甲状腺结节的防止

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甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺病、损伤性及新生物等多种病变。可触及的甲状腺结节在人群中的发病率为4%～7%，随着高分辨率的B超在临床上的广泛应用，甲状腺结节的诊断更加精确，使其发病率相对增加，为19%～67%[1]。大多数甲状腺结节是良性增生或胶性结节。

1.1概念：甲状腺组织肉眼观察是质地均匀血流丰富的腺体组织。如甲状腺组织中某个部位的硬度结构出现异常，则这个局部异常称为结节。结节可以是纤维疤痕组织、钙化、良性肿瘤、恶性肿瘤、血肿、囊肿或结节性甲状腺肿。甲状腺腺体弥漫性肿大，但质地均匀，尽管腺体的形态失常，这种情况下称甲状腺肿大。如果甲状腺的质地普遍改变，但其结构均匀一致，即使发生硬度上的改变，这种情况下可能是甲状腺炎，整个甲状腺质地硬，表面可以不平整。结节仅是一个形态上的名词。在尚未获得病理诊断前，为描述上的方便使用“结节”一词[2]。

1.2病因病机：不管是弥漫性甲状腺肿还是结节性甲状腺肿，都是从正常的甲状腺组织发展来的。事实上长期甲状腺肿，最后终究会发展成结节性甲状腺肿，如果用超声或手术病理检查，几乎绝大多数临床诊断的弥漫性甲状腺肿在超声检查中都被发现为结节性甲状腺肿。引起甲状腺肿的病因有，地方性甲状腺肿：碘缺乏、碘过多、环境和饮食中有致甲状腺肿物质、放射线照射。散发性甲状腺肿：自身免疫性甲状腺病（Graves病和桥本病）、甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎和无痛性甲状腺炎）、甲状腺激素合成障碍、甲状腺激素抵抗综合征、药物致甲状腺肿、遗传性疾病、浸润性病变（淀粉样变、结节病）、继发性甲亢（TSH分泌瘤）[3]。

形态学和放射自显影等方面研究显示，甲状腺不同区域、不同结节，甚至同一结节内部，滤泡大小、胶质含量、滤泡形态及上皮细胞功能等多方面都存在很大差异，呈现明显不均一性和不同程度功能自主性，用TSH或是甲状腺生长免疫球蛋白无法解释的这些改变，同样也不能解释弥漫性肿经过长时间后转变为结节性肿的原因。借助克隆分析研究发现，结节性甲状腺肿中某些优势结节为单克隆，尤其是那些生长较快的结节。另有人发现，同一甲状腺内既可有单克隆结节，也可有多克隆结节，两者共同存在一个腺体中。细胞遗传学研究显示，滤泡上皮细胞增生和滤泡细胞腺瘤之间具有生物学的连续性，从增生到新生物形成为一个连续的动态过程。当功能自主性组织增加到一定数量时，抑制TSH分泌，最终可引发甲状腺功能亢进症。这与临床上见到的结节性甲状腺肿患者出现甲状腺功能亢进症相符[2]。

1.3病理：本病早期甲状腺多呈弥漫性肿大。镜下观察，滤泡上皮细胞增生，但细胞大小不等，大的滤泡腔内充满胶质；同时可见到结缔组织增生。后期可见到甲状腺有单个或多个结节。镜下为充满胶质的胶性甲状腺肿，滤泡上皮细胞呈扁平状，结节内常发生退行性变如出血、坏死、纤维组织增生、结痂、钙化、囊性变等[4]。

1.4诊断：对于甲状腺结节主要是通过详细的病史、体征、超声检查、实验室检查、核素扫描以及细针抽吸活检（FNAC），进行综合分析，以判断结节的良恶性。

有助于恶性诊断的病史和体征有：儿童或青少年期有颈部放射线照射史、有甲状腺癌家族史、年龄＜20岁或＞70岁、男性、伴有声音嘶哑或吞咽困难；甲状腺结节质硬、形态不规则、固定和颈部淋巴结肿大。

B超检查是甲状腺结节首选的诊断方法。B超检查不仅能测量甲状腺大小，还可显示出直径2～3mm的小结节。可以判断出甲状腺结节的数目和大小；是囊性、实性还是混合性；有无包膜及包膜是否完整；有无血流及血流状况。对于在B超中发现外周有浸润、界限模糊不清的结节，其内部常伴有钙化强光团，彩超显示血流信号增强的结节，以及囊性结节中囊壁厚度不均，囊壁上有结节状隆起者，都要怀疑恶性肿瘤的可能。

