2009完整体格检查

z****d

〖BT3〗第二站  体格检查部分（共25项）
检查“体检模特”或两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）
【提示】临床助理和临床执业技能考核评分标准基本相同，只是提问方式略有区别，举例如下：

?  试题编号1?

【临床助理考题举例】
?
1号题：在室温较低的环境下，为患者测量血压（间接测量法）（18分）
（1）检查血压计，被检者肘部位置正确（4分）
先检查水银柱是否在“0”点（1分）。肘部置于心脏同一水平（卧位、坐位）（2分）
（2）告知患者不要紧张，关心体贴患者，态度和蔼，检查前温暖听诊器胸件及血压计袖带，尽可能减少患者体表暴露时间。（2分）
告知，方法得当，态度和蔼。（1分）
有爱伤意识，减少患者体表暴露时间，检查前温暖听诊器胸件及血压计袖带。（1分）
（3）血压计袖带绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂（两充气皮管在上方或下方均可），其下缘在肘窝以上的2~3cm。
（4）听诊器胸件放置部位正确（2分）
胸件置于肘横纹上肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
（5）测量过程流畅（2分）
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后。缓慢放气，并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
（6）读数正确（4分）
考生测量完毕，向考官报告血压读数，先报收缩压，后报舒张压（声音消失时读数）。
考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。（如考生血压读数与考官测定的读数收缩压误差大于10mmHg，舒张压误差大于5mmHg,应扣2分）
(7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①年龄在18周岁以上成年人收缩压、舒张压超过多少毫米汞柱认为是高血压？
?②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）
?③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）
?答案： ①采用标准测量方法，至少3次非同日收缩压达到或超过140mmHg和（或）舒张压达到或超过90mmHg即可认为高血压。
         ②坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。
③听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

【临床执业考题举例】
1号题：患者男性36岁，因头胀痛10天，加重2天***门诊。2个月前患“鼻窦炎”，有高血压病家族史。（18分）
考试与评分标准：
考官问：患者测过体温，在眼、鼻、耳检查及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应该做什么检查（2分）
考生答：测血压
（2）考官问：动脉血压测量方法有几种？（2分）
考生答：直接测血压法（1分）;间接测血压法（1分）
（3）考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压（12分）
①查体前，爱伤意识：（1分）
态度、语言（告知）、动作
②考生操作：测血压（7分）
▲查血压计，安置被检者肘部位置正确。（1分）
先检查水银柱是否在“0”点，被检者肘部置于心脏同一水平。
▲血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2~3cm.
▲听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2分）：
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣1分）。
▲测量过程流畅（3分）：
向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。
③检查结束爱伤意识（1分）：
态度、语言（告知）、动作
④考官复测血压，读数基本正确（3分）：
考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩压后报舒张压），考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。（如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分）
（4）提问（2分）
何谓高血压？
考生答：年龄在18岁以上成人（0.5分），采用标准测量方法，至少3次非同日（0.5分）血压达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到或超过90mmHg(0.5分)，即可认为高血压，仅收缩压达到或超过140mmHg谓收缩压高血压。


【提醒考生】
（1）注意打开血压计和检查血压计。
  （2）病人安静休息5～10分钟。测量右上臂血压。测量两次，间隔1分钟。
  （3）操作完毕血压计向右倾斜45度关闭血压计。
  （4）血压测量方法：间接测量法和直接测量法。
  （5）整个操作过程动作流畅。
  （6）告知患者不要紧张，减少皮肤暴露时间，温暖听诊器胸件。


?  试题编号2?
【临床助理考题举例】
眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分）
?    (1)眼球运动检查方**确（4分）
?   检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
?    (2)对光反射（间接、直接）检查方**确（6分）
?   ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
?   ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（3分）。
?    (3)眼球震颤检查方**确（3分）
?   告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
?(4)眼调节和辐辏反射（3分）。
?告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。
?    (5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
?②两侧小瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）
?③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）
?答案： ①中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
         ②见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。
         ③动眼神经损害。

【临床执业考题举例】
3号题，患者男性，18岁，诉昨晚在看完电视后觉得眼睛痛，且有“复视”现象，要求做进一步检查。（18分）
考试与评分标准：
考官问：你作为接诊医师，在眼检查方面应检查哪些内容？（3分）
考生答：视力检查（0.5分）；瞳孔检查：瞳孔大小（0.5分）、[根据相关法规进行屏蔽]反射（0.5分）：瞳孔对光反射（间接、直接）（1分）：眼球运动等各项检查（0.5分）。
考官指定考生为被检者做眼球运动，间接、直接对光反射检查（12分）。
查体前，爱伤意识：（1分）
态度、语言（告知）、动作。
眼球运动检查方**确（5分）：
检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者30
~40cm(1分)，告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检查左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。
对光反射（间接、直接）方**确（5分）：
▲直接对光反射检查：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）：两眼瞳孔都检查（1分）
▲间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小（1分）：两眼瞳孔都检查（1分）
▲间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。
④检查结束后应说的话（1分）：
态度、语言（告知）、动作
提问（3分）
眼球运动检查的意义是什么？双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，多见于何种病人？
考生答：眼球运动是检查六条眼外肌的运动功能，若有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹（1.5分）；双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人（1.5分）。

