子宫内膜异位征治疗进展

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子宫内膜异位症的诊断和治疗（规范化建议）
北京协和医院妇产科 郎景和 教授


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编者按 继２００５年３月１２日在杭州成功举办了前列腺癌内分泌治疗研讨会后，天津武田药品有限公司于３月２６日在武汉又举办了子宫内膜异位症诊治规范化讨论专家共识会。此次会议邀请了国内７０余位专家就子宫内膜异位症的诊断及治疗进行了讨论。北京协和医院郎景和教授担任本次大会主席。会上共有１１位专家做了专题发言，郎景和教授就此专题进行了总结。

郎景和 北京协和医院妇产科主任?教授?博士生导师。１９８６年至１９９３年任北京协和医院副院长，现任中华医学会妇产科学会主任委员，妇科内镜组组长，《中华妇产科杂志》总编辑。

定 义

子宫内膜异位症?简称内异症　是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等。

内异症的临床病理类型

１． 腹膜型或腹膜内异症 ?ＰＥＭ　?指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，包括红色病变（早期病变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。又根据浸润的程度分为表浅型及深部浸润型。

２． 卵巢型或卵巢内异症?ＯＥＭ　? 根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及浸润程度分成Ｉ型、ＩＩ型。Ｉ型囊肿多小于３ ｃｍ?囊壁有粘连，不易剥离；ＩＩ型又分为ＡＢＣ三种。ＩＩＡ?囊壁无明显浸润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿；ＩＩＢ囊壁有浸润，手术仍较易剥离；ＩＩＣ囊肿明显浸润或多房，手术不易剥离。

３．**直肠隔型或**直肠内异症?ＲＶＥＭ　： 病灶位于**直肠之间，在腹腔下**直肠窝无粘连或仅有轻度变形，腹腔镜对其诊断意义有限。

４． 其他型或其他部位的内异症：Ｉ（肠道）类，Ｕ?泌尿道　类、Ｌ（肺）类、Ｓ（瘢痕）类——Ａ（腹壁）＆ Ｐ?会阴　类。

内异症的发病机制

１． 尚未完全明了，以Ｓａｍｐｓｏｎ经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。

２． 子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管性形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用。

３． 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。

４． 内异症有家族聚集性。外界环境污染?如二噁英　有一定影响。

临床表现及辅助检查方法

临床表现：（１）盆腔疼痛：包括痛经、慢性盆腔痛（ＣＰＰ）以及{BANNED}痛；（２）不育；（３）盆腔包块，即卵巢内异症囊肿。

检查：（１）盆腔检查? 子宫位置高及后位，盆腔隆触痛结节，附件囊性不活动的包块；（２）血ＣＡ１２５；（３）影像学检查：超声波、ＣＴ及ＭＲＩ。

诊 断

１． 腹腔镜检及开腹探查术是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实。２．非手术诊断指标包括疼痛（痛经、ＣＰＰ、{BANNED}痛）、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清ＣＡ１２５检测５项，任何３项指标阳性都有很高的阳性预测值。

临床病理特点

１． 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育；２． 临床表现及疾病的严重性不成比例；３． 病变广泛、形态多样，极富浸润性；４． 激素依赖性，易于复发。

临床分期

目前常用的内异症分期方法是１９８５年Ｂｕｔｔｒａｍ 提出修订后的ＡＦＳ分期标准，即ｒＡＦＳ分期法。

治 疗

治疗的目的：内异症的治疗目的应是：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

治疗的基本考虑：治疗时主要考虑的因素：（１）年龄?（２）生育要求；（３）症状的严重性；（４）既往治疗史；（５）病变范围；（６）患者的意愿。治疗措施个体化。对盆腔疼痛、不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。

治疗的方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等。

手术治疗

手术目的? （１）切除病灶；（２）恢复解剖结构。

手术种类及选择原则

１． 保守性手术? 保留患者的生育功能? 手术尽量切净病灶及分离粘连。适合年龄较轻、病情较轻或需要保留生育功能者。

２． 根治性手术? 切除全子宫及双附件以及所有病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效者。

３． 半保守手术? 切除子宫，保留卵巢。适合无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效?但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。

４． 辅助性手术：如宫骶韧带切除术（ＬＵＮＡ）以及骶前神经切除术（ＰＳＮ）?适合中线部位疼痛的患者。

手术实施的要点? （１）分离盆腔粘连?恢复解剖结构；（２）ＰＥＭ尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶?可进行烧灼?深部浸润的病灶?应进行切除；（３）ＯＥＭ首选囊肿剔除术，分离粘连、恢复解剖、剥除囊壁、创面止血。注意保护正常卵巢组织；（４）中线部位痛经可同时行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ；（５）合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术；（６）ＲＶＥＭ?一般不主张切除肠段? 以病灶切除为宜；（７）瘢痕内异症者其他深部内异症以手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或**括约肌?手术难以切除赶紧或有损伤重要组织可能时?术前可用药物治疗３个月；（８）术中注意输尿管解剖。



药物治疗

治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。

选择原则：应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；尚无标准化方案； 各种方案疗效基本相同，但不良反应不同，所以选择药物要考虑药物的不良反应；患者的意愿以及经济能力。

