低分子肝素等治疗术后下肢深静脉血栓形成(原创)

椰****9

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity DVT)是指血液在深静脉系统内不正常的凝结。在外科手术后的病人中，下肢深静脉血栓的发生率更为突出。动静脉壁损伤可启动外源性凝血途径，促进血栓形成。长期卧床、外伤和术后及一些遗传或获得因素，均可致使血液处于高凝状态,肢体长时间制动，术后疼痛或麻醉作用、局部肿胀等因素，使肢体活动减少,进一步使静脉血流减慢或淤滞,手术操作或原发创伤，可导致血管内皮损伤,且可激活一些组织因子和凝血因子,使其附着于血管损伤处,加上失血引起的抗凝血酶Ⅲ和内生纤维蛋白原减少,血液又处于相对高凝状态,三者互相影响,最终形成血栓。其它发生因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、分娩等。抗凝与溶栓治疗是目前治疗的重要手段之一。2001年1月～2009年2月本人等经治下肢深静脉血栓形成的病人23例，部分病例来自己南京鼓楼医院血管科进修期间。我们采用低分子肝素、尿激酶、巴曲酶、华法林等联合治疗下肢深静脉血栓形成23例,取得较好效果,现结合文献复习, 其诊断与治疗方法进行总结分析,报告分析如下。
1　临床资料
1.1　一般资料　本组男13例,女10例,年龄34～72(平均53.6)岁,治疗距起病时间2～13(平均5.3)d。本组根据临床表现和彩色多普勒超声检查,患侧下肢深静脉血管管腔内有实质性回声,部分或全部占据血管腔,无血流频谱即可确诊,其中右侧股静脉11例,左侧股静脉6例;4例同时累及双侧静脉,3例累及髂静脉。本组中,继发于骨科下肢手术后2例,妇科盆腔手术后5例,乳腺癌术后肺转移复发2例,肾脏膀胱肿瘤手术后3例, 腹腔镜手术1例，肿瘤术后患侧足部感染1例,长期卧床2例,无明显诱因4例。所有患者均无血栓病家族史,19例患者首发症状,为不同程度的下肢肿胀、皮温升高、疼痛及行走活动受限。Homans征和Neuhof征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而**小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhof征，即压迫腓肠肌试验。
1.2　治疗方法　本组所有患者,均接受常规检查凝血生化等检查后,经交待病情,签署特殊治疗知情同意书后,均给予抗凝,驱聚,溶栓等治疗。方法是: 抬高患肢,以减轻肢体肿胀。治疗前后检查血纤维蛋白原(FG)、血浆纤溶酶原激活物抑制物(PAI)、组织纤溶酶原激活物(t2PA)、血小板(PLT), 凝血五项。并测量患肢周径。祛聚疗法:临床常用的有低分子右旋糖酐500ml静脉滴注、口服肠溶阿司匹林100mg, 每日一次。溶栓疗法:通常有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。尿激酶:用量有争议，首次用尿激酶15～30万U+生理盐水100ml静脉滴注,20min至1h内滴完，或按4000U/kg，在30-40分钟滴入，继以4000U/kg.h维持24-36小时。6小时复测TT，APTT。用药期间监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15s左右,使控制在正常值的2～3倍。纤维蛋白原正常2～4g/L,不宜低于0.5～1g/L。若纤维蛋白原低于2g/L,须暂停用药1次,可持续应用7～10d。或选用链激酶:成人首次剂量为50万IU,溶于5%葡萄糖溶液100ml中, 静脉滴注,30min内滴完，疗程一般3～5d,最长7天。在江苏省南京市鼓楼医院血管科，采用巴曲酶5uB溶于5%葡萄糖溶液250ML中,静滴每12小时一次，疗程7天。纤维蛋白溶酶:首次为5～15万IU,静脉注射,以后每隔8～12h注射5万IU,共7d。皮下注射低分子肝素钙5000IU,每12小时一次，连用七天。患肢水肿消退不明显者,可适当延长治疗达14d。停低分子肝素钙前三天，开始口服华法林，每日1片(即3mg),1次/d，需要监测国际标准化比值(INR) 。患者出院带药回家后应告知，仍要坚持口服华法林片1-3个月，并定期到医院查血凝常规, 治疗同时抬高患肢,以减轻肢体肿胀。穿分级加压弹力袜(GECS)。
2　结果
本组所有患者患肢水肿均明显消退,19例患肢水肿消退时间均在治疗后1周以内,4例延迟至12d完全消退,相应肢体治疗前后周径缩短40%;复查下肢彩色超声:下肢静脉血流通畅21例,10例未见狭窄及残留血栓，13例患者仍可见血管内部分血流充盈缺损(<50%); 2例因患者要求给予放下腔静脉滤器。治疗后PAI活性降低、FG量下降(P<0.05),t2PA活性增高。本组无皮下出血、消化道，颅内出血等发生，无肺梗塞及死亡等并发症。
3　讨论
静脉血栓形成是临床上常见的周围血管疾病，文献报道每年的发生率为0.1%,60岁以上者则接近1%。在周围血管疾病中占40％左右，而下肢深静脉血栓形成的发病率高达50％［1］。对于DVT的认识已近200年的历史，1810年Farriar首先报道1例［2］，随着外科手术的发展，DVT呈逐年递增的趋势，据统计美国每年有20万人因深静脉急性血栓形成而住院治疗［3］，下肢深静脉血栓形成与肺栓塞(pulmonaryembolism PE)直接关联，深静脉血栓形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉。20万人死于PE，其中11％在发病1 h内死亡［4］1999年Alexander P报告美国DVT的患者近10％发展成致命性肺栓塞［5］。我国目前尚无流行病学调查结果。
3.1   病因
下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常地凝结、阻塞管腔,导致的静脉回流障碍, 其主要原因归纳为手术后制动[6]、肺栓塞既往史，吸烟，盆腔手术，浅静脉曲张，恶性肿瘤，急诊手术，外伤，脱水，下肢瘫痪，糖尿病，口服避孕药，盆腔肿块，肥胖，妊娠，分娩、长期卧床的患者。临床上左下肢DVT 的发生率是右下肢的8～ 10 倍, 且有相当一部分患者找不到髂静脉受压以外的任何原因。当深静脉压缩< 50% 时, 若无诱发血栓形成的其他因素存在, 则较少继发DVT , 当深静脉压缩> 50%时, 即使无血栓形成的其他诱因存在, 也易继发DVT[7]。如未及时治疗,将造成程度不一的慢性深静脉功能不全,影响生活和工作,甚至致残,最严重的可并发肺栓塞而致死。由于常合并发生于多种其他疾病,因而受到临床的重视。
3.2  临床症状