?  试题编号3?
颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18分）
?    (1)颈部淋巴结检查（9分）
?① 告之被检查者正确**、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（3分）
?② 检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。（3分）
?③ 检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（3分）
?    (2)腋窝淋巴结检查（7分）
?① 告之被检查者**、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手抓被检查者手腕，将其前臂稍外展。（3分）
?②  检查者手**确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。（4分）
?    (3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）
?②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？（1分）
?③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？（1分）
?答案： ①部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。
         ②肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。
         ③淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。
【提醒考生】
（1）注意顺序：耳前-耳后-乳突区 等等。
?（2）要用常见物品描述如鸡蛋大小等等。
?（3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么病?


?  试题编号4?
锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查（18分）
?（1）锁骨上淋巴结检查（6分）
?① 告之被检查者正确**、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（3分）
?② 检查者手**确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（3分）
?（2）腹股沟淋巴结检查（6分）
?①  告之被检查者**、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。（2分）
?② 检查者手**确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。（4分）
?（3）滑车上淋巴结检查（6分）
?①  左臂滑车上淋巴结检查方**确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3~4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。（2分）
?②  右臂滑车上淋巴结检查方**确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3~4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。（2分）
? (4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①腹股沟淋巴结肿大考虑什么？（1分）
?②滑车上淋巴结肿大常见于什么病？（1分）
?③发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）
答案：   ①淋病、梅毒、盆腔肿瘤。
         ②非霍杰金淋巴瘤。
         ③部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

【提醒考生】
  （1）注意爱伤意识，熟练流畅的完成检查。告知患者检查部位和动作。
  （2）淋巴结检查最主要的部分是发现淋巴结时，描述其部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。
?
?  试题编号5?
甲状腺触诊、气管触诊（18分）
?  (1) 甲状腺触诊手**确，并能正确表达其大小及性质（12分）
?   ①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（4分）。
?   ②甲状腺侧叶触诊：一手拇措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。（4分）
?   ③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（4分）
?  （在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分）
?  能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等
?  (2)检查气管方法，三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）
?   检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
?(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①甲状腺两侧对称性肿大，考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）
?②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）
?③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
?答：①双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。
②因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。
③左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

【提醒考生】
   （1）甲状腺检查过程中，必须叮嘱患者配合做吞咽动作；
   （2）检查过程中，注意手指的力度适中，避免患者出现呼吸困难；
(3)甲状腺分度和判断；
（4）注意前后手法的区别；
（5）检测侧叶时要注意固定；
（6）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？
（7）气管移位的原因，回答要注意：①患侧移位见于胸膜疾病；②对侧移位见于血、气、液胸）。

?  试题编号6?
外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查（18分）
?  (1)颈动脉搏动触诊（4分）
?   检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。
?  (2)毛细血管搏动征检查方**确（4分）
?   毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。
?  (3)水冲脉检查方**确（4分）
?  检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。
?  (4)射枪音检查操作正确（4分）
?   枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。
?(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）
?②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）枪击音
?③有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）
?答案： ①晕厥。
         ②枪击音。
         ③脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。
【提醒考生】
注意检测位置，时间要超过半分钟。
两侧对比进行检查。
注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；
检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。

?  试题编号7?
胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表标志）（18分）
?(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝（5分）
?胸骨角（0?5分）、锁骨上窝（0?5分）、锁骨下窝（0?5分）、胸骨上窝（0?5分）、腋窝（0?5分）、锁骨中线（0?5分）、腋前线（0?5分）、腋中线（0?5分）、腋后线（0?5分）、肩胛下角线（0?5分）、肋间隙、肋脊角、剑突
?(2)胸廓视诊（4分）
?能口述提到正常胸（0?5分）、桶状胸（0?5分）、扁平胸（0?5分）、鸡胸（0?5分）、肋间隙增宽（0?5分）、肋间隙窄（0?5分）、**是否对称（0?5分）、脊柱形态（0?5分）。
? (3)视诊呼吸运动的主要内容（7分）
?考生能口述：
?① 呼吸频率：呼吸过速（1分）、呼吸过缓（1分）、呼吸深度变化（1分）；
?② 呼吸节律：潮式呼吸（1分）、间停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、叹息样呼吸（1分）。
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？（1分）
?②正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1分）
?③什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1分）
?答案： ①扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺。
         ②12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。
         ③又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。
【提醒考生】
注意爱伤意识，正确暴露检查部位。
检查呼吸频率时，应该在患者不知情时进行检查。
必须记清正确人体的解剖位置。
（4）重点看呼吸频率及节律。

