分）   疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么？
答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变**，叩出心浊音界变化：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。
2膝反射(同上) （5分）
3腹部包块触诊（5分）
腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（5分）。
   A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
   B、腹部触诊（浅部触诊）（2分）
        检查手**确；
检查者立于被检查者的右侧，检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。
   C、腹部包块触诊（1分）
        深部滑行触诊法
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸
        双手触诊法
将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。
   D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（1分）   炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？
     答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动；肿瘤性包块一般情况下触痛不重；与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动。
提问：第一、第二心音各自的听诊部位
(1)第一心音：提示心室收缩的开始，第一心音的听诊特点为音调较低钝，强度较响，历时较长(持续约0．1s)，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。
(2)第二心音：提示心室舒张的开始，第二心音的听诊特点为音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短(约O．08s)，不与心尖搏动同步，在心底部最响。
甲状腺肿大分度？
甲状腺肿大分级：    1度－看不出能触及；
                                    2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内；
                                    3度－超过胸锁乳突肌外缘
操作：
腹部脂肪瘤切除（20）
(1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。
(2)消毒（2分）
(3)铺巾（2分）
(4)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
清洗去污，伤口处理（5分）
(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）；
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。
每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。
(6)缝合后伤口处理（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定。
【第三站】
第3站：左束支传导阻滞，收缩期隆隆样杂音，

9号题  
【第一站】
病史采集 男40岁 多尿一个月 （病史采集）★ 典型例题简要病史：患者，男性，40岁，l个月来多尿伴多食。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：2型糖尿病
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）        现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①诱发因素及有无 2分
②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因 2分
③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分
④发病以来睡眠及大便情况 1分
⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系1分
2诊疗经过（2分）
①发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。1分
②曾做过哪些治疗，疗效如何。1分
（二）相关病史（3分）
1 药物过敏史。1分
2 与该病相关的其他病史  既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点     1分
（二）能够围绕病情询问      1分
  病例分析 胃溃疡穿孔（病例分析）★ 典型例题 病例摘要 　男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。　
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 (4分)
胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分
　(二)诊断依据  (4分)
　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜**征2分
　　2.十二指肠溃疡病史2分
二、鉴别诊断(6分)
　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分
　　2.急性胰腺炎2分
　　3.急性胃肠炎1分
　　4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查(4分)
　　1.立位腹部平片2分
　　2.B 超检查1分
　　3.重复血尿淀粉酶测定1分
四、治疗原则(4分)
　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2分
　　2.开腹手术：穿孔修补术2分
得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜**征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
【第二站】
体格检查：
1皮膚彈性以及水肿的檢查 5分
弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。3分
水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿医 学教育 网学员阳光大 男孩提供局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2分
2肝臟單手觸診
        单手触诊手**确（5分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（2分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
3脊柱的視診內容（10分）
(1)病人的**（5分）
脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。
(2)检查内容及方法（5分）
1 ．脊柱弯曲度 3分
从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形 ( 前凸，后凸、侧凸 )
2．脊柱活动度 2分
嘱病人作前屈，后伸，侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。
操作：
簡易呼吸機的使用
★ 典型例题 ：患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，***急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）(20分)
(1)准备工作(4分)
检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。
检查电源线。
氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。
吸痰，保持呼吸道畅通。
(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)
(3)呼吸器的调节(4分)
通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。
频率16至20次/分。
打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。
通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分)
(5)两肺部听诊，呼吸音是否对称?  (4分)
(6)提问：运用呼吸器的临床指征?  (2分)
答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分。
【第三站】
完全性房室傳導阻滯
股骨頸骨折  大面积脑梗死

10号题
【第一站】
病史采集：多尿1月
★ 典型例题  简要病史：患者，男性，40岁，l个月来多尿伴多食。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：2型糖尿病
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）        现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①诱发因素及有无 2分
②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因 2分
③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分
④发病以来睡眠及大便情况 1分
⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系1分
2诊疗经过（2分）
①发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。1分
②曾做过哪些治疗，疗效如何。1分
（二）相关病史（3分）
1 药物过敏史。1分
2 与该病相关的其他病史  既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点     1分
（二）能够围绕病情询问      1分
正题模拟：
简要病史：女性，25岁，颜面水肿少尿10天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎
简要病史：女性，52岁，乏力多尿伴体重减轻1年余
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：2型糖尿病
简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：尿崩症

病例分析：肝癌，还有乙肝同上
【第二站】
检查
1蜘蛛痣和皮下出血5分
蜘蛛痣与肝脏 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即消退，去除压力后又复出现。3分
皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。2分
2扁桃体的检查
★        典型例题 扁桃体检查方法（5分）
(1)**，操作方**确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。

扁桃体增大分几度，标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
3胸部的视诊
胸部视诊（5分）
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2分）；
能指出上述全部内容的得2分，指出8项者得1分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。
能讲出呼吸频率0.5分，讲出呼吸节律0.5分。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
4胆囊的触诊
考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分）
     A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
     B、单手滑行触诊法（2分）
        检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊。
C、钩指触诊手法（Murphy征检查）（1分）
    检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）
   A、Murphy征阳性提示什么？
      答：提示胆囊炎症。
   B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？
      答：胰头癌或壶腹周围癌，胆囊癌或胆石症、胆囊炎。

