【病例讨论】间歇性精神失常、抽搐18年，疑心、发呆加重近7天。

g****0

病人刘某，女，47岁，小学毕业，工人，无宗教信仰，已婚，汉族，籍贯河南。
      主诉：间歇性精神失常、抽搐18年，疑心、发呆近7天加重
      现病史：患者于1991年5月行人工流产后，因得知是一男孩，非常后悔，生气，逐渐起病，表现话多，语乱，常自语：“两个都是男孩，两个都是女孩。”疑心别人议论她，认为有人给她使坏，曾跑到派出所捣乱，要求求助，家人偶见其**，有时吃着吃着饭，突然将筷子掉在地上，呆愣，眼发直，过一会自行好转，夜眠差，易醒。于1992年4月20日首次来我院门诊，诊断“偏执状态，精神分裂症”给予氯丙嗪每日500毫克治疗，患者间断服药10个月，病情时有波动，断药时称能听到声音，嘲笑她，讽刺她，疑心重，服药后好转。自1993年2月，完全断药，此后病情平稳，能正常上班，料理家务，照顾孩子，恢复如常人。
     1994年9月，患者因与婆婆吵架后，病情复发，疑心有人要打她，暗算她，认为别人讲话是在议论她，夜眠差，后到我院门诊，诊断同前。仍给予氯丙嗪治疗，剂量每日500毫克，服药一个月后，症状消失，家人未见其有精神异常表现。此后自1994年10月至2008年1月15年中，患者未再服药，偶有2至3次小抽搐发生，表现双上肢抽搐，牙关紧闭，无跌伤及咬破舌，无二便失禁，每次持续2至3分钟可自行缓解，恢复如常人。家人未予特别重视。在这15年中，能正常上班，可胜任本职工作，全部家务由一人承担，并照顾孩子，与领导、同事及邻居关系好。
     2008年1月，患者于上班途中不慎摔倒，将牙磕掉，受到惊吓，同月要求内退，被单位领导拒绝，兼之女儿与不正当人交往使患者担心，害怕，诸多因素下，病情复发，有时缄默不语，有时话多语乱，讲话常常只讲一半，有时凭空自语：“你怎么这样。”称能听见有声音叫她，夜不眠，疑心重。不吃家人做的饭，称饭里有毒，家人要毒死她。后到我院门诊，诊断仍为“精神分裂症”，亦予每日氯丙嗪治疗，一个月后病情好转，继续服药三个月，症状消失。家人未见有精神异常表现。
     此后，患者一直病休在家，未上班，病情平稳。2009年5月19日，无明显诱因表现唉声叹气，在家来回走动，烦躁，夜不眠。2009年5月20日，突然离家出走，不知去向，直到5月25日才被家人找回，当时能辨认家人是谁，能叫得出丈夫和大姐的名字，衣衫褴褛，面目青紫，家人立即将其抬上床，2小时后，突然出现言语不清，乱嚷乱叫，牙关紧闭，双上肢强直性不停抽搐，约10分钟后自行缓解，随即陷入缄默状态，对家人问话一言不答，双眼紧闭。抽搐时无口吐白沫、二便失禁、摔伤及咬破舌等表现，家人立即送入淮河医院急诊，行CT检查正常。此后，一直双眼紧闭，不语不动，不进食，无二便，家人于2009年5月26日来我院，门诊以“精神分裂症”收住院。
     入院前两天，无发热、感染症状。两天来不语不动，未进食，无大小便，面目青紫、浮肿，衣着不整，不能料理个人卫生。
     既往史：体检，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病，肾病等重大躯体疾病史，否认结核等传染病。否认高热、脑外伤、CO中毒史，否认食物及药物过敏史。1986年行剖腹产手术，过程顺利，伤口愈合良好。
     个人史：同胞4行4，母孕期正常，幼年发育正常，适龄入学，上到小学四年级自动辍学，在家务农，1998年到现单位工作，工作表现好，至2008年1月病情复返后至今一直病休在家。病前性格外向，爱说，待人热情，喜与人交往，遇事小心眼，无特殊爱好，无烟酒嗜好。
      婚育史：15 7-8/30,末次月经2009.4.16,月经不规律,有时两月行经一次,有时月经时间过长,有痛经史,1983年与现夫结婚,G3P1,有二次人工流产史,现有一女儿,23岁,体健.婚后夫妻感情好.与婆婆、小叔、小姑关系差，常挨小叔、小姑打骂。
      家族史：患者二哥患精神分裂症，曾于我院住院治疗，具体不详。否认二系三代其他家族成员有精神病、神经病、性格怪异、**者，否认家族性痴呆、癫痫、近亲婚配史。
     欢迎各位爱友积极讨论该病人的诊断和治疗。