?  试题编号8?
胸（肺）部触诊（内容与方法）（7分）
?  (1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确（5分）
?前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。
?   （或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）。
?  (2)语音震颤触诊方**确（6分）
?   ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（3分）。
?   ②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（3分）。
?  (3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（5分）
?   ①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。（3分）
?②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及 胸膜摩擦感。（2分）
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）
?②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）
?③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）
?答案： ①胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。
         ②大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。
         ③肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。
【提醒考生】
（1）大纲新增**触诊，要注意顺序、**的固定、胸大肌检查和**检查。  
（2）用指侧缘；
?（3）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；
?（4）要注意胸廓的扩张度。一侧呼吸运动减弱说明什么？一侧语颤增强、减弱说明什么？

?  试题编号9?
胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）（18分）
?  (1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（10分）
?   ①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。
?   ②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。（6分）（无对比叩诊应酌情扣分）
?  (2)叩肺下界移动度（6分）
?① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。（1分）
?②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。
?   ③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。（2分）。
?④ 患者屏气不宜过长。（1分）。
?(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）
?②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）
?③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）
?答案： ①直接和间接叩诊。
         ②肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。
         ③6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。
【提醒考生】
  （1）一定要注意叩诊手法，每次叩击以后，叩诊板指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩击两次。注意叩诊节奏。
  （2）肩胛肩区叩诊板指平行于后正中线，肩胛下角以下叩诊板指平行于肋件。
  （3）必须牢记两侧对比叩诊。
  （4）肺下界叩诊要注意不要让患者屏气时间过长。同时注意正确暴露检查部位。
（5）注意不同**手法不同。
（6）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界。
（7）肺移动度正常为多少，减少说明什么，叩诊呈浊音说明什么?


?  试题编号10?
胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）（18分）
?  (1)听诊方法、顺序正确（8分）
?   ①手持听诊器胸件手势正确。（1分）
?② 听诊顺序正确。（7分）
?听诊的顺序由肺尖开始，自上而下（2分）、分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右对称部位进行对比（2分）。
?  (2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）
?能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（2分），能指出相应听诊部位（2分）
?(3)考生口述在有肺部疾患人体上可能听到哪些常见的附加音（4分）
?   湿啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鸣音（1分）、管状呼吸音（1分）。
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）
?②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）
?③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）
?答案： ①正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,**下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域则较弱 .因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人肺泡缺乏弹性。
         ②呼吸音减弱。
         ③肺泡呼吸音增强。
【提醒考生】
  （1）牢记正常（异常）呼吸音的正确解剖部位。
  （2）听诊时必须两侧对比听诊。
  （3）听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。
（4）耳机声音不要放太大，会听不清；
（5）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿啰音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

?  试题编号11?
心脏视诊（方法、内容—以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）
?  (1)心脏视诊方**确（4分）
?   ①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）
?   ②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）
?  (2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分）
?   ①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）
?   ②观察心尖搏动范围。（1分）
?   ③观察心前区有无异常搏动。（1分）
? (3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）
?  ①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）
?  ②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）
?(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）
?   ①胸骨左缘第3~4肋间搏动。（1分）
?   ②剑突下搏动。（1分）
?   ③心底部异常搏动。（1分）
?(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）
?②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）
?③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）
?答案： ①提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
         ②右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。
         ③高血压心脏病。
【提醒考生】
  （1）心脏正确解剖位置：第五肋间左锁骨中线内侧0、5—1cm。
  （2）心尖波动范围直径：2~2、5cm
  （3）注意爱伤意识。
（4）注意心前区有无隆起及凹陷。
（5）心尖搏位：正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？


?  试题编号12?
心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）
?  (1)触诊手**确（3分）
?   被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。
?  (2)触诊顺序正确（3分）
?从心尖（二尖瓣区）部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、第二主动脉瓣区（胸骨左缘第三肋间）及三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）。
?  (3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分）
?①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分）
?②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分）
?  (4)触诊震颤、心包摩擦感（4分）
?   ①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。
?   ②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。（1分）
?(5) 提问（4个，由考官任选2个）（2分）
?①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）
?②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）
?③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）
?④心尖搏动增强见于哪些情况？（1分）
?答案： ①右心室增大。
         ②胸壁过厚。
         ③可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。
　④心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。

【提醒考生】
（1）触诊顺序同听诊顺序:倒八字。
（2）注意手法，牢记解剖部位。


?  试题编号13?
心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）（18分）
?  (1)叩诊手法、姿势正确（2分）
?   以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
?  (2)心脏叩诊顺序正确（4分）
?   ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）
?   ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
?  (3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10分）
?    叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
?〖BG（！〗〖BHDFG1*2，WK10，WK10，WK10W〗肋间〖〗右 界（cm）〖〗左 界（cm）
〖BHDG1*2〗Ⅱ〖〗2~3〖〗2~3
〖BHDWG1*2〗Ⅲ〖〗2~3〖〗3?5~4?5
〖BH〗Ⅳ〖〗3~4〖〗5~6
〖BH〗Ⅴ〖〗5~6〖〗7~9〖BG）F〗
?（左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm）
?评分办法：
?①方法和结果正确（10分）。
?②方法和结果基本正确（6分）。
?③方法和结果错误（0分）。
?(4) 考官提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）
?②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）
?③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）
?答案： ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分） ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
         ②二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。
         ③主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。
【提醒考生】
（1）叩诊节奏不要过快；
（2）确定锁骨中线；
（3） 顺序要清楚；
（4）特殊心形的意义。