操作：
电动吸痰
患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
    (1)操作前准备(2分)；
    电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
    (2)装置吸痰器操作正确（4分）；
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
(3)模拟人**正确（4分）；
半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
(4)吸痰过程操作正确（8分）；
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。
(5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
技能操作：简易呼吸器的使用同上
【第三站】
11号题
【第一站】
病史采集 尿路**征
★ 典型例题 简要病史：女性，60岁，反复尿频、尿急、尿痛半年
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：泌尿系感染  
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
?（一）        现病史（10分）      
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
? （助理医师答出其中3项得8分）
①自我感觉，尿频程度，间断发作？持续发作？进行性加重？2分
②以前有无类似发作，外阴炎、**炎等妇科疾病？平时卫生习惯如何？2分
③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化 2分
2.诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查？ 1分
2 当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物？效果如何？复查是否好转？ 1分
（二）其他有关病史（3分）
1、药物过敏史 1分
2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结 核病、糖尿病及妇科病史 2分
泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
病例分析
★ 典型例题布病例摘要 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。　
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 (4分)
　　1.胆总管结石2分
　　2．并发：化脓性胆管炎1分
　　　　　　  梗阻性黄疸1分
　(二)诊断依据 (4分)
　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2分
　　2.DBIL(直胆)及WBC升高1分
　　3.有胆囊结石二次手术史1分
二、鉴别诊断(6分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻3分
2.胆道下端肿瘤 3分
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT  2分
2.发作期避免应用ERCP或PTC  2分
四、治疗原则(4分)
1.抗感染措施2分
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流2分
得分秘籍：阵发性右下腹绞痛+B超（强回声光团）=胆石症
【第二站】
导尿   
★ 典型例题：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者**及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者**及会**。（1分）
翻开包皮清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自**尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自**向**消毒。（2分）
用消毒巾裹住**仅需露出**。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持**，并将**提起与腹壁成一定角度。（1分）
      手持镊子将医学教育 网学员阳光大男孩 提供涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)
    (5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
    (6)提问：为男性病人导尿，为什么要将**提起?(3分)
    答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起**到一定角度可方便导尿管插入。
提问补充：      当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么?      （3分）
       答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时**液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。
★ 典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)患者**及冲洗清洁操作正确（3分）；
       模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
       用肥皂液清洗患者会**。（1分）
        翻开大**清洗。（1分）
   (2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
    (3)消毒、铺巾正确（3分）；
     以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
     铺洞巾露出尿道口。（1分）
      (4)插入导尿管操作正确（3分）；
      考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大**暴露尿道口。（1分）
      右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
     (5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
     (6)提问：留置导尿术适应证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
检查:
气管检查
胸廓扩张度
心脏听诊
手关节检查
同上
【第三站】
窦缓，左束阻滞
奔马率和哮鸣音
CT 肾破裂
高血压心脏病和骨折的x片

12号题
【第一站】
病史采集：1男，42 ，尿频，尿急，尿痛一周！
膀胱**征——尿频尿急尿痛同上
（急性膀胱炎）
病例分析：
女21未婚，突发右下腹痛两小时！运动后开始，伴恶心吐，查体！右下腹包块囊实！张力高，尤其蒂部！B超时右下腹多大多大包块！血尿常规正常！
（右侧卵巢囊肿扭转）
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转4分
(二)诊断依据(4分)
1.活动后突然出现右下腹痛痛，伴恶心呕吐；2分
2.右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。子宫右角有压痛。2分
二、鉴别诊断(6分)
1.异位妊娠破裂可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、**流血；β-hCG(+)；B型超声可协助诊断。2分
2.卵巢囊肿破裂可表现为急性下腹痛。应表现为原有的肿物缩小或消失，本例既往无卵巢囊肿病史，妇科检查子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物。2分
3.急性盆腔炎可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时，包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。2分
三、进一步检查(4分)
1.B型超声检查；2分
2.血清CAl25检测；1分
3.术前常规化验。1分
四、治疗原则(4分)
确诊后立即开腹手术。4分
得分秘籍：女性+排便后+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转

【第二站】
查体：眼球运动、胸部体表标志、肝脏触诊
眼球运动
(1) 眼球运动检查方**确（4分）；
检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
胸部体表标志
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
肝脏触诊10分
（1）、考官问：你作为接诊医师，在触诊肝脏时重点注意那些体征？（3分）
      考生答：肝脏是否肿大（1分），注意肝质地（1分），有无结节或肿块（1分）。
（2）、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（7分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（5分）
        单手触诊手**确（3分）
首先将自己双手搓擦暖和，检查者站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
        双手触诊**确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
  C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
操作：女性导尿 同上

骨髓穿刺
★ 典型例题：患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)患者**（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）；
①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
  (2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）；
常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分）
戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）
戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
戴无菌手套（5分）

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）
(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）
       拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。（1分）
将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）
如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）
     抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）

