6.脊髓型多发性硬化

德*生

6.脊髓型多发性硬化

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临床资料

患者李某，男，26岁，因高热1天继发双下肢乏力1月余于2009-3-3入院。患者于2009-1-16开始出现咽痛、流涕，不伴发热、头痛，持续十余天后自然缓解，2009-1-28晚突起发热，体温达38.5℃，于当地诊所治疗后体温下降至正常（具体用药不详）；2009-1-31发觉左足自膝以下部位酸胀，疲乏无力渐至不能站立及行走，遂至当地医院神经内科就诊，住院3天后左足症状有所加重，右足也渐酸胀，疲乏无力，诊断为“急性格林巴利综合征”，经**20mg静滴治疗6天及口服强的松30mg治疗5天后，右足酸胀、无力症状有所减轻，但左足症状未有改善，仍不能行走。为求中西医结合治疗，故求治于我院，入院时症见：双下肢疲乏无力，无法站立及行走，左足小腿部肌肉疼痛明显，无肌束颤动及肌肉压痛。神清，食纳佳，夜寐安，二便调。体查：T 36.8℃， P 96次/分， BP 140/80mmHg，R 18次/分。神经系统检查：四肢肌张力正常，左下肢肌力2+级，右下肢肌力3级，双下肢膝腱反射减弱，深浅感觉正常，病理征未引出。舌淡红，体淡胖边有齿痕，脉数。查血常规示：WBC 8.410E9/L,NEU% 4.8%,LYM% 41.3%,肝功能示：ALT 122u/L，肌酶示：CK-MB 28.9u/L，风湿全套无异常，脑脊液常规示：无色透明，无凝块，潘氏试验阳性，细胞总数60×106/L，白细胞数10×106/L；脑脊液生化示：CL 122mmol/L，ADA(腺甘脱氨酶) 3.3u/L，PRO 2320mg/L，GLU 3.4mmol/L；TORCH全套示：抗弓形虫、抗风疹病毒、抗巨细胞病毒、抗单纯疱疹病毒抗体均为阴性；输血前常规示：HBsAg阳性，anti-HCV阴性，anti-HIV阴性，anti-TP阴性；胸椎MRI示：胸11～12段脊髓高信号灶；头部MRI示：左侧脑室前角旁可见一点状脱髓鞘病变；肌电图检查：双腓肠肌神经感觉传导速度减慢。诊断为“脊髓型多发性硬化可能性大”。予甲钴胺片500ug,3次/d；维生素B1片10mg, 3次/d；吡拉西坦片0.8g，3次/d；单唾液酸四己糖神经节苷酯钠注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，1次/d；氢化**70mg加入0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，1次/d，氢化**每隔4天减少20mg，12天后改为口服**片剂30mg，1次/d，并逐渐减量。中医诊断为“痿证”，证属湿热瘀毒阻络。治以祛湿活络，清热解毒。予自拟方：木瓜15g，萆薢15g，石楠藤15g，忍冬藤15g，白花蛇1条，黄柏10g，王不留行10g，土茯苓30g，虎杖15g，甘草10g，牛膝10g，白芷10g，每日1剂，水煎服，分2次温服；服5剂后去白花蛇，加苍术10g，桃仁10g，乳香10g，没药10g；期间患者出现夜间汗出，口渴喜饮，查舌红苔黄干，脉细数，于方中加入麦冬、白芍及沙参以滋阴清热。2009-3-23出院前复查脑脊液常规示：无色透明，无凝块，潘氏试验阳性，细胞总数30×106/L，白细胞数4×106/L；脑脊液生化示：CL 126mmol/L，ADA(腺甘脱氨酶) 2.6u/L，PRO 1750mg/L，GLU 3.4mmol/L；患者症状较前明显好转，双下肢肌肉酸痛感基本消失，双下肢远端乏力感减轻，右下肢改善更为明显，能自行站立，至出院时患者能自行扶墙行走约30米，查左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双膝腱反射稍减弱，深浅感觉无异常。1月后随诊，患者右下肢乏力感消失，左下肢乏力感较出院时亦有所改善，下肢肌肉无酸痛，查右下肢肌力已基本恢复至正常水平，左下肢肌力4级，仍以**10mg口服，1次/d维持治疗。