本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀 患下肢DVT病人 局部感疼痛 行走时加剧 轻者局部仅感沉重 站立时症状加重 体检有以下几个特征：①患肢肿胀 肿胀的发展程度对确诊深静脉血栓具有较高的价值,②压痛 静脉血栓部位常有压痛 因此 下肢应检查小腿肌肉 腘窝 内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征 将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性，这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，**小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张，深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发生浅静脉曲张。同时，根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现：
1.小腿DVT是术后最易发生血栓的部位，有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性 浅静脉压常属正常 2.股DVT多继发于小腿深静脉血栓, 体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛 患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高2～3倍，Homans征阳性或阴性。3.髂股DVT继发于小腿深静脉血栓，产后、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生，左侧较右侧发生机会多 可能是左侧髂总静脉的行径较长 部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故，也可能由于髂总静脉存在先天性网状畸形。少部分发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀，严重者患肢皮色呈青紫 称“股青肿”(phlegmasia cerulea dolens) 提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成 伴有动脉痉挛，较罕见。后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT综合征，分为3型：①周围型 以血液倒灌为主 ②中央型 以血液回流障碍为主 ③混合型 既有血液倒灌又有回流障碍。

3.3   诊断
下肢深静脉是指从足部跖静脉丛向上到髂股静脉系统之间的深静脉。下肢深静脉血栓形成在临床分为小腿深静脉血栓形成,髂股静脉血栓形成,股青肿和下肢深静脉血栓形成综合征等。
全国第四届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议修订的下肢深静脉血栓形成的诊断依据是:①急性期:发病急骤,患肢胀痛或剧痛,股三角区或小腿区有明显压痛;患肢广泛肿胀;患肢皮肤呈暗红色,温度升高;患肢广泛性浅静脉怒张;霍曼氏征阳性;②慢性期(深静脉血栓形成综合征)具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流,浅静脉怒张或曲张,活动后下肢凹陷性肿胀、胀痛,出现营养障碍改变,皮肤色素沉着,淤血性皮炎,淤血性溃疡等;③排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原发性盆腔肿瘤、小腿损伤性血肿、小腿纤维组织炎等疾病;④超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等,可以确诊。静脉造影:静脉充盈缺损,全下段(或阶段)深静脉阻塞或狭窄;静脉再通,呈扩张状,管壁无糙,管腔不规则狭窄,瓣膜阴影消失;侧支循环形成,呈扩张扭曲状。
3.4   治疗

目前,对于已确诊的静脉血栓形成患者,除了积极去除诱发的危险因素外,还必须对形成的血栓本身进行治疗,静脉切开取栓、深静脉支架和滤器置放、保留导管内溶栓治疗、静脉溶栓加抗凝治疗等是较为常见的方法。