操作：三腔两囊管
★ 典型例题：患者，男，50岁，因“反复腹胀、纳差、厌油5年，呕血1次”入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等症状，随即呕血凝块3次，总量约计3300ml。当时测Bp80／50mmHg，HR160次／分。由你立即予三腔二囊管压迫止血(在医学模拟人上操作) (20分)
操作方法
(1)戴无菌手套（2分）。
  1．检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
  2．取得患者理解及合作。(2分)
  3．在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)
  4．注气及牵引  证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引医 学教育 网学员阳 光大男孩提供直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0．5～0．8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)
  5．上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)
  6．拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)
  7．同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。(2分)
考官提问：(3分)
1．气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。
2．三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。
适应证
  1．肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。
  2．食管下段，胃底溃疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血。
问1两囊管是通的怎样知道出血是否停止？问2放气的时候注意什么
抽取胃内容物了解有无出血。放气前吞服石蜡油，如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。
第三站：
1男！水肿，Cr751，
胸部听诊：心包摩擦音
2copd的听诊！双肺湿啰音+哮鸣音！
心电图：3窦缓4左束支传导阻滞
片子：5气胸6胫骨骨折7颅骨骨折、气胸等
8我选的c
医德医风：一个人要一个女医生多开药，结果不开，那个人就打了那个女医生，女医生哭着回去，但也没有怎么特殊处理。医院给他颁奖，问你的看法？选法律那个
13号题
【第一站】
病史采集是血尿
★ 典型例题 简要病史：患者男性,33岁,急性腰痛、血尿半天
?初步诊断（仅供考官参考，不记分）：尿路结石
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①        是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、外伤等有关 2分
②        是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等  2分
③        伴随症状：排尿困难或中断、膀胱**征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等，有无浮肿 2分
④ 食欲、睡眠、体重变化等一般情况  2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？包括尿常规、KUB（泌尿系平片）等1分
②治疗用药情况？ 1分
（二）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史 1分
2?        与该疾病有关的其他病史：泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等   2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
正题模拟：
简要病史：女性，29岁，腰痛血尿2天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：尿路结石
病例分析
★ 典型例题病例摘要：患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。
查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进入阴囊，肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年。
时间：11分钟。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
1．右腹股沟斜疝嵌顿。4分
(二)诊断依据(4分)
1.病因既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。1分
2.临床表现发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。1分
3.查体右腹股沟区肿物，进入阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。1分
4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。1分
二、鉴别诊断(4分)
1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽1分
2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。1分
3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。1分
4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。1分
三、进一步检查(5分)
1.x线立位腹平片。2.5分
2.三大常规，血生化，血气分析。2.5分
四、治疗原则(5分)
顿性疝应紧急手术，切开狭窄疝环，解除嵌顿，回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。
得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进入阴囊=腹股沟斜疝
【第二站】
体格检查 全部要求口述
1、呼吸的测量 同上
2、颈部淋巴结检查（5分）
(1)颈部淋巴结检查（5分）
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
3、肺下界的测量 （10分）
考官指定考生在人体上做胸部间接叩诊检查（注意叩诊的顺序）。然后指定考生做右肺下界叩诊并说出被检者右肺下界位置（10分）
   A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
   B、间接叩诊：手指动作、方**确。（4分）
       以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。（1分）。
   C、胸部叩诊顺序正确（3分）：
顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊，比较两侧叩诊音的变化（1分）。
   D、左肺下界叩诊并说出被检查者左肺下界的位置。（1分）
基本操作是三腔两囊管的使用 同上
【第三站】
14号题
【第一站】
病史采集   血尿 女性 血尿3天同上
病例分析   肝癌（原发性）乙肝 肝癌
★ 典型例题
病例摘要 男性，44岁，工人，右上腹痛半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院医学教育 网 学员阳光大男孩提供就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，**指诊未及异常
辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) (4分)
(二)诊断依据(4分)
1.右上腹痛逐渐加重，伴纳差，体重下降1分
2.乙型肝炎病史1分
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分
4.B 超所见1分
二、鉴别诊断(6分)
1.转移性肝癌3分
2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等3分
三、进一步检查(5分)
1.上消化道造影，钡灌肠检查2分
2.CT 2分
3.必要时行肝穿刺活检1分
四、治疗原则(3分)
1.手术1分
2.介入治疗1分
3.肝移植1分
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
【第二站】
操作
插胃管。
★ 典型例题：患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）(20分)
   （1）必需物品准备正确（4分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分），肠内营养液（1分），50ml注射器1支（1分），过程中注意无菌操作（1分），戴无菌手套。
    (2)放置胃管时模拟人**正确（2分）；
    模拟人半卧位或平卧位。
    (3)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
    清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
    当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。(4分)
    在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)
(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)
    答：检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
检查：
1口咽检查（5分）
★        典型例题咽部、扁桃体检查方法（5分）
(1)**，操作方**确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（0.5分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（0.5分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
2眼球聚合（5分）
眼调节和辐辏反射（5分）。
幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指，然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm，正常反应是双眼内聚。
调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指，然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm，正常反应是瞳孔缩小。
3移浊（5分）
移动性浊音叩诊方**确（5分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹医学教育 网 学员阳光大男孩 提供的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因**不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
4语颤（5分）
语音震颤触诊方**确（5分）；
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
考官提问（3分）：
胸部触诊：语颤增强－大叶性肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿。
                     语颤减弱－肺气肿、阻塞性肺不张、气胸、皮下气肿。
【第三站】
15号题
【第一站】
病史采集，女性34岁,低热，四肢关节痛7天.
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：关节结核
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①        每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分
?②        疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍  2分
?③        疼痛缓解因素  1分
?④        发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分
?⑤        二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①关节痛经过何种治疗，效果如何   1分
?②相关检查：双膝X线片结果，化验   1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有无药物过敏史  1.5分
?2?有无结核病史及风湿病史         1.5分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）结合病情询问  1分
病案分析:乳腺囊性增生。
女性，37岁。右**痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右**外上
象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
    (1)病史：周期性的**疼痛。2分
    (2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
    (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
    (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无**局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
    (2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查(4分)
  钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则(4分)
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
【第二站】
技能操作：肱骨开放性骨折现场急救（三角巾）20分
肱骨（上臂）骨折固定法
1 ．夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧（如果只有一块夹板，则放在上臂外侧），用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度，前臂用小悬臂带悬吊。10分
2 ．无夹板固定法将三角巾折叠成10～15cm 宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结。屈肘90 度，再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。10分
体格检查：
间接法测血压
血压（间接测量法）（5分）
(1)检查血压计（1分）；
关键：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（1分）；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5) 测量过程流畅，读数正确（1分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
考官提问：高血压的诊断标准和高血压分级。
肱二头肌反射
肱二头肌反射（5分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。
心脏听诊顺序及内容
★ 典型例题心脏听诊（10分）
(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；
(2)听诊顺序正确（3分）；
从二尖瓣区开始－肺动脉区－主动脉区－主动脉第二听诊区－三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容（3分）。
心律、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。（1分）
【第三站】