[ 本帖最后由 继续沉默 于 2009-6-6 18:06 编辑 ]

家**伙

该病人做过脑电图吗？？
首先考虑诊断1精神分裂症2癫痫
依据病人以前有典型的精神症状，本次发病有癫痫发作，病人有家族史，
治疗上建议给予新型抗精神病药，如：利培酮   阿立哌唑

爱**义

首先考虑癔病！
理由：一、患者为女性，遇事小心眼，在家是老小，与婆婆、小叔、小姑关系差，常挨小叔、小   姑打骂，全部家务由一人承担，并照顾孩子。说明患者有很明显的发病基础；
      二、首次发作有明确的诱因，每次发作都有诱因；
      三、发作性病程，分离障碍为主要表现；
      四、获益肯定存在。
虽然患者有精神病性症状及精神分裂症家族史，但基本上可以排除分裂症
     一、发作性病程，有明显的缓解期；
     二、病程18年，社会功能保持良好。“在这15年中，能正常上班，可胜任本职工作，全部家务由一人承担，并照顾孩子，与领导、同事及邻居关系好。”
     三、虽然存在精神病性症状，但都是负性的，多疑的症状有一定的事实基础，都是在有事后出现；
     四、特别提示：幻觉妄想绝不等于分裂症，要注意症状背后的意义！
脑电图作为精神科的入院常规检查当然要做，不过癫痫的可能性很小。
癔病发作与癫痫发作的鉴别不用多说，大家都应该很熟啦！

t****5

简阅病史，发表一下见解：
1、从开始介绍的病史来看，似乎像是“癔症性精神病”的诊断。，因为，每次发病都有诱因，且间歇期病情稳定，好如常人，能正常的工作生活。
2、病前性格外向，爱说，待人热情，喜与人交往，遇事小心眼，这些也比较符合癔症的性格特点，
3、病史中介绍的抽搐发作特点似乎是癔症性的抽搐，没有癫痫抽搐的特点
4、这次住院前的走失，是不是癔症的神游症或者是漫游症？？？
排除：
1、癫痫：抽搐时无口吐白沫、二便失禁、摔伤及咬破舌等表现，家人立即送入淮河医院急诊，行CT检查正常这些不是癫痫的抽搐特点，
2、分裂症：病程标准不符合，因为间歇期是正常的
3、癫痫所致精神障碍：：要看癫痫是否确诊，再者要看癫痫与精神障碍出现的先后，
建议“
1、补充下病史
A、抽搐时的意识状态
B、问清楚病史中提到的阳性精神症状与诱因的关系以及持续的时间
C、，面目青紫，的原因。
2、完善一下辅助检查，把结果发上来，有利于排出器质性的疾病
3、建议治疗上以小剂量的抗精药为主，加强心理行为治疗，
4、期待楼主能跟帖将其治疗情况以及疾病的发展情况发上来，大家分享，谢谢

[ 本帖最后由 继续沉默 于 2009-6-6 18:01 编辑 ]

g****0

诊断癔症的朋友如何看待病人的幻觉、妄想的表现，另外病人外出归来时身体受伤又该如何解释？
     病人体检：双侧面颊、框周可见瘀斑，四肢触觉、痛觉均不敏感，肱二头肌、三头肌反射迟钝，双侧桡骨膜反射迟钝，膝反射迟钝，跟腱反射迟钝， 病理反射未引出。
     精检及入院表现：缄默状态，无自发言语，双眼紧闭，无任何表情，体检时能配合，意识清楚。被抬入病房，终日卧床。可自行翻身。不能料理个人生活，不能自行穿脱衣服，不主动进食，需鼻饲。二便不能入厕，需导尿。当亲人单独在场时，说：“我要回家！”，**皮肤可见防御反射。有双手紧握被角行为，约几秒钟缓解。