?  试题编号14?
心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（18分）
?(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）
?①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分）
?②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分）
?③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。（1分）
?④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。（1分）
?⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4?5肋间。（1分）
?  (2)听诊顺序正确（5分）
?从二尖瓣区开始? 肺动脉区?主动脉区?主动脉第二听诊区?三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
?  (3)能表达心脏听诊主要内容（6分）
?心律（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）
?②什么是三音心律？包括哪些？如何区别？（1分）
?③什么是奔马律？说明什么问题？（1分）
?答案： ①应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。
         ②三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。包括：奔马律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。
         ③：见于心肌病、心衰。
【提醒考生】
  （1）听诊的顺序及正确解剖部位。
  （2）正常心音和异常心音区别。
（3）心脏杂音传导的方向特点、
（4）舒张期、收缩期杂音的意义，奔马律的意义。

?  试题编号15?
腹部视诊（方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区）（18分）   
?(1)考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区（6分）
?肋弓下缘（0?5分）、腹上角（0?5分）、腹中线（0?5分）、腹直肌外缘（0?5分），髂前上棘（0?5分）、腹股沟（0?5分）、脐（0?5分）及分区（  2?5分）：4区法、9区法、7区法。
?    (2)视诊方**确（4分）
? ①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。（2分）
?    ②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。（2分）
?    (3)能表述视诊主要内容（6分）
?    ①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。（2分）
?    ②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。（2分）
?③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①腹部膨隆可见于什么情况？（1分）
?②腹部凹陷可见于什么情况？（1分）
?③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？（1分）
?答案： ①腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。
         ②消耗性疾病，肿瘤。
         ③门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇头（caput medusae），又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。
　　下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上
　　上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。
　　正常情况下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。
　　判断血流方向：用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推脐血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。
【提醒考生】
（1）注意胃肠型和蠕动波的区别；
（2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）；
?（3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同 ？
?  试题编号16?
腹部触诊（浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊）（18分）
?  (1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）
?   ①告之被检查者正确**：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）
?②检查者手**确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）
?   ③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）
?(2) 腹部异常包块触诊（6分）
?   ①触诊包块手**确（3分）
?   ②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（3分）。
?(3) 液波震颤触诊（4分）
?①患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）?
②为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（1分）
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①反跳痛检查如何操作？（1分）
?②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1分）
?③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1分）
?答案： ①检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。
         ②活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
         ③检查有无腹水。超过3000－4000ml可查出。
【提醒考生】
  （1）腹部触诊时叮嘱患者排尿后再作检查。
  （2）注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。
  （3）浅部触诊下压深度1 cm，深部触诊下压深度2 cm。
  （4）注意手法；要与患者配合好，嘱其呼吸；

?  试题编号17?
腹部触诊（浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛）（18分）
?  (1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）
?   ①告之被检查者正确**：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）
?②检查者手**确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）
?   ③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）
?(2) 腹壁紧张度（4分）
?①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。（2分）
?②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜**而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（2分）?
③或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。（2分)
?    (3) 压痛及反跳痛（6分）
?①检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位（如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等），观察压痛。（3分）
?②检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。（3分）
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①腹部有局限性压痛，考虑什么？（1分）
?②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？（1分）
?③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？（1分）
?答案： ①病变所在部位。
         ②活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
         ③炎症累及腹膜。

?  试题编号18?
肝脏触诊和肝上下径叩诊测量（18分）
?  (1)肝脏触诊（12分）
?①告之患者**正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。（2分）
?   ②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（6分）。
?   ③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。（4分）
?  (2) 肝上下径叩诊测量方**确（4分）
?   ①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。（2分）
?   ②测量肝上界（该肋间上缘）至肝下缘（或肋缘）的垂直距离。（2分）
?(3) 提问（2个）（2分）
?①肝上下径正常值是多少？（1分）9～11cm
?②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1分）
?答案： ①9~11cm。
         ②肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。


        【提醒考生】
  （1）注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。
（2）触及肝下缘可能是什么问题（两个方面：肝大或肝位置下移）。



?  试题编号19?
脾脏、胆囊触诊（18分）
?(1)脾脏触诊（10分）
?   ①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分）。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。
?   ②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分）。
? (2)胆囊触诊（6分）
?   ①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。（3分）
?   ②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）
?(3) 提问（2个）（2分）
?①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分）
?②Murphy征阳性，提示什么？（1分）
?答案： ①小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。
         ②在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。         

?  试题编号20?
腹部叩诊（胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊）（18分）
?  (1)胃泡鼓音区（Traube区）（4分）
?   ①左前胸下部肋缘上鼓音区方**确，能叩出其大致范围。（2分）
?   ②能说出其如何形成。（2分）
?  (2)移动性浊音叩诊方**确（8分）
?   让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因**不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
?  (3)脊肋角叩击痛检查方**确（4分）
?   检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？（1分）脾肿大，急性胃扩张或溺水患者。
?②什么叫移动性浊音？代表什么？（1分）
?③一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？（1分）
?答案： ①：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。
         ②因**不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。
         ③考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。
【提醒考生】
  移动性浊音检查时，患者**改变时，叩诊板指不能移动。