16号题：
第一站：
低热伴四肢关节疼痛3周
2.急性阑尾炎；
第二站：
锁骨上淋巴结检查
胸膜摩擦感
右肺下界移动度叩诊
右半结肠手术前消毒
第三站八个题目，有心肺听诊，有心电图，有骨折片，还有一题医德医风，具体是什么记不清了，但医德医风那题绝不能选將钱退还病人并责斥和由院长决定。
16（*）
第一站  
病史采集
某女，34岁，低热。四肢关节痛3周入院。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：可考虑SLE（系统性红斑狼疮）问诊及相关病史
评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①        每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分
?②        疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍  2分
?③        疼痛缓解因素  1分
?④        发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分
?⑤        二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①关节痛经过何种治疗，效果如何   1分
?②相关检查：双膝X线片结果，化验   1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有无药物过敏史  1.5分
?2?        有无结核病史及风湿病史         1.5分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）结合病情询问  1分
病例分析
某某。女性，转移性右下腹痛痛16小时。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断(4分)
急性阑尾炎（化脓性）4分
(二)诊断依据 (4分)
1.转移性右下腹痛1分
2.右下腹固定压痛、反跳痛2分
3.发热，白细胞增高1分
二、鉴别诊断 (5分)
1.急性胃肠炎、菌痢2分
2.尿路结石感染2分
3.急性盆腔炎 1分
三、进一步检查 (4分)
1.复查大便常规，血常规2分
2.B超：回盲区，阑尾形态2分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术
得分秘籍：转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(老年人:隐匿性阑尾炎)= 阑尾炎
鉴别：宫外孕，右输尿管结石，急性盆腔炎，菌痢等。
第二站
1锁骨淋巴结触诊。及注意事项。
(3)锁骨上淋巴结检查（1分）
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
右肺下界叩诊，肺界深呼吸差距正常值
★ 典型例题
胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起医学教育 网学员阳 光大男孩 提供上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方**确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
(3)叩肺下界移动度（3分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间
                                               腋中线    －－第8肋间
                                               肩胛线    －－第10肋间
                         肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
                         肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
                         肺下界移动度：6－8cm
2胸膜摩擦感触诊
能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。
操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及（2分）。
某患者须行左结肠手术，请消毒。同上
消毒范围，需要器械。注意事项等。
第三站
左束支传导阻滞 室早
左股骨粗隆骨折
脑梗塞
第2肋间杂音

17号题
第一站
病史采集:右颈部肿块
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：甲状腺功能亢进症
?评分要点：（总分15分）
?一、        问诊内容（13分）
?（一）现病史 （10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①发病诱因，有否创伤   1分
?②肿块最初发生部位、发展速度 2分
?③有无体重下降2分
?④伴随症状：是否伴有情绪变化、乏力、多饮、多尿等全身症状 2分
?⑤粪便、饮食、睡眠、月经异常  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况1分
?（二）相关病史（3分）
?1是否有药物过敏史    1分
?2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无心脏病、结核病、神经症、糖尿病病史 2分
?（助理医师答出其中3项者给2分）
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分

病历分析:肝癌 同上
第二站
体格检查:
1腹股沟淋巴结检查
腹股沟淋巴结检查（1分）
被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
2腹部浅触诊
(1)浅部触诊手法、顺序正确（3分）；
①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。（1分）。
②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。
③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（1分）。
3膀胱叩诊
膀胱叩诊方**确（1分）；
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
基本操作:三腔两囊管止血法 同上
第三站

听诊:心音:期前收缩  肺:干锣音
心电图:急性心梗,左束支传导阻滞,
胸片:气胸,CT：肝癌
医德医风：老医生带实习学生给病人检查身体说慌是从美国回来的博士  

18号题
第一站：
病史采集：女性，32岁，发热2个月，伴右颈部包块1个月。
诊断：霍奇金淋巴瘤
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？   2分
2颈部包块发展速度，与吞咽的关系
3发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大  2分
4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？  2分
5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况         2分
2、诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查？         1分
2 服用过何种药物？效果如何？           1分  
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史                   1.5分   
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)  条理性差、不能抓住重点            -0.5分
(二)  没有围绕病情询问               -0.5分
(三)  问诊语言不恰当                -0.5分
(四)  暗示性问诊                  -0.5分
病例分析：男性，62岁，腹胀2年，便血伴排气困难加重2天。
          原有痔疮史，现在用痔疮药效果不佳，粘液性脓血便，里急后重，体查均是阴性。
实验室检查：WBC:6.4*1012， N74% ， CEA55ng/l，HB90g/l。（具体的不记得了）
病例摘要：
    男性，55岁，黏液血便、乏力、消瘦半年。
    患者半年前开始出现大便表面带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重。感觉全身乏力，食欲减退，半年来体重减轻lok9，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。
    查体：P 85次／分，BP l20／80mmH9，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距**4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。**镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。
    辅助检查：RBC 3．17×1012L，Hb 879／L，WBC 6．9×109／L。
    分析步骤：
    1．诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为直肠癌，继发失血性贫血。
    诊断依据：
    (1)病史：①排便习惯改变，黏液血便，是直肠癌的典型表现；②乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。
    (2)体征：直肠可及菜花样质硬肿物。
    (3)实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。
    2．鉴别诊断
    (1)内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，**镜检即可确诊。    ．
(2)直肠息肉：也可引致血便，有炎**肉和腺瘤**肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。
    (3)慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。
    (4)溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎**肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。
    3．进一步检查
    (1)纤维肠镜检查，并取***组织病理检查，为确诊所必需。
(2)钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。
(3)腹部及盆腔B超及CT检查：N9．fl中NNN情况及有无肝或淋巴结转移。  
(4)肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。
  4．治疗方法      
  (1)手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。
  (2)不能切除时，行乙状结肠造瘘。
(3)辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。  
第二站：
体格检查：
1眼球运动；
(1) 眼球运动检查方**确（4分）；
检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
2语音共振；
(2)语音震颤触诊方**确（2分）；
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
3腹部听诊；
★ 典型例题 腹部听诊（7分）
(1)听诊操作方**确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
考官提问：
腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）
                                             －左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）
                                             －下腹两侧（髂动脉狭窄）
                          静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉
                                                 曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成
4腹壁紧张度。
（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，并指定考生做卧位右肾触诊（12分）。
   A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
   B、腹部触诊（浅部触诊）（5分）
        检查者手**确（4分）；
检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。
        检查顺序正确（1分）；
一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位
操作技能：
腹穿。
★ 典型例题 ：患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)术前告之排尿、模拟人**正确（1分）；
     术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当**如半卧位、平卧位或侧卧位）。
    (2)穿刺点选择正确（2分）；
      选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
     (3)消毒、局麻操作正确（8分）；
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
穿刺前先测量血压。（1分）
      考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。
       穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。
    (5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)
答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。
第三站：
1.心脏听诊（小孩3岁发热在胸左缘第2.3肋能闻及什么样杂音）
2.肺部听诊（发热的患者左下肺能闻及什么音）
3.心电图（阵发室上性心动过速）
4.心电图（完全左束支传导阻滞）
5.X线（右股骨颈骨折）
6.X线（肠梗阻）
7.CT（脑出血）
8.医德医风（医生有义务劝导病人改掉不良的生活习惯）