发病48h以内静脉切开取栓效果满意, 急性期手术取栓以发病不超过72 h为宜，以避免因血栓机化，但手术引起的静脉内膜损伤及静脉瓣破坏，静脉与周围组织粘连等完全可能引起新的血栓。溶栓药物随血液流遍全身，溶解血栓。它首先直接对纤维蛋白有很强的溶解作用，其次是激***内，主要是血栓内纤维蛋白溶解酶转变为有活性的纤维蛋白溶解酶，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原。应用肝素抗凝,有助于改善凝血和纤溶活性之间的不平衡,减少新鲜血栓形成的发生率。低分子肝素和普通肝素相比，对凝血酶的抑制效应降低近150倍。抗凝血酶作用弱于未分解肝素。不易被血小板第五因子中和，也不诱导血小板聚集。抗因子Xa作用相当于普通肝素的3倍，因此与普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小。50万U尿激酶无明显激活凝血酶的作用,但仍具有明显的激活纤溶活性作用[1]。资料显示连续小剂量尿激酶加肝素治疗下肢深静脉血栓,可以使纤溶活性增高,同时没有明显激活凝血活性的作用,无肺栓塞发生及明显出血倾向,提示连续小剂量溶栓剂结合充分抗凝治疗下肢深静脉血栓形成是一种安全有效的治疗方法。
肺栓塞是下肢DVT最严重的并发症之一,在血栓形成1～2周内易发生。预防措施:(1)发病早期绝对卧床10～14d,患肢抬高，高于心脏20～30cm。(2)溶栓治疗期间,避免大幅度活动,如突然变换**,剧烈咳嗽,用力排便等,禁止**、热敷患肢,保持大便通畅,以防血栓脱落致肺栓塞。(3)密切观察病情变化,肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等,因此,如出现上述症状,应立即平卧,吸氧,抢救。
药量要足,7～14d为1个疗程。用药前了解患者有无出血性疾病,用药期间监测肝、肾及凝血功能。有无出血倾向。溶栓后患者不宜过早下床活动。常用的祛聚药物为右旋糖酐500ml静滴,1次/d。下肢深静脉血栓的预防：静脉壁损伤,血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素[8],预防必须针对以上三大因素采取措施。要在病人住院期间进行治疗与健康指导,还要对病人以后的生活方式进行指导,使病人了解疾病应重在预防,这才使治疗工作具有更重要意义。
对于手术患者，预防DVT的发生, 远比治疗本身重要。术前用间断气囊压迫，而手术后用分级加压弹力袜［9］是很好的方法。穿GECS时注意以下事项: 大小合适和穿着方式；正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小；确定穿着时，足趾洞在足趾平齐；每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变；［10］
文献报道，其它如介入治疗，是使用静脉腔内机械性血栓消融术，主要包括：超声溶栓、Amplatz导管溶栓、血栓负压抽吸术、球囊成形及支架成形术。血栓负压抽吸术和球囊扩张及支架成型术治疗下肢DVT，为DVT的治疗拓宽了新的方法，相信在正规抗凝、溶栓、下腔静脉滤器置入预防肺栓塞的基础上，采用经患肢或区域性溶栓治疗，必定会取得好的效果。

参考文献

［1］　颜新，千英信，卫洪昌，等.下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展［J］.上海中医药杂志，2006，37(3)：57-61.
［2］ 周慧芬,毛强.17例下肢深静脉血栓形成诊治分析［J］浙江临床医学杂志,2008,10(7) 43-44
［3］SuchmanAL，Mushinl，Prevention of venous thrombosis and puimonary embolism［J］.NIH consensus statement，JAMA，1986，256：744.
［4］Bell WR，Simon TL.Current Status of pulmonary thromboembolic diseas：pathophy siology，diagnosis，prevention，and treatment［J］.Am HeatJ，1982，103：239?262.
［5］刘洪.下肢深静脉血栓形成的治疗进展［J］.海南医学，2005，16(10)：153?155.
［6］李婧,邱贵兴.静脉血栓栓塞在骨科的预防与治疗.中华骨科杂志, 2005,25(12):741.
［7］黄晓玲　李德卫。深静脉血栓形成与深静脉受压关系的彩超检测.中国超声医学杂志,2007,23(2):92-93
［8］周志道.创伤与静脉血栓栓塞.中华创伤杂志,2006,22(11):877.
［9］ 陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，2006，26(12)：823-826.
[10］王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防止［J］.中华骨科杂志，2005，25(7)：418-419.

椰****9

有朋友们原意给我 发 邀请码吗？谢谢！

z****g

请教各位医生。有一个病人剖腹产后双下肢酸痛。右侧明显，近5个月中医讲是产后风，吃了4个多月的中药没有效果。肢体有轻度浮肿。Homans征和Neuhof征阳性，怀疑深静脉血栓形成后遗症.建议去做超声检查，探头加压后管腔能被完全瘪，pw将sv置于右侧股总静脉内，嘱咐患者作呼吸测的返流频谱，时相长达984ms、提示。右侧下肢深静脉瓣膜功能不全。希望各位给个明确诊断。和治疗方法。谢谢

r****o

你已经是会员了，要邀请码做什么

q****g

好，学习了，谢谢。

c****u

你好，我想问一下如果溶栓的话，不怕栓子脱落引起栓塞吗，这个发生率有多高？

绿*

谢谢，楼主

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p****9

多谢楼主，您的文章使我对DVT有了更进一步的了解，昨天我刚接诊一个病人，男，33岁，左下肢突然疼痛2天，加重1天，左下肢皮肤潮红、质硬、下肢肿胀、皮温升高、活动疼痛加重，彩色多普勒超声检查提示DVT，目前应用低分子肝素钙、马来酸桂哌齐特治疗，正在观察中。

s****o

DVT急性期通过药物等还是可以的，得到临床效果不错，慢性的就比较麻烦治疗需要长期！