?  试题编号21?
腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）
?  (1)听诊操作方**确并能指出主要听诊部位（4分）
?  ①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。
?  ②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。
?  (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（4分）
?  ①能描述正常肠鸣音：每分钟4~5次（2分）。
?  ②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。
?  ③能描述肠鸣音消失标准：3~5分钟听不到肠鸣音（1分）。
?  (3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（8分）
?    ①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。
?②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。
?③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①怎样才算肠鸣音消失？（1分）3~5分钟听不到肠鸣音
?②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）
?③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）
?答案： ①3-5分钟听不到肠鸣音。
         ②动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。
         ③腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。

?  试题编号22?
神经反射——深反射检查（肱二头肌、膝腱、跟腱反射）（18分）
?  (1)肱二头肌反射（6分）
?   ①检查方**确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。（4分）
?   ②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5~6节。（2分）
?  (2)膝腱反射（6分）
?   ①检查方**确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。（4分）
?   ②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2~4节。（2分）
?  (3)跟腱（踝反射）（4分）
?   被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。（4分）
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？（1分）
?②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？（1分）
?③检查神经反射时应注意事项（检查者叩击力量要均等，两侧要对比）。（1分）
?答案： ①下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。
损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。
         ②偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。
         ③检查者叩击力量要均等，两侧要对比。

?  试题编号23?
神经反射——浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）（18分）
?  (1)腹壁反射（6分）
?   ①检查方**确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。（3分）
?   ②考生口述腹壁反射意义（3分）
?    ?上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。（1分）
?    ?双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）
?    ?一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。（1分）
?  (2)角膜反射（6分）
?   ①检查方**确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。（3分）
?   ②考生口述角膜反射临床意义（3分）
?    ?直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。（1分）
?    ?直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。（1分）
?    ?两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。（1分）
?  (3)提睾反射（4分）
?   ①检查方**确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。（2分）
?   ②考生口述提睾反射意义（2分）
?   ?双侧反射消失，提示腰髓1~2节病变。（1分）
?    ?一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。（1分）
?(4) 提问（2个）（2分）
?①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（跖反射、**反射）（1分）
?②试述腹壁反射的传导径路。（1分）
?答案： ①跖反射、**反射。
         ②1）腹壁反射异常:传入神经为第7~12肋间神经（反射中枢上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节），通过中枢胸髓第7~12阶段后角细胞柱及同阶段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7~12胸髓前角。传出神经为第7~12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。
　　2）提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1~2阶段的后角细胞柱及同阶段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。
　　3）**反射异常:传入神经为**神经，中枢在骶髓4~5的后角细胞柱及同阶段的前角细胞性，传出神经为**神经。**外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，**反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，**反射消失。   
         

?  试题编号24?
脑膜**征（颈强直测试、Kernig征、Brudzinski征）（18分）
?  (1)颈强直测试操作正确（6分）
?   ①检查方**确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4分）。
?   ②考生口述何为颈强直（2分）  被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。
?  (2)Kernig征测试操作正确（6分）
?   ①检查方**确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈曲成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿作屈伸活动数次后，抬高小腿。（4分）
?   ②考生口述何为阳性（2分）  正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
?  (3) Brudzinski征测试操作正确（4分）
?   ①检查方**确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。（2分）
?   ②考生口述何为阳性（2分）  当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。
?(4) 提问（2个）（2分）
?①Kernig征与Lasegue征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）
?②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分）
?答案： ①答：髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝关节伸展角应大于135°，阳性表现为伸膝受限；伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢，阳性反应为伸直的下肢小于70°，伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。
　　②脑出血、蛛网膜下腔
         
         

?  试题编号25?
锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）
?  (1)Babinski征（6分）
?    ①检查方**确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾根部并转向内侧。（4分）
?    ②考生口述阳性反射特征。（2分）  阳性反应为?〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母  ?趾背伸，余趾呈扇形展开。
?  (2)Oppenheim征（5分）
?   ①检查方**确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。（4分）
?   ②考生口述阳性反射特征。（1分）  
阳性反应为?〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母  ?趾背伸，余趾呈扇形展开。
?  (3)Gordon征（5分）
?   ①检查方**确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。（4分）
?   ②考生口述阳性反射特征。（1分）  阳性反应为?〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母  ?趾背伸，余趾呈扇形展开。
?(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
?①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）
?②正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）
?③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1分）
?答案： ①一侧椎体束阳性 代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。
双侧阳性 下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制        
②1岁半前儿童可出现，余为异常。
        ③需要检查对侧的锥体束征 还有其他的体征检查如运动和感觉等查体 和定性定位评估病变位置。