可供选择的药物：主要分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ四大类。

常用的药物治疗方案、作用机制以及不良反应：

１． 口服避孕药?（１）用法? 连续或周期用药? 共６个月。（２）作用机制：抑制排卵。（３）不良反应? 较少?偶有消化道症状或肝功能异常。

２． 甲羟孕酮（安宫黄体酮）：（１）用法：２０～３０ ｍｇ／日? 分２～３次口服，连用６个月。（２）作用机制：合成高效孕激素? 引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑－垂体－卵巢轴。（３）不良反应：主要是突破出血、**胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常。

３． 达那唑?（１）用法?６００～８００ ｍｇ／日? 分次口服? 共６个月。（２）作用机制：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素?ＬＨ　峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平。（３）不良反应?男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。

４． 孕三烯酮?（１）用法? ２．５ ｍｇ ? ２～３ 次／周? 共６个月作用机制：是合成的１９－去**衍生物－三烯炔诺酮， 为抗孕激素的甾体激素。作用机制为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平。（２）不良反应? 基本同达那唑。

５． **释放素激动剂（ＧｎＲＨ－ａ，如抑那通）?（１）用法? 依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射型?每月１次，共３～６个月。（２）作用机制?下调垂体功能，造成药物暂时性去势。（３）不良反应?低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、**干燥、**下降、失眠及抑郁等，长期应用有增加骨质丢失的可能。

６． ＧｎＲＨ－ａ ＋反向添加案?Ａｄｄ－ｂａｃｋ　?

（１）理论基础?不同组织对雌激素的敏感性不同? 将体内雌激素的水平维持在不**异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围? 则不影响疗效?又可减轻不良反应，可延长治疗时间。

（２）Ａｄｄ－ｂａｃｋ 方案?

①雌孕激素联合方案?ａ　炔雌醚（每日结合雌激素，ＣＥＥ）? ０．３～０．６２５ ｍｇ＋安宫黄体酮?ＭＰＡ　２．５～５ ｍｇ 或醋炔诺酮５ ｍｇ?ｂ　每日经皮１７－β雌二醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ 口服?ｃ　每周两次炔雌醇２５ μｇ＋ＭＰＡ ５ ｍｇ口服? ②单用孕激素方案?每日醋炔诺酮１．２５～２．５ ｍｇ?③利维爱疗法?每日利维爱１．２５ ｍｇ。

（３）Ａｄｄ－ｂａｃｋ注意事项?①应用ＧｎＲＨ－ａ ３个月以上?必须应用Ａｄｄ－ｂａｃｋ，可在用ＧｎＲＨ－ａ第２个月时应用。②治疗剂量个体化? 有条件应监测雌激素水平。



痛经的治疗

治疗原则：１．合并不育以及附件包块者，首选手术治疗；２．无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗；３．药物无效可考虑手术治疗。

治疗方法：１．手术治疗：根据患者的具体情况选择保守性手术、半保守手术或根治性手术。中线部位痛经可同时应用行ＬＵＮＡ或ＰＳＮ。痛经的治疗作用根据术者的手术经验酌情实施。２． 常用的药物治疗方法：①对症处理：轻中度痛经可先用非类固醇类抗炎药?②口服避孕药?一线用药? 建议连续用药? 观察２～３个月有效?可继续应用? 无效改用二线用药?③二线用药方案?孕激素、雄激素衍生物以及ＧｎＲＨ－ａ?其中以ＧｎＲＨ－ａ＋Ａｄｄ－ｂａｃｋ为首选。④如二线药无效? 考虑手术治疗?⑤其他治疗?中药。⑥术前药物治疗?不建议。但对病变较重或手术困难者，术前可短暂用药２～３月。

３． 术后用药?如病变较轻或手术切除较彻底，可不用药；如盆腔病变严重或不能较彻底切净病灶，可用药。



内异症不育的治疗

治疗原则?１． 全面的不育检查?排除其他不育因素?２． 单纯药物治疗无效?３． 怀疑内异症?应进行腹腔镜诊断及治疗? ４． 年轻、轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；４． 有高危因素者?年龄３５岁以上?不育时间超过３年? 重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者　可考虑ＧｎＲＨ－ａ治疗３～６个月再行辅助生育技术。



内异症患者激素替代问题

１．手术或者自然绝经可以进行激素替代；２．激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗；３．即使子宫已经切除，应用雌激素替代时，应同时应用孕激素；４．有条件应测血Ｅ２水平。使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现内异症的症状，低到不引起骨质的丢失，高到内异症不复发。



内异症复发和未控

概念：指内异症经手术和／或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现盆腔包块。

治疗：１． 原则：基本遵循初治的原则； ２． ＯＥＭ的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗；３． 痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除。



内异症恶变问题

１． 有以下情况警惕恶变：①囊肿直径＞１０ ｃｍ或有明显增大趋势；②绝经后又有复发；③疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；④影像检查有实性或**状结构，或病灶血流丰富；逸血清ＣＡ１２５明显升高（２００ ｉｕ／ｍｌ）。

２． 诊断标准?①癌组织与ＥＭ组织并存于同一病变中；②两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性内膜腺体，或有陈旧性出血；③排除其他原发肿瘤的存在，或癌组织发生于ＥＭ 病灶而不是从其他部位浸润转移；④有ＥＭ向恶性移行的形态学证据，或良性ＥＭ与恶性肿瘤组织相接。

３． 不典型内异症：指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜，可能是癌前病变。病理特点为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，核／浆比例增大；细胞密集、复层或簇状突。

４． 恶变部位：主要在卵巢，其他部位较少。

５． 治疗：一旦恶变应循卵巢癌的治疗原则

医***五

谢谢！学习了。

2****i

谢谢!很有用!