19号题
第一站：
病史采集：
简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管扩张症
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）        现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
②        病诱因 1分
②有无发热，热型、具体体温、有无寒战   2分
③咳痰量，痰的性状      2分
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点          2分
⑤二便、睡眠 、饮食 2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况，病情演变过程 1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2既往有无类似发作，患过什么疾病   2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
病例：
★ 典型例题 病例摘要 男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既医 学教 育 网学员阳光大男孩提供往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂***就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性啰音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头癌可能性大(4分)
(二)诊断依据(4分)
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降2分
2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高1分
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张1分
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分
2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现2分
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等1分
三、进一步检查(4分)
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况2分
2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 1分
3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分
四、治疗原则(3分)
1.手术减黄2分
2.手术切除肿瘤1分
得分秘籍：无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大
第二站
1胸部视诊
★ 典型例题
胸部视诊（7分）
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。
能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
2胸部体表标志
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
3胸膜摩擦音检查
A、查体前，爱伤意识。（1分）        态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
   双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件（1分），紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊不得分）
C、听诊顺序正确（4分）
听诊的部位前下侧胸壁。
考生须边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
（考生应在被检查者身上指出其部位）
D、查体结束爱伤意识。（1分）        态度、语言（告知）、动作
胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加。
    胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。
操作:
腹部脂肪瘤的切开和缝合同上
第三站
有个CT:肝癌

19号题组
第一站
病历分析是骨折,休克
病历摘要：
    男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。         
查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
    分析步骤：                     
    1．初步诊断及诊断依据                        
    (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折     
    失血性休克                  
    (2)诊断依据：                     
   1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；                     
  2)血压90／50mmH9；                  
  3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；  
                     
    2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克                  
   (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。                     
    (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。      
    (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。            
   (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)            
    (5)收入骨科病房进一步处理。                  
    3．病房处理                                 
   (1)继续输血、输液抗休克治疗。                          
   (2)做急诊手术前常规准备。                                 
    (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。                                 
    4．术后处理                     
    (1)常规用药(抗生素预防感染)                           、
    (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)                       
    (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)              
(4)指导病人康复锻炼。  
病例：
1.下腹痛7年
2.心梗、心衰
病例摘要：
    男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。
    患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支／日，少量饮酒。
    查体：T 36．4。C，P 98次／分，R l8次／分，BP l20／60mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心律98次／分，律不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
    辅助检查：心电图：V¨导联sT段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出现的宽大
畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0．96n9／ml(正常值<0．05n9／ml)。
    分析步骤：
    1．初步诊断及诊断依据
    本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)
Ⅱ级。
    其诊断依据是：
    (1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。
    (2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。
    (3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。
  2．鉴别诊断
  (1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、***正常。
    (2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
    (3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
    (4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
    3．进一步检查
    (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
    (2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
    (3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
    (4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
    (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
    (6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
    (7)冠脉造影确定血管病变程度。  ，
    4．治疗原则
    (1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
    (2)解除疼痛：**，硝酸酯制剂。
    (3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
    (4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
    (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
    (6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心律降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。

第二站
操作：三腔二囊管 同上
体查
1腋窝淋巴结检查 同上
2头围 同上
3扁桃体检查 同上
4腹部视诊
（2）、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方**确（5分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（5分）
        体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（3分）；
        分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）   病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
  答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。
腹部压痛、反跳痛
③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重（2分）。
膀胱叩诊
(3)膀胱叩诊方**确（1分）；
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
问题：小孩佝偻病胸廓形状
若胸骨剑突处显著内陷，谓之漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，为鸡胸。
操作：
腹穿 同上


19号题目
第一站
1.        病史采集:咳嗽十来年,加重, 咳脓痰2天(还是两年)
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢性支气管炎急性发作期
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）        现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因 1分
②发热情况，热型、具体体温、有无寒战   2分
③痰量，痰的性状      2分
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点          2分
⑤二便、睡眠 、饮食 2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况，病情演变过程 1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2既往有无类似发作，患过什么疾病   2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
2.分析:梗阻性黄疸(胰头癌或胆囊癌可能)
★ 典型例题 病例摘要 男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂***就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性啰音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头癌可能性大(4分)
(二)诊断依据(4分)
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降2分
2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高1分
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张1分
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分
2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现2分
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等1分
三、进一步检查(4分)
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况2分
2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 1分
3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分
四、治疗原则(3分)
1.手术减黄2分
2.手术切除肿瘤1分
得分秘籍：无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大
第二站
2.        操作:腹穿,同上
★ 典型例题 ：患者男性，40岁，因肝硬化大量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20分)
     (1)术前告之排尿、模拟人**正确（1分）；
      术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当**如半卧位、平卧位或侧卧位）。
     (2)穿刺点选择正确（2分）；
      选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。
     （也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。
      (3)消毒、局麻操作正确（8分）；
       常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）
助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管．见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送验。(2分)
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎（2分）。
(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)
答：不超过3000毫升。
问题:一次抽多少?腹内压降低的原因和对策
3.        体检:胸部体表标志
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。