四肢及部分神经反射
　　1视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。
　　2.检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。
3.触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。
　　4.检查左右上肢运动功能和肌力。
　　5.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。
　　6.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。
　　7.触摸腘窝淋巴结，触诊压陷性水肿，先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足背动脉。
　　8.检查左右下肢运动功能和肌力。
　　9.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Copperhead征、Gordon征、Kernig征检查。
10.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。
脊柱的检查
一、脊柱的检查方法及生理状态
脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。
健康成人脊柱存在四个生理性弯曲：颈椎前突；胸椎后突；腰椎明显前突；骶椎后突。应让被检查者作前屈后伸，左右侧弯及旋转运动，其正常活动度为：颈段前屈后伸45° ，左右侧弯也达60° ，腰段在臀部固定条件下前屈 后伸45°，右左侧挛各30°，旋转为45°
二、异常体征
（一）脊柱畸形：临床常见者有
1. 脊柱后凸，当脊柱过度后突时称脊柱后凸（kyphosis）俗称驼背（Gibbus），可见于佝偻病、类风湿性脊柱炎。在脊柱结核因脊椎体破坏致使棘突明显向后突出，可称成角畸形。
2. 脊柱前凸，当脊柱过度向前弯曲时称脊柱前凸（lordosis），可见于妊娠、大量腹腔液及腹腔巨大肿瘤，有时在髋关节结核及先天性髋关节的脱位也出现。
3. 脊柱侧凸，脊柱偏离正中线向两侧偏曲称脊柱侧凸（Scoliosis），可见于先天性半椎体，脊柱结核或骨折椎体破坏时，有的腰椎间盘突出症病人常采取侧弯姿势以缓解对神经根的压迫症状。脊柱侧凸的检查方法是：医师以手指沿脊椎棘突自上而下的划压皮肤，以观察按压出现的红色压痕是否偏离后正中线。
（二）棘突的压痛、叩击痛及椎旁肌肉压痛
医生以一、二个手指自上而下按压每一个脊柱棘突观察脊椎棘突或椎旁肌肉有无局限性压痛及肌肉痉挛：也可用手指或叩诊锤直接叩击脊突，或间接的以左手掌贴于脊突皮肤，右手半握以尺侧叩击左手手背，观察病有无叩击痛。急性腰肌劳损者常出现椎旁肌肉压痛及痉挛，脊柱结核及骨折时受损部位可出现叩击痛，椎间盘突出症者常有棘突间及棘突两侧压痛和向下肢放射的叩击痛。
**直肠
**直肠指诊检查不需任何辅助设备。检查时,医生右手戴上消毒手套,食指和病人**外部都涂上一些润滑油或凡士林,现一般常用液体石蜡油。病人**可以采取以下三种:(1)膝胸式:适于检查男性病人,尤适于做前列腺及精囊的检查,而且也是检查**、直肠的较好**。(2)左侧卧式:适用于检查女病人,男病人亦可采用。(3)仰卧式:有腹腔疾患或不便于改换**时可用此式,对身体虚弱者尤为适用。术者右手经病人右大腿下进行检查,同时可将左手置于耻骨上以协助检查。术者以指尖轻轻地在**口处**片刻,使其适应,并嘱患者张口呼吸,全身放松,使**括约肌松弛,然后将右手食指徐徐插入**,触摸**、肛管和直肠的各部位。
一  一般检查　
1.全身状况  生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、题为、姿势、步态新加内容
★ 典型例题
一般检查5.0分
(1)正确**及与患者沟通（1分）
①器具齐备。站在病人右侧，向病人问候，告之查体注意事项。1.0分
(2)内容与方法无遗漏（4分）
①测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。 0.5分
②.检查脉搏，至少计数30秒。0.5分
③观察病人呼吸频率，计数30秒。0.5分
④测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。2.0
⑤取出体温表，观察刻度后甩下水银。
⑥.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和**。0.5
★        典型例题
血压（间接测量法）（6分）
   (1)检查血压计（1分）；
        关键：先检查水银柱是否在“0”点。
   (2)肘部置位正确（1分）；
        肘部置于心脏同一水平。
   (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
        气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱   动脉表面。
   (4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
        胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
   (5) 测量过程流畅，读数正确（2分）；
     向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
        考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
考官提问：高血压的诊断标准和高血压分级。

