5.蛛网膜下腔出血合并脑出血

德*生

5.蛛网膜下腔出血合并脑出血
1.病例资料

患者，女，67岁，病案号：200181，205673。因“头痛2小时伴呕吐胃内容物、小便失禁”于2007年12月10日22时42分入院。家属代诉患者在做家务时突觉头痛剧烈，坐下休息后未缓解，呕吐胃内容物1次伴小便失禁，帮其换洗后准备睡觉时又呕吐胃内容物1次，随急送我院急诊科，急诊科经CT检查后以“蛛网膜下腔出血、脑出血”收入我科。入院时症见：头痛剧烈，四肢活动可，恶心欲呕，小便失禁。既往有“高血压”史。查体：T：36.5℃，P:68次/分，R：24次/分，BP：175/105mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，精神差，被动**，双瞳等圆等大，对光反射灵敏，眼球运动自如，口角无歪斜，伸舌居中。颈部有抵抗感，心肺腹检查未见异常，四肢肌力肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征（＋），右侧巴氏征（±）。舌质红，苔薄白，脉弦。辅助检查：颅脑CT(2007-12-10，号:46417)：头颅结构完整，鞍上池、环池、脚间池及双侧外侧裂池、小脑幕均见不规则高密度影，右侧颞叶见片状不规则高密度影，中线结构居中，右侧侧脑室受压变小，出血量约10～20ml。MRA示右脑中动脉可能。快速血糖：6 .3mmol/L。血常规：WBC16.7G/L，LYM％：9.0％，MID％：3.2％，GRAN：14.7G/L，GRAN％：87.8％，Hb：106g/L,MCHC:290g/L，PLT:166G/L。肝肾功能、血脂及血电解质基本正常。ECG：窦性心律，电轴轻度左偏。予一级护理，生命体征监测，保持呼吸道通畅，褥疮预防，告病危，禁食，头部制动，绝对卧床休息，持续上氧，导尿，记24小时尿量。中药予醒脑静静滴醒脑开窍，西医予泮托拉唑护胃，阿奇霉素、头孢他啶抗感染，甘油果糖及甘露醇、速尿降颅压，颅痛定止痛，氨基己酸、止血芳酸止血，能量补液等对症支持治疗。11日患者出现嗜睡，考虑脑水肿加剧所致，停甘油果糖，速尿由原来每日两次增至每日3次加强脱水降颅压，用甲氯芬酯兴奋中枢。13日患者大便已3天未解，予番泻叶30g开水分次泡服，大便仍未解，14日查电解质K＋3.3mmol/L，Cl－110mmol/L，Na＋152mmol/L，GLU7.95mmol/L，糖化血红蛋白正常。予补钾治疗，血糖稍高考虑应激反应。患者头痛稍缓解，无恶心呕吐，予中药汤剂自拟方以滋阴熄风潜阳，佐以养血活血止血,具体方药:生地黄20g，玄参15g，女贞子12g，丹皮12g，赤芍12g，白芍15g，天麻10g，石决明30g，地龙干15g，夏枯草15g，茜草根15g，旱莲草12g，三七粉（包）3g，钩藤15g。日1剂，分早晚2次服。18日复查血常规,WBC:9.84G/L，NEU％：76％，Hb：124g/L，PLT：172G/L。电解质K＋3.3mmol/L，停速尿，继续补钾。16日患者有便意，配合开塞露外用解出黑便少许，后1～2天均解出软便。17日行胸片检查（2007-12-17，号314358）：心影向左下稍增大，提示高心病。24日予天麻素、奥拉西坦改善脑代谢。28日予麝香注射液静滴醒脑开窍，08年1月1日起头痛明显缓解，血常规、电解质基本正常。4日查凝血四项、电解质、肾功能、血糖均正常。5日停天麻素、奥拉西坦。9日起已无头痛，行颅脑CT复查（2008-1-9,号47442）：原蛛网膜下腔出血和右侧颞叶脑出血已吸收。12日行动态血压检查：收缩压106～157mmHg，舒张压73～112mmHg。患者病情稳定，于13日查房见：神清，语言流利，无头痛头晕，无恶心呕吐,纳寐可，二便调，四肢活动可。BP:140/80mmHg，心肺腹（－），四肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双巴氏征（－）。患者病情稳定，予尼莫地平20mg口服，每日3次以防止脑血管痉挛，并予中药汤剂自拟方益阴养血活血，袪风通络化瘀，具体方药：生地15g，鸡血藤15g，白茅根15g，白芍10g，白蒺藜15g，钩藤15g，金银藤15g，丹参15g，茜草10g，柴胡15g，白僵蚕10g，皂角刺5g。患者于3月19日在局麻下经腹动脉穿刺行全脑血管造影术，术中发现右侧大脑中动脉M段有一个10mm×5mm动脉瘤。3月20日在全麻下行右侧大脑中动脉瘤介入栓塞手术，术后予尼莫地平片缓解脑血管痉挛，头孢美唑钠防感染、低分子肝素钠抗凝、阿司匹林抗凝等对症支持治疗，恢复良好出院。出院诊断：中医诊断：1、出血中风 中经络 急性期 瘀血阻络 血溢脉外 2、风眩 肝阳上亢；西医诊断：1、蛛网膜下腔出血 急性期 2、脑出血 急性期 3、高血压病3级 极高危 。嘱出院后仍服尼莫地平防止脑血管痉挛，中药以08-1-13方加减。
2.讨论
据统计[1]，颅内动脉瘤患者约85％的患者表现为单纯蛛网膜下腔出血（SAH），仅有15％表现为颅内血肿。本病例中两者兼有，情况较少见。动脉瘤破裂后的主要表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜**征等，本病例比较典型。出血后的急性治疗目的以挽救生命为主，主要措施是降颅压,谨慎降血压，防止再出血和脑血管痉挛，预防脑积水。在降颅压的同时，防止脑血管痉挛相当重要。脑血管痉挛是SAH死亡的重要原因，血管的收缩将加重脑组织缺血的程度，对此钙拮抗剂在治疗上能改善这种情况，尼莫地平是一种具有脑组织选择性的钙拮抗剂，对外周血管组织影响较少，神经保护作用确切，故杯广泛应用。另外，抗氧化剂、自由基清除剂、抗炎剂、内皮素阻滞药等也防止脑血管痉挛中也可能发生积极作用[2]。急性期过后，关键在于防止动脉瘤的再破裂，手术方法是重要选择，随着介入疗法的成熟，介入栓塞手术是创伤小、效果较佳的方法。