第三站
5.上机1)听,窦性心律不齐
(2)听,支气管呼吸音
(3)CT,肝癌
(4)ECG,心肌缺血
(5)ECG,房颤
(6)X,股骨骨折
(7)忘记了
(8)医德
20号题
第一站
病史采集:右颈部肿块 同上
病历分析:肝癌 同上
第二站
体格检查:
1腹股沟淋巴结检查
2腹部浅触诊
3膀胱叩诊
基本操作:
三腔两囊管止血法
★ 典型例题：患者，男，50岁，因“反复腹胀、纳差、厌油5年，呕血1次”入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等症状，随即呕血凝块3次，总量约计3300ml。当时测Bp80／50mmHg，HR160次／分。由你立即予三腔二囊管压迫止血(在医学模拟人上操作) (20分)
  (二)操作方法
(1)戴无菌手套（2分）。
  1．检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
  2．取得患者理解及合作。(2分)
  3．在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)
  4．注气及牵引  证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0．5～0．8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)
  5．上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，医学教育 网学员阳 光 大男孩提供则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)
  6．拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)
  7．同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。(2分)
考官提问：(3分)
1．气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。
2．三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。
适应证
  1．肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。
  2．食管下段，胃底溃疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血。
第三站
听诊,心音:期前收缩 肺:干锣音
心电图:急性心梗,左束支传导阻滞
胸片:气胸,CT：肝癌
医德医风：老医生带实习学生给病人检查身体说慌是从美国回来的博士  

21号题
第一站
病史采集：
活动后气喘2年，双下肢水肿7天，即往风心病20年
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：风湿性心脏病，全心衰
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）        现病史（10分）
?1?        根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?（助理医师答出其中3项得8分）
?①        气喘、水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法2分
?②        胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及**的关系 2分
?③        有无发热，具体体温、热型，有无盗汗2分
?④        伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血 1分
?⑤        发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况？ 1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分

病例分析：乳腺囊性增生病。同上

22号题
第一站
病史采集：
简要病史：男性，54岁，咳嗽、痰中带血2个月。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管肺癌  
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）        现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①        发病诱因 1分
②        有无发热，热型、具体体温、有无寒战   2分
③咳痰，咳痰的性状      2分
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点          2分
⑤二便、睡眠 、饮食 2分
2?诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况，病情演变过程 1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2既往有无类似发作，患过什么疾病   2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分
第二站
基本操作：
胸骨骨折；
电除颤；
★ 典型例题 ：患者女性，45岁，凤湿性心脏病，心房纤颤2周，药物治疗效果不佳，需电击除颤，请你操作（在医学模拟人上操作）(20分)
  (1)患者**(2分)
  平仰卧位。
  (2)操作准备(12分)
  手控电板，涂以专用导电胶；(2分)
开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。(2分)
选择能量：200(焦耳)／首次。(2分)
除颤器充电(2分)
确定两电板正确安放：(4分)
前电极：右锁骨下方。
侧电极：左下胸**左侧(电极中心线在左腋中线上)。
(3)确定无周围人员直接或间接接触患者(2分)。
  (4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!(2分)
  (5)提问：进行电击除颤，注意事项(2分)
  答：两电极必须紧压于胸壁。(0．5分)
两电极必须分开。(0．5分)
涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0．5分)
连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0．5分)
腹部包块的触诊 同上
脑膜**征 同上
腹壁静脉曲张的鉴别；
（2）、考生做腹部视诊检查（在被检查者人体上操作）；如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向（边操作演示边口述）（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方**确（5分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。
C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分）
     考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3-4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）  门脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？并可常在此听到什么声音？
  答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉，有人形容为“水母头”（2分）。常在此可听到静脉血管杂音（1分）。
第三站：
心肺听诊：房颤 哮喘 三尖瓣狭窄
骨折
23号题
第一站
病史采集 待处理
病例分析 溃疡性结肠炎
★ 典型例题病例摘要：患者，女性，60岁，农民，因反复腹泻、脓血便5年，加重伴血水便、消瘦4个月入院。
5年前无明显诱因出现大便次数增多，逐渐有粪便不成形并有脓血。曾给予中药灌肠治疗，便次减少至2—3次／日，血便减少。4个月前灌肠停止后症状加重。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近5年减轻约l5kg。
入院查体：T 36．8℃，HR 92次／分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音(-)。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。
辅助检查：血WBC 6．3× 109／L，Hb 98g／L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB(+)；ESR 65mm／1h；血ALB 3．40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。
结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”。
时间：11分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
溃疡性结肠炎4分
(二)诊断依据(4分)
1.慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便 1分
2.病情严重程度尚需考虑：日排便次数、体温、脉搏、Hb 1分
3.结肠镜结果；便常规和ESR结果 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘膜脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效，一般应能根治。1分
2.慢性阿米巴痢疾病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效，且有根治效果。1分
3.Crohn病多以肠梗阻、便血、肠穿孔、营养不良为表现，脓血便少见；结肠镜及病理；钡剂灌肠可协诊。1分
4.结肠癌年龄需考虑，且需考虑到溃结癌变可能，但结合病程和结肠镜表现，暂不考虑。1分
5.肠易激综合征伴有神经官能症状，粪便有粘液但无脓血，腹痛明显，显微镜检无病理成分，结肠镜检查无器质性病变证据。1分
三、进一步检查(4分)
1.多次便培养和寄生虫检查 1分
2.肝肾功能检查、血蛋白电泳、P—ANCA检查1分
3.钡剂灌肠，结肠镜1分
4.注意在暴发型及重型可能会诱发中毒性巨结肠，导致预后差，不宜行上述二项检查1分
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗充分休息、调整饮食。维持水、电解质平衡。另外可予心理治疗。如果Hb很低可输血，ALB很低可输注血清白蛋白。1分
2.药物治疗柳氮碘胺吡啶(SASP)和糖皮质激素，必要时需加用／换用免疫抑制剂。1分
3.手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型特别是合并中毒性巨结肠经内科积极治疗无效且伴严重毒血症状者。0.5分
4.病程长者癌变危险性增加，应注意随访。0.5分
得分秘籍：脓血便+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
第二站
体格检查
肾的双手触诊
（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，并指定考生做卧位右肾触诊（12分）。
   A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
   B、腹部触诊（浅部触诊）（5分）
        检查者手**确（4分）；
检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。
        检查顺序正确（1分）；
一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位
   C、右肾触诊（在被检查者腹部操作）（4分）
        医师站位正确（1分）
被检查仰卧，两腿屈曲，医师立于被检查者右侧，嘱被检查者做较深呼吸
        操作正确（3分）
医师以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而横向，于被检查者吸气时双手夹触肾脏触诊，若可触到光滑钝圆脏器包块――肾脏。
   D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）   腹部触诊时，左下腹发现较粗索条状肿块，轻压痛，应采取什么简便方法鉴别乙状结肠粪块？
     答：应在肿块部位皮肤上做标记，再采取措施促其排便（洗肠等）后，再进行腹部触诊检查，即可鉴别是粪块还是肿块。
操作
接台手术 穿脱手术衣
穿脱手术衣
穿无菌手术衣的主要步骤：穿衣前先洗手,消毒液浸泡,晾干.
一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，护士在后面系紧衣带。弯腰，使两侧腰带下垂并离开手术衣表面，双手交叉提左右腰带并直腰，由护土在身后接过腰带并系紧腰带。