2.皮肤新加内容
皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。
★典型例题
皮肤检查（12分）
1.检查环境适宜（1分）
     皮肤检查主要靠视诊，有时需配合触诊才能获得更加清楚的印象。视诊皮肤时光线要好，最好在自然光或日光灯下进行。
   2.检查内容全面、方**确
    1）颜色 皮肤颜色的改变包括:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失等。1分
    2）湿度 皮肤湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多皮肤湿润，出汗少则皮肤干燥。1分
    3）弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。1分
    4）毛发 毛发色泽、多少和分布对疾病有辅助诊断意义，它受种族、年龄、性别、遗传、营养状况和疾病的影响。1分
    5）皮疹 皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。1分
    6）脱屑 正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑。病理状态下可见大量皮肤脱屑，如银屑病。1分
    7）皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。1分
    8）蜘蛛痣与肝脏 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。但有的病人不形成蜘蛛痣，仅表现为毛细血管扩张，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者在手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝脏。1分
    9）水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。1分
    10）皮下结节 较大的皮下结节视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位，活动度，有无压痛等。1分
    11）瘢痕 瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术均可在皮肤上遗留痕，为曾患某些疾病的证据。如患过天花者，在其面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕。1分
考官提问：淤点与红色的皮疹或小痣的鉴别?
检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，皮疹受压时一般可褪色或消失，淤点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光亮。
3. 浅表淋巴结；
★ 典型例题
浅表淋巴结检查（6分）
    (1)颈部淋巴结检查（2分）
    检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
    (2)腋窝淋巴结检查（1分）
    检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。
    (3)锁骨上淋巴结检查（1分）
     被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
      (4)腹股沟淋巴结检查（1分）
    被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
    (5)触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项）（1分）
    能讲出四项的，可得1分；仅讲出2项者，得0.5分。
考官提问：浅表淋巴结：局部淋巴结肿大的原因：
    1）非特异性淋巴结炎
    2）淋巴结结核
    3）恶性肿瘤淋巴结转移：胃癌、食管癌－Virchow淋巴结肿大、肺癌－右锁骨上、腋窝淋巴结肿大

（二）头颈部
★        典型例题
头部检查5.0分
(1)观察头发、头颅外形。
(2)触诊头颅。
(3)观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。0.5
(4)观察眼球的外形、双侧瞳孔。0.5
(5).取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。0.5
(6)检查左右眼球运动。示指按水平向外->外上->外下->水平向内->内上->内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。0.5
(7)检查调节反射。0.5
(8)检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。0.5
(9)检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。0.5
(10)观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。0.5
(11)触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。0.5
(12)观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。0.5
1. 眼：外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、[根据相关法规进行屏蔽]反射新加内容
★ 典型例题
外眼检查（8分）
(1)环境适宜，顺序正确（2分）
    眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。2分
(2)检查内容及方法（6分）
1)眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。2分
2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、**肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。2分
3)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。2分
考官提问：
常见病变：巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石
★ 典型例题
眼球运动、对光反射（6分）
(1)眼球运动检查方**确（2分）；
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。
(2)对光反射（间接、直接）检查方**确（2分）；
①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。
(3)眼球震颤检查方**确（2分）。
嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
考官提问：正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm
★ 典型例题
眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分）
(1) 眼球运动检查方**确（4分）；
检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
(2) 对光反射（间接、直接）检查方**确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
(3)眼球震颤检查方**确（3分）。
告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
(4)眼调节和辐辏反射（3分）。
告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。
考官提问：
①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：
双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。（和标答一样但书上没写一侧缩小）
②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）
答：病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、**、氯丙嗪）等。
③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）
答：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，[根据相关法规进行屏蔽]反射和调节反射均消失。
2.口（咽部、扁桃体）新加内容
★ 典型例题
咽部、扁桃体检查方法（7分）
(1)**，操作方**确（2分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1.5分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（1.5分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
3.颈部（血管、甲状腺、气管）新加内容
★ 典型例题
颈部一般检查8.0
　(1)观察颈部、血管，先左后右，观察甲状腺。0.5
　(2)按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。2.5
　　颈后三角：双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊1.0
　　颈前三角：翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结锁骨上淋巴结：被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。1.0
　(3)触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。3.0
　　(4)触诊气管位置。1.0
　　(5)听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。0.5
　　(6)测试颈项强直。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。0.5
★典型例题
颈部血管检查（7分）
(1)颈部血管检查主要是颈静脉和颈动脉，注意颈静脉有无显露、充盈或怒张，观察颈动脉、颈静脉有无搏动，并在颈部大血管区听诊有无杂音（2分）
(2)正常人安[根据相关法规进行屏蔽]位或立位时，颈外静脉是塌陷的，平躺时颈静脉充盈。在坐位或半卧位(上半身与水平面成45c)明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张。常见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉受压。（2分）
(3) 正常人在安[根据相关法规进行屏蔽]位或立位，颈动脉搏动微弱而不易看到。如安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增加的疾病。常见于甲状腺功能亢进症、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。如颈静脉在心室收缩期显著地搏动，提示三尖瓣关闭不全。（2分）
考官提问：
颈动脉搏动与颈静脉搏动的区别 ？
见到颈部血管明显搏动，应区别是颈动脉搏动还是颈静脉搏动。颈动脉搏动触诊时感到强劲有力，压迫颈外静脉下段搏动依然存在。颈静脉搏动弱而弥散，触诊无搏动感，压迫颈外静脉下段后搏动消失。（1分）
★ 典型例题
颈部（甲状腺触诊、气管触诊）（6分）
  (1) 甲状腺触诊手**确（3分）；
        ①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。
        ②甲状腺侧叶触诊：一手拇措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。
        ③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中措施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
        在②③检查方法中可以任选一种，操作正确者得2分，如：
       在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣1分。
  (2)能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1分）
  (3)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（2分）。
        检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
考官提问：
甲状腺肿大分级：1度－看不出能触及；
                2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内；
                3度－超过胸锁乳突肌外缘
气管：健侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。
      患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。