本病例中患者既有蛛网膜下腔出血，又有脑出血，两者皆属于中医学“出血中风”的范畴。出血性中风的发生，是肾阴亏于下，肝阳亢于上，阳化风动，挟火横窜经遂，直破脑络，血溢脉外，离经之血乃成瘀血，风、火、瘀夹杂损伤脑腑，乃致头痛难止，瘀阻脑窍，则神明不清，易生嗜睡，瘀结肠腑，则腑气不通，便秘乃生。但本病之根本在于肝肾阴虚，肠道失养，便秘属虚实夹杂之象，故本病例中初予番泻叶泻下不效。当从本病病机出发，先予滋阴养血，兼以熄风潜阳，佐以活血止血化瘀之品，方用生地、玄参、女贞子、旱莲草、白芍滋补肝肾，天麻、钩藤、石决明熄风潜阳，丹皮、赤芍凉血化瘀，茜草根、三七活血止血化瘀，地龙搜风通络，夏枯草清热通便。服1剂后大便通，配合醒脑静、麝香注射液等针剂，患者逐渐神清。阴液得补，腑气得通，血热下行，气血得降，瘀血得散，故元神之腑自然清净。进入恢复期后，风阳之邪已减，但气血更虚，血脉推动无力，兼有余邪瘀血阻络，致脉络不通，血行不畅，故方用鸡血藤、丹参养血活血通络，生地、白茅根、白芍清热养阴，白蒺藜、钩藤、金银藤袪风通络潜阳，茜草、皂角刺活血。最妙一味在于柴胡，“升降平衡是脑卒中的关键所在，决非专事潜降”[3],柴胡一味主升，即能疏肝理气，又能防潜阳药沉潜太过，是气机升降平衡。本病例中善用滋阴养血之法，从本论治，兼顾标实，取得良好效果。

参考文献

[1]王忠诚．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2004．765.

[2]张明.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的最新研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2006，33（4）：386-390.

[3]周德生，隆献.从阴阳升降探讨脑卒中的证治规律[J].中医药通报，2003，2（1）：10-12.