急腹症，求助。。（以解决，一个不错的号病例）

y****5

昨天值班，收个患者，简单介绍如下。。。
     男   61岁  晨饱餐后突然上腹部疼，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不放撒，迅速波及全服。伴恶心，呕吐。呕吐出白色胃内容。二便正常。查体：生命体征平稳，急性痛苦面容。心肺未见明显异常，肝肺浊音界存在。全部压痛，肌紧张，以中上腹为重，移动性浊音阴性，肠音弱。
    辅助检查：
    腹透:右上腹一小液平面
    胸片：未见明显异常
    腹部超声：未见明显异常
    WBC：11.7*10的9次方    NE:87%
    血淀粉酶：248
    心电图：未见明显异常

    既往:胃溃疡病史4年   

入院后，考虑消化道穿孔，给予胃肠减压，禁食水，补液，预防感染等对症治疗，从胃管注入200ML气体后，复查腹透，未见膈下游离气体。。。。。这时，我不知道怎么诊断了。。。穿孔和胰腺炎可以排除。。。。

希望各位大虾们，给小弟知道下。。。该考虑什么，做什么检查。。。。谢谢




谢谢大家关注此病例。该患者于第二日无腹部体征，患者以无腹胀腹痛。。。。。我就纳闷了，开始那么疼！反复追问病史，患者4年前行胃镜检查时，发现贲门失弛缓怔。主任考虑为贲门失弛缓怔引起腹痛。于患者病情平稳3日后，行胃镜检查示：贲门失弛缓症 浅表性胃炎。。。我就纳闷了。。。自己也许做医生的时间比较短，还真不知道贲门失弛缓怔能引起这么剧烈的腹痛。。。准备手术治疗贲门失弛缓怔
PS：因为哪天值班的时候，科里就我自己，其他人都去上手术了，要不该患者也许就能上手术台了。。。。后果不敢想。。。。希望对大家有用。有一个值得收藏的号病例。

[ 本帖最后由 yj7134205 于 2009-7-7 18:25 编辑 ]

医*迷

根据你提供的临床资料还考虑为上消化道穿孔，可能是穿孔较小，胃液漏到腹腔较少，按常规穿孔治疗即可

z****g

做一个腹部CT检查，有时少量膈下游离气体用CT更敏感。
治疗上，禁食水、抗炎、补液、胃肠减压，注意如果是老年患者上消化道溃疡穿孔有可能是胃癌穿孔。

a****2

如果没发现明显游离气体，且腹部体征较重，可考虑腹腔穿刺，如抽出有肠内容物或血块就可明确诊断，行手术治疗。如抽出无异常，可继续保守治疗，如无缓解，可行剖腹探查术，腹膜炎既有手术指征。

高*

上消化道穿孔可能性大，上腹部CT有必要，如果没有占位性病变，患者一般情况可以，没有手术禁忌，我认为应当剖腹探查。

s****8

考量肠梗阻：机械性或血运性，密切观察腹部体征

x****x

上消化道穿孔的病人有80%的不出现膈下游离气体
有可能穿孔面积小
可先保守治疗禁食水、抗炎、补液、胃肠减压，复查透视
必要时手术

r****g

考虑上消化道穿孔可能性大,或者小穿孔,继续打气,复查腹平片.如果腹膜**征加重，剖腹探查术

s****e

可行腹部CT。建议腹腔穿刺，可多次。复查血尿淀粉酶，不排除急性胰腺炎早期血淀粉酶未升高的可能。追问病史，有无腹股沟疝。
根据患者资料，有肠鸣音，但较弱，考虑麻痹性肠梗阻可能性大，为腹膜炎引起。因患者有胃溃疡病史，目前以溃疡穿孔引起急腹症的可能性大，应继续胃肠减压，加强抗感染，予抑酸药物，注意维持水电解质平衡。密切监测生命体征情况，如心肺功能受到影响，应剖腹探查。

j****d

根据你提供的资料，患者目前存在急性腹膜炎表现，其原因可能是：
１、患者有４年胃溃疡病史，又在饱食后发病，所以考虑胃溃疡穿孔的可能性最大，虽然没有发现膈下游离气体，但并不是所有的穿孔都表现出游离气体。
２、急性胰腺炎的可能性不能排除，可详细问一下病史，早餐时吃的什么，有没有油腻食物或不易消化的食物，另外查一下尿淀粉酶，有条件最好查一下腹部ＣＴ，看看胰腺有没有肿胀渗出表现；腹部ＣＴ也可以看一下有无肿瘤的可能性。
治疗上如果确定是穿孔宜尽早手术治疗，如果是胰腺炎则不能手术，所以明确诊断非常重要。