（三）胸部
1.胸部视诊：
（1）胸部的体表标志：包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限；
（2）胸壁、胸廓与胸围
（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。
★ 典型例题
前胸部和肺部检查16.0
　　(1)视诊前胸部、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧**、**的位置。0.5
　　(2)触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。2.0
　(3)触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。1.0
女性则常规触诊**，先查健侧，后查患侧。检查左侧**时由外上象限开始，顺时针方向由浅入深触诊，最后触诊**。
　　(4)检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm.然后嘱被检者作深呼吸动作。1.0
(5)触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。1.0
　(6)触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。0.5
　(7)检查胸部叩诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。2.0
　(8)肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。3.0
　(9)肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。3.0
　(10)检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。1.0
　　(11)听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。1.0
★ 典型例题
心脏检查20
　(1)观察心前区是否隆起（视）、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。2.0
　(2)触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具**置和时期5.0。
　(3)触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。1.0
　(4)叩诊心浊音界。先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第2肋间。叩右界则沿右锁骨中线，自上而下，叩至浊音，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。6.0
　(5)心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心律（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。5.0
　(6)听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。1.0
　★ 典型例题
胸部视诊（7分）
   (1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
      能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
   (2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）；
      能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
   (3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。
       能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmad)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
胸围　３岁以下取卧位（或立位），３岁以上取立位，两手自然平放或下垂，测量者一手将软尺０点固定于一侧**下缘（乳腺已发育的女性，固定于胸骨中线第四肋间），另一手将软尺紧贴皮肤，经两侧肩胛骨下缘回到０点，取平静呼吸时中间读数，或平静呼、吸气末各测一次的平均数，精确到0.1cm。
2. 胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感；
★ 典型例题
胸（肺）部触诊（7分）
  (1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（3分）；
     ①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（2分）。
     ②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（1分）
  (2)语音震颤触诊方**确（2分）；
        ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
        ②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
  (3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。
        操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及 （2分）。
考官提问：
胸部触诊：语颤增强－大叶性肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿。
          语颤减弱－肺气肿、阻塞性肺不张、气胸、皮下气肿。

3. 胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度；
★ 典型例题
胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方**确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
(3)叩肺下界移动度（3分）。
        ①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
        ②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
        ③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间
          腋中线    －－第8肋间
          肩胛线    －－第10肋间
          肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
          肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
          肺下界移动度：6－8cm

4. 胸部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音；
★ 典型例题
胸部（肺）听诊（7分）
  (1)听诊方法、顺序正确（3分）；
        听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
  (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（4分）
        正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。
考官提问：
胸部听诊：听诊部位 －支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2
                   －支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区3、4胸椎、肺尖前后
                    罗音－干罗音：低调干罗音（鼾音） 高调干罗音（哮鸣音）
                        －湿啰音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音

5.**检查  见前胸部检查
6.心脏视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动；
★ 典型例题
心脏视诊（7分）
  (1)心脏视诊方**确（3分）；
        ①被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧（1分）。
        ②开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动（1分）。
        ③然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区（1分）。
  (2)观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位（4分）；
        ①能指出心尖搏动并能描述其部位正确（2分）。
        ②能提到还可观察心前区隆起与凹陷（1分）。
        ③能提到可观察心前区异常搏动（1分）。
考官提问：
心脏视诊：心前区异常搏动－胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压
                        －胸骨左缘第3、4肋间：右心室肥大
                        －剑突下：右心室肥大（深吸气时明显），腹主动脉瘤（深吸气时减弱或消失）
                        －胸骨右缘第2肋间、胸骨上窝：升主动脉瘤，主动脉弓瘤
7. 心脏触诊：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感；
★ 典型例题
心脏触诊（7分）
  (1)触诊手**确（3分）；
        ①检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊（1分）。
        ②然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊（1分）。
        ③触诊时手掌按压力度适当（1分）。
  (2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（2分）；
  (3)触诊震颤、心包摩擦感（2分）；
        ①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（1分）。
         ②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸（1分）。）
考官提问：
心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。

8. 心脏叩诊：心界叩诊及锁骨中线测量；
★ 典型例题
心脏间接叩诊（7分）
  (1)叩诊手法、姿势正确（2分）；
   以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
  (2)心脏叩诊顺序正确（2分）；
   ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。
   ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。
  (3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。
    叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
右 界（cm）        肋  间        左 界（cm）
2-3        Ⅱ        2-3
2-3        Ⅲ        3.5-4.5
3-4        Ⅳ        5-6
          Ⅴ        7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
评分办法：
①方法和结果正确正确（3分）。
②方法和结果基本正确（2分）。
③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。
考官提问：
心脏叩诊：靴形心－左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病
          梨形心－左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄
          心包积液－坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽
          浊音界随**改变而变化是心包积液的特征。