实验室检查：发现一个直径1～1.5cm以上的结节后，首先应行TSH测定。如果TSH低于正常应进一步行甲状腺核素显像以判断甲状腺结节是否为功能性。因为功能性结节很少为癌性，所以显像已确定为功能性者就不需要再行细胞学检查了。如果TSH未受抑制就应行甲状腺诊断性超声检查。即使TSH升高仍应行FNAC，因为桥本甲状腺炎与正常甲状腺发生癌的机率是等同的[5]。FT3、FT4可了解甲状腺功能的改变，甲状腺球蛋白抗体和血清抗过氧化物酶抗体升高支持桥本病，降钙素的测定有助于发现甲状腺髓样癌。

同位素甲状腺扫描只能用它来判断结节有无分泌功能，而对于判断其结节的性质，即良性、恶性临床意义不大。

FNAC是评估甲状腺结节性质最准确最有效的方法[5]。要获得足够的标本，须抽吸活检3～6次。囊性甲状腺结节宜在超声指导下，细针抽吸结节的边缘实质部位，而不是抽吸囊液或碎渣，仅此目的需超声指导，对临床上可扪到结节则仅需手扪指导抽吸[6]。FNAC的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、细胞病理学诊断经验等多种因素的影响。目前国内甲状腺FNAC主要用于排除桥本甲状腺炎。

1.5治疗：引起甲状腺结节的原因有多种，然而结节性质不同，处理措施也不同。不恰当的治疗措施可能会适得其反；治疗不足可能会延误病情，丧失治疗时机，过度治疗并不合适又可能造成患者经济、心理负担。目前对于甲状腺结节是否应该积极干预，在内分泌疾病领域有不同的观点。

在2007年10月12日～14日在武汉召开的全国内分泌学术会议上，由中国医科大学第一附属医院滕卫平教授主持，西安交通大学第一附属医院施秉银教授和南京医科大学第一附属医院刘超教授就“甲状腺结节是否需积极干预”议题从正反双方进行了精彩辩论。一方认为FNAC对病理学诊断的敏感性和特异性均超过95%，而甲状腺结节中5%为恶性，故对直径小于1～1.5cm、局限于一侧腺叶、低危人群、无颈部淋巴结肿大的恶性肿瘤应行单侧甲状腺切除术，对大的恶性肿瘤应行甲状腺全切或近全切。另一方认为甲状腺结节虽然患病率高，但恶性比例小，恶性程度低，自然转归良好，应规范应用FNAC鉴别结节性质，减少不必要治疗。甲状腺结节小于1cm，无需处理；大于1cm实施FNAC，确认或高度怀疑恶性肿瘤时考虑手术，良性病灶只需随访观察[7]。

对于甲状腺结节，首先应针对病因治疗。如纠正碘缺乏或碘过多，不进食致甲状腺肿食物。有甲状腺功能改变（甲减或甲亢）时，依情做相应处理。甲减时需用甲状腺激素替代，甲亢时常用的3种治疗甲亢的方法均能选用。有压迫表现或疑诊恶性情况时，需手术处理。结节为甲状腺未分化癌，多选用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗[8]。

目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。甲状腺激素抑制治疗的有效性与安全性受到质疑。近期荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节无明显缩小；将TSH抑制到0.1mU/L以下，虽能明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且其长期疗效不理想，甲状腺结节可再次生长。因此对于良性结节，不常规推荐该治疗方法。甲状腺手术仅适用于恶性病变，产生明显压迫、影响美观的良性甲状腺结节。而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的几率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显局限性，此法仅使结节缩小34%～55%。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声治疗作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法[9]。

甲状腺结节是由多种综合因素形成的。由甲状腺肿至甲状腺结节是一个动态过程，长期的甲状腺肿最终都会形成甲状腺结节。所以在治疗甲状腺疾病过程中，特别是在有甲状腺肿大的情况下,尽早运用药物（如优甲乐）行干预，预防甲状腺结节的形成。
1、刘玥．赵咏桔，L—T4对良性甲状腺结节的抑制性治疗[J]，国外医学内分泌学分册，2005，25：374．

2、白耀．甲状腺病学：基础与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2003．5，328，402．

3、刘新民．实用内分泌学[M]．北京：人民军医出版社，2004．4，237—242。

4、杨钢，内分泌生理与病理生理学[M]．天津：天津科学技术出版社，2000．5，285．

5、施秉银．美国“甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊断治疗指南”解读（I）[J]，中华内分泌代谢杂志，2006，22：194．

6、金世鑫．内分泌代谢病诊治精要[M]．郑州：郑州大学出版社，2001，10，408—409．

7、满娜，曾正陪．2007全国内分泌学学术会议—代谢综合征与亚临床内分泌代谢疾病研讨会[J]，中华内分泌代谢杂志．2008，24：117．

8、白耀，常见甲状腺疾病的诊断和处理[J]，国际内分泌代谢杂志，2006，26：357—360．

9、刘超，规范性处理甲状腺结节，2007全国内分泌学学术会议—代谢综合征与亚临床内分泌代谢疾病论文汇编[C]，湖北，武汉，中华医学会、中华医学会内分泌学分会主办，2007年10月12日—14日，36—38．

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