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讨论

多发性硬化是免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病，以复发缓解为特征，根据发病部位分为脑型、视神经脊髓型和脊髓型等3型。临床上表现为脊髓弥漫性症状及体征，临床体征往往多于主诉，且肢体症状体征双侧不对称。脊髓型多发性硬化的MRI表现特点：(1) 脊髓MRI检查提示以颈髓为主，胸髓次之；好发于颈髓及上颈髓，病变呈斑片状长T1、长T2信号，以T2WI上高信号病灶显示清晰。(2)病变长度一般不超过2个锥体阶段，脊髓外形可以轻度肿胀。(3)在T2WI横断面上，病灶呈偏心分布，多位于脊髓背侧及外侧，多数病灶小于脊髓横断面的1/2。(4)病灶呈环状或结节状轻到中度强化，少数可以明显强化。(5)常合并脑内多发性硬化病灶。(6)反复发作者脊髓内遗留多个斑块[1]。该患者病例特点：⑴患者急性起病，起病前有明显的上呼吸道感染症状，存在复发缓解过程。⑵有非对称性肢体瘫痪。⑶辅助检查：脑脊液中细胞数和蛋白数均增高；头部MRI可见脱髓鞘改变；胸椎MRI示胸髓11～12阶段亦呈脱髓鞘改变。⑷使用激素治疗后症状好转。以上特点符合脊髓型多发性硬化的特征。本病主要需与脊髓炎及脊髓肿瘤相鉴别：⑴与急性脊髓炎相比，急性脊髓炎为继发于病毒感染的自身免疫性疾病，为单相病程，无复发与缓解，且病程短，脊髓损害较局限，肢体瘫痪较重，两侧对称，神经根疼痛较少见，常留有较重的后遗症，腰穿检查CSF示脑脊液蛋白常大于0.5g/L，脊髓MRI特点为呈炎症改变的脊髓肿胀，无斑块形成。而脊髓型多发性硬化可为亚急性和慢性起病，双向病程或进展病程，MRI多为多个散在的炎性脱髓鞘斑块，脑脊液寡克隆带阳性。⑵与髓内肿瘤相比，髓内肿瘤呈浸润性缓慢生长，起病缓慢，病情逐渐加重，感觉与运动障碍从病灶水平向下肢远端发展，并出现阶段性感觉障碍或感觉分离现象[2]。

目前西医治疗上主要采用⑴免疫干预治疗：如格拉默(GA)、那他珠单抗(NM)、干扰素β、大剂量免疫球蛋白(IVIG)等药物；⑵基因治疗：因血脑屏障的存在，传统的外周给药在中枢神经系统(CNS)很难获得有效的药物浓度，近年在动物模型上基因治疗有了一定的进展；虽然基因治疗在动物模型上取得了一定的进展，但在人体方面缺少实验证据[3]。⑶干细胞疗法：造血干细胞移植治疗的原理是进行免疫重建，使其对中枢神经系统免疫耐受，以达到治疗目的。但干细胞移植术具有很高的风险，如治疗或护理不当患者具有很高的病死率，因此只有在其他治疗手段无效的情况下才考虑应用。最近的研究还显示他汀类药物具有抗炎及神经保护作用，这些可能对一些神经系统自身免疫性疾病诸如多发性硬化等有治疗作用[4]。目前临床上普遍使用的仍是激素冲击疗法，但激素的毒副作用众所周知，如痤疮、多毛、机体免疫力下降、骨质疏松，乃至肾上腺皮质功能低下，引发糖尿病、自发性骨折、股骨头坏死等。采用激素治疗的同时，加用中医辨证治疗，不但能提高临床疗效，而且能减轻激素带来的不良反应。

从中医角度来看，脊髓型多发性硬化属于中医的“痿证”，发病多与湿温、瘀热及邪毒有关。患者为青年“阳旺之躯，胃湿恒多”（叶天士《温热论》），复又外感时邪疫毒，同类相召，郁而化热，灼伤阴液而致瘀，痹阻经络，导致肢体痿软乏力，发为本病。起病滞缓，病势缠绵，病程较长，愈后易复发再燃。且湿热之邪久留于人身，营血相混而形成络脉凝瘀，阴阳两困则病进，阳气萌动则病退，故仍从湿热瘀毒论治。“破滞破瘀，斯络通而邪得解矣”（薛生白《湿热病篇》）。当以清热解毒，祛湿通络为法。方以土茯苓、虎杖清湿热解浊毒；石楠藤、忍冬藤、白花蛇、王不留行活血通络；木瓜、萆薢除湿舒筋通络；牛膝引药下行；亦可加用桃仁、乳香、没药以增破滞祛瘀之力；或加用麦冬、沙参、白芍以建滋阴清热之功。全方以活血祛瘀解毒为主，以滋阴清热为辅，相得益彰，临床疗效确切。

参考文献

[1] 王国平,江艳,任明山,李淮玉.脊髓型多发性硬化的临床与MRI的研究[J].安徽医学,2006,27
(4):259-261

[2] 陆正齐,魏九垒,王万钻,胡学强.脊髓型多发性硬化的临床特点探讨[J].卒中与神经疾病,2001,8
(1):55-56

[3] 张留福,黄琼,楚兰.多发性硬化的治疗进展[J].中国临床药理学与治疗学,2OO7,5,12(5):499-503

[4] 孙雅菲,郭力.他汀类药物对多发性硬化的治疗作用[J].临床荟萃,2006,11,12(21):1590-1592