s****1

病史敬阅！该患者的“精神分裂症”诊断我觉得还值得商榷。患者虽有精神病史18年，但社会功能未见明显衰退，且间歇期良好，有没分裂情感性精神病的可能？也就是说，楼主提供的病例资料都是描述的精神症状，几乎没有情感症状的描述，我个人觉得需进一步了解情感症状。该患者还不能排除癫痫的可能，所以脑电图还是很有必要做的。用药上，如果病人经济条件容许，选新型抗精神病药为好。

t****5

楼主的补充病史很好解释的：
1、幻觉妄想，------前提是诊断癔症，后出现幻觉妄想，所以诊断癔症性精神病
2、外出归来时身体受伤------是否考虑到癔症性漫游症的特点？？？
3、当亲人单独在场时，说：“我要回家！”，--------说明她的意识是清楚的，
4、入院表现：缄默状态，无自发言语，双眼紧闭，无任何表情，体检时能配合，意识清楚--------你是否考虑到她在外出时受到什么**？？导致病人很恐惧！！、5、其实你介绍的精检和入院时的情况，应经很明确的告诉我们，这个病人具有一定得做作特点，和可能存在一定得自我暗示！！
综上我还是考虑诊断“癔症性精神病”
另外，注意排除癫痫，脑电图是必须做的，这在楼上几位爱友已经提及了，楼主，你权衡一下，不要急于回帖，看看治疗后病人的情况，再及时回帖，我个人对这个病例很感兴趣的，谢谢

g****0

今天做脑电检测了，明天看一下结果。病人仍处于缄默状态，生活不能自理，未见间歇正常。

g****0

发表一下该病例的疑难病例讨论结果：
     诊断：癫痫所致精神障碍
     诊断依据：1:符合脑器质性精神障碍标准：患者存在神经系统阳性体征，双上肢、下肢肌张力低下，肱二头肌及三头肌键反射迟钝.
                       2:精神检查呈缄默状态，但能听懂大夫的语言，考虑意识清晰，犯病时，多有幻听、关系妄想、被害妄想等精神病性症状。
                       3：患者发病期间现实检验能力减退，社会功能减退，不能从事正常的工作和家务劳动。
                       4：病程为间歇性，可突然发生，间歇期基本正常，每次发作可自行缓解，发作时伴意识障碍，事后不能回忆。并有神游症的表现。精神障碍多出现于每次抽搐发作前或之后，持续时间短。
       鉴别诊断：1：精神分裂症：患者每次犯病主要表现有幻觉、关系妄想、被害妄想等，门诊多次诊断分裂症，但患者发作性病程，间歇期精神状态正常，无明显情感及社会功能缺损。每次发作期持续时间短暂，不给药物可自行缓解，病程中有多次抽搐发作史，并伴有神游症，且患者思维、情感、行为三者协调，统一。
                         2：癔症：患者病程中有多次抽搐发作史，本次发作表现为神游症，应鉴别癔症，癔症性抽搐持续时间较长，每次发作多有明显的精神因素**，患者的言语、表情、动作常有戏剧的表演色彩，癔症性人格突出，临床易受暗示影响，癔症性神游症多有自我保护能力，不会摔伤、打伤以致面目青紫，浮肿。
       治疗：1：卡马西平系统抗癫痫治疗
                  2：小剂量抗精神病药物
                  3：导尿、鼻饲等对症处理

s****1

楼主还没说脑电图检查的结果就诊断：癫痫所致精神障碍，不知道依据是什么？这个病人还不能完全排除癔症的诊断吧？癫痫合并癔症的情况也是有可能的，希望楼主给我们再分析的明白点，不好意思，以上的疑难病例讨论结果没看明白。:L

g****0

脑电检测发现了尖慢波。

中*建

大家好我同意癫痫所致精神障碍的诊断，原因"家人偶见其**，有时吃着吃着饭，突然将筷子掉在地上，呆愣，眼发直，过一会自行好转"癫痫典型发作表现脑电图也有特征波形出现之后患者出现精神症状患者发病呈间发性病程能够排除精神分裂症与癔症性精神病

o****5

朋友们都说得非常精彩，让我觉得就此病例而言，没有什么要过多补充的。

我只想重申几点看法：

1、支持癔症的诊断，理由不再重复。
2、癫痫的考虑要慎重，至少要再观察一周，并复测脑电＋脑地。