接台手术更衣法： 如有接台手术则先脱手术衣后脱手套。由护士解开手术衣后背衣带及腰带后，帮助脱去手术衣，保留手套在手上且腕部呈反转状态。在确保手套外面不触及手部皮肤的原则下，分别用双手指脱去双侧手套。如手套无破裂，重新浸泡酒精或新洁尔灭5分钟即可再穿手术衣及无菌手套。若原手套已破裂或污染，则第二次手术前均需重新刷手。
2４号题：   
第一站
病史采集：
男性患者36岁，发热咽痛3天。
男性，25岁，2天来发热伴咽痛。
诊断：急性化脓性扁桃体炎
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分
2 咽痛性质及与吞咽的关系2分
3发病诱因及伴随症状，有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分
4 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分
2、诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分
2 服用过何种药物？效果如何？ 1分
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史 1.5分
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)  条理性差、不能抓住重点            -0.5分
(二)  没有围绕病情询问               -0.5分
(三)  问诊语言不恰当                -0.5分
(四)  暗示性问诊                  -0.5分

病例分析：急性胰腺炎
病例摘要：男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持医学教育 网学员阳光大男孩提 供续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分
2. 胆囊炎、胆石症 1分
(二)诊断依据
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分
3.WBC 升高，血钙下降 1分
4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔 2分
2.急性胆囊炎 2分
3.急性肠梗阻 1分
三、进一步检查(4分)
1.血尿淀粉酶 2分
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分
3.腹部CT 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压 1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L
第二站
体格检查：
眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）
眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分）
(1) 眼球运动检查方**确（4分）；
检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
(2) 对光反射（间接、直接）检查方**确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
②         接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对医学教育 网学员阳光大男 孩提供光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
(3)眼球震颤检查方**确（3分）。
告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
(4)眼调节和辐辏反射（3分）。
幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是双眼内聚（0.5）。
调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是瞳孔缩小（0.5）。
考官提问：
①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）
答：病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、**、氯丙嗪）等。
③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）
答：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，[根据相关法规进行屏蔽]反射和调节反射均消失。
考官提问补充：正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm
操作：
胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）
★ 典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸**连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。      
(2)持消毒器械方**确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方**确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果**手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向**消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会**至耻骨联合。
25号题
第一站
病史采集 喘憋
支气管哮喘 同前
病例分析:是内痔
病史摘要：
    女性，45岁，间断少量便血3个月，**异物感l周。
    患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外常带血，有时便后滴鲜血，一收量不多，排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现，并伴有**异物和排便不尽的
感觉。
  查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白1489／L。
  **直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物
突出。直肠指诊，直肠黏膜光滑、未医学教育 网学员阳 光大男孩提供及肿物、无触压痛。**镜检查，于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。
  分析步骤：
  1．诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为内痔，伴有出血、脱垂。
  诊断依据：
  (1)典型的病史：无痛性血便，滴少量鲜血；
  (2)**直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。
  2．鉴别诊断
  (1)直肠癌，有便血、便不尽感等类似症状；直肠指诊有可能触及肿物，结肠镜检查可见菜花状或环形肿物。
  (2)**直肠良性肿瘤，如直肠息肉等，亦可有无痛性血便，需鉴别。直肠指诊可能触及
肿物，肠镜检查可见息肉。
  (3)直肠黏膜脱垂，也可有黏膜脱出(部分脱出)，一般较平滑，无静脉团块样物。
  3．进一步检查
  (1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤；
  (2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。
  4．治疗原则
  (1)一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘；
  (2)止血治疗：如应用5％鱼肝油酸钠注射等；
  (3)手术治疗：痔单纯切除术，必要时采用。

