执助，急求40号题

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m****9

40号题
第一站病史采集：中年男性，间断阵发性夜间呼吸困难4月?病史采集：一、问诊内容 （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问）① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） ② 是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分） ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物及其他过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）病例分析：
便秘、**疼痛、便血3月。
查体：**检查：记得不清楚了。直肠指检：无异常。考虑：**直肠良性病变：肛裂？病史摘要：
  女性，35岁，便秘、**疼痛伴出血3个月。
  患者3个月前开始，每于大便干燥期间，排便时及排便后**部剧痛，同时在手纸上有线
状血迹。患者每2日大便1次，发病后，不敢排便，近l周来便秘、疼痛症状加重。
  查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白1509／L。
  **直肠检查：截石位12点处可见纵形小裂口，长约0．8cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，
基底肉芽淡红色；其上方(外侧)可见袋装皮垂，内侧为肥大的肛**。因患者疼痛未作直肠
指诊。
  分析步骤：
  1．诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为肛裂。
  诊断依据：
  (1)典型的疼痛、便秘和出血的病史；  
  (2)**检查所见的肛裂、前哨痔、肛**肥大“三联征”。
  2．鉴别诊断
  (1)炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等)，亦可引起直肠肛管溃疡，需鉴别。
  (2)直肠肛管肿瘤，亦可有便血、疼痛和便不尽感等症状。
  3．进一步检查
  (1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：必要时采用，以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。
  (2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等。
  4．治疗原则
  止痛、通便、促使局部愈合。
  (1)非手术治疗：①口服石蜡油，增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘；②排便后温水坐浴；③局麻后扩肛。
    (2)手术治疗：①肛裂切除术，必要时采用；②肛管内括约肌切断术。

    男性，33岁，便秘、肛周疼痛，便血3月。
    患者3月前开始，便秘伴**右侧部疼痛，排便时明显，近2天来加重为持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安。
    查体：T 37．2。C，发育、营养良好，心肺腹未见异常。
    **直肠检查：右侧边缘皮肤红肿，范围约6cm，触之稍热，可及硬结合压痛，中心部位似有波动感。
    分析步骤：
    1．诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为**周围脓肿。
    诊断依据：
    (1)肛旁持续性跳动性疼痛的病史；
    (2)**   直肠检查所见：**边缘红、肿、热、痛，中心部位有波动感。
    2．鉴别诊断
    (1)坐骨肛管间隙脓肿，亦有局部持续疼痛、坐立不安，但全身感染症状明显，并可有排尿
和排便相应的症状。
    (2)炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等)也可引起肛周感染，应鉴别、排除。
    3．进一步检查
    (1)血常规：W：BC数增加，核左移；    、
    (2)诊断性穿刺：可吸出脓液。
    4．治疗原则
    (1)非手术治疗：①选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素进行抗菌治疗；②局部理疗或温水坐浴。    ‘
    (2)手术治疗：在波动最明显处行脓肿切开引流术。
第二站
体格检查：测呼吸、肺部听诊、脾脏触诊??同前? ?? ?? ?? ???基本操作：肠梗阻病人，需要插胃管
（1）必需物品准备正确（4分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分），肠内营养液（1分），50ml注射器1支（1分），过程中注意无菌操作（1分），戴无菌手套。     (2)放置胃管时模拟人**正确（2分）；    模拟人半卧位或平卧位。    (3)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；    清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。    当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。(4分)    在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)     答：检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。? ?? ?? ?? ???提问：胃管长度的测量？为什么要胃管**去45-55cm？
当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。
第三站1、胸闷、心悸2月，心尖部听诊：2、老年男性，反复咳嗽、咳痰20年。肺部听诊：3、心电图：(1)宽大畸形：? ?? ???(2)ST-T段弓背上抬。4、X线片：? ?? ? 老年女性，黑便、消瘦2月。提供消化道钡餐造影（食管及胃）? ?? ? 老年男性，左下肢外伤，骨盆正位片：股骨内侧可见长条骨碎片。本人考虑左侧股骨粗隆骨折？5、CT:老年男性，右侧肌体乏力4小时。片中见左侧基底节区见白色（高密度）的片状影。6、医德医风：门诊病人要求多开药，医生不肯，病人打了医生一记耳光。医院给医生颁了“委屈奖”。请问你自己看法：A、医生也是人，病人无故**，应该拿起法律***；? ?? ?C、医院要医生学会忍耐、受点委屈不要紧的。