第二站
体格检查:
测体温跟血压
3)腋测法；测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。
★        典型例题
血压（间接测量法）（6分）
(1)检查血压计（1分）；
关键：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（1分）；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5) 测量过程流畅，读数正确（2分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
考官提问：高血压的诊断标准和高血压分级。
肺部间接叩诊
心脏听诊 同上
操作
诊断胸穿抽取多少液体
★ 典型例题 ：患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。（经超声波定位穿刺点为：左腋后线第七．八肋间）现请你实施胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1) 患者**正确（3分）；
穿刺前先测量血压。（1分）
       模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（2分）
(2)穿刺点选择正确（3分）；
穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）；
    常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)
(4)模拟穿刺操作正确(4分)
      考生以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。(1分)
助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通．排出液体。(1分)
       如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住．穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分)
       抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)
(5)术后处理正确(1分)
       术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
(6)提问：胸膜腔穿刺术临床意义？(1分)
答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
第三站
26号题
第一站
病史采集:支气管哮喘
简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？
时间：7分钟
诊断：支气管哮喘
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）
② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）
③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物及其他过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）
（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）
（四）暗示性问诊（扣0.5分）
病例分析：急性胰腺炎

★ 典型例题 病例摘要  男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
时间：11分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎　2分
2.胆囊炎、胆石症2分
(二)诊断依据(4分)
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征1分　　
3.WBC 升高，血钙下降，淀粉酶升高。1分
4.影像学检查所见：B超、腹平片1分
二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔　　2分
2.急性胆囊炎　　2分
3.急性肠梗阻    1分
三、进一步检查(4分)
1.血尿淀粉酶2分
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　1分
3.腹部CT 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压　　1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查1分
得分秘籍：中上腹部疼痛＋腰背部放射疼＋暴饮暴食、慢性胆道病史＋淀粉酶的测定＋B超=水肿型
得分秘籍：腰部青紫＋腹穿（洗肉水样）+淀粉酶↑=出血坏死型
第二站
体格检查
1心脏的听诊部位。同前
★ 典型例题 心脏听诊（7分）
(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；
(2)听诊顺序正确（2分）；
从二尖瓣区开始－肺动脉区－主动脉区－主动脉第二听诊区－三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容（2分）。
心律、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。
2心脏的叩诊
★ 典型例题
心脏间接叩诊（7分）
    (1)叩诊手法、姿势正确（2分）；
    以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
(2)心脏叩诊顺序正确（2分）；
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。
(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
右 界（cm）        肋  间        左 界（cm）
2-3        Ⅱ        2-3
2-3        Ⅲ        3.5-4.5
3-4        Ⅳ        5-6
        Ⅴ        7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
评分办法：
①方法和结果正确正确（3分）。
②方法和结果基本正确（2分）。
③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。
考官提问：
心脏叩诊：靴形心－左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病
                          梨形心－左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄
                          心包积液－坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽
                                             浊音界随**改变而变化是心包积液的特征。
上肢骨折的包扎
【目的】
    急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。
  【物品准备】
  1．木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。
  2．就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。  
【操作步骤】
  1．上臂骨折固定  将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。   
    2．前臂骨折固定  将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。
    3．股骨骨折固定  ①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。
    4．小腿骨折固定  用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。     
    5．脊柱骨折固定  将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。
    【注意事项】
    1．有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。
2．固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。   
3．用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。   
4．夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。
5．大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。   
6．固定应松紧适宜。
克氏征检查同前
第三站
心肌梗死
脾脏破裂。
27号题
第一站
病例分析：肝癌同前
第二站
体格检查：
3腔2囊操作同前
腹股沟淋巴结触诊同前
膀胱触诊同前  待处理

28号题
第一站   
病史采集   男  66岁,反复咳嗽 咳痰5年 , 加重3天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢性支气管炎急性发作期 同前
          病历分析:急性肠梗阻 (机械性粘连性)
★ 典型例题 病例摘要 　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发***痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。　
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 4分
(二)诊断依据(4分)
　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分
　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分
　　3.有腹部手术史1分
　　4.腹透有多个液平面1分
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2分
　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等2分
　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分
三、进一步检查(4分)
　　1.尿常规及沉渣镜检1分
　　2.B 超 1分2分
　　3.血酸碱度及电解质1分
四、治疗原则(3分)
　　1.禁食，胃肠减压，抗生素1分
　　2.输液，纠正脱水及酸中毒1分
　　3.手术治疗1分
得分秘籍：痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻
第二站
基本检查:
1脉搏触诊  同前
2心脏触诊
（2）、为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手**确（4分）
触诊手**确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）
心脏震颤触诊（2分）                  
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
        心包摩擦感触诊（4分）
触诊手**确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。
考官提问补充：
心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音
                          不一定有震颤。
3腹部听诊
★ 典型例题 腹部听诊（7分）
(1)听诊操作方**确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
考官提问：
腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）
                                             －左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）
                                             －下腹两侧（髂动脉狭窄）
                          静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉
                                                 曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成
4肱二头肌反射
(2)肱二头肌反射（1.5分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。
   操作:心脏按压
★ 典型例题 ：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
  (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
  (2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
   应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
  (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
    解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
  (4)按压动作正确(4分)
    双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
  (5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)
    速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。
  (6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作?  (6分)
  答：口对口呼吸操作正确：
    一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；
    然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，

毛*楠

怎么才二十号啊。还有呢。

毛*楠

楼主请问有全部吗？怎么才28号啊。还有呢。能请你上传完整吗？麻烦了

x****y

请问楼主怎么没完呢还有吗