缺血缺氧性脑病

乙***1

新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制进展



　　缺氧缺血性脑病（HIE）是围生期窒息后引起的最常见和严重的并发症，90％发生在出生前和出生时，其中出生前因素约占20％，如母体大出血后继发血压过低，妊高症，胎盘异常以及胎儿宫内发育迟缓等。出生时因素约占70％，如难产，宫内窘迫，脐带打结绕颈等。生后因素约占10％，如有严重的肺部疾患，包括呼吸窘迫综合征、呼吸暂停以及先天性心脏病等。其中以出生前的宫内缺氧最难以发现。引起脑缺氧缺血损伤的机制十分复杂，很多机制尚未能明了。脑缺氧缺血损伤一般经历原发损伤和继发损伤(又称为再灌注损伤)两个阶段，其间隔时间依赖于损伤的严重性及细胞损伤的数量，一般间隔为30min一72h。目前研究证实，继发损伤是引起新生儿神经系统并发症的最主要原因之一。

　　一、脑缺氧缺血的原发损伤

　　1．能量衰竭 已知脑的代谢最为旺盛，其氧耗占全身一半左右。脑组织本身不能储存能量，其能量来源主要依赖于葡萄糖的持续有氧代谢，一旦缺氧，脑组织只能依赖于效率极低的葡萄糖无氧酵解，使ATP产生大量减少，细胞膜上的离子泵功能衰竭，致使细胞内外离子梯度不能维持，在其他因素的共同参与下，钠、钙离子大量内流，使细胞处于极度去极化状态，引起细胞内水肿、组织缺血，最终导致脑组织坏死。

　　2．神经元的兴奋毒损伤 近来，引起神经元死亡的兴奋毒理论已成为脑缺氧缺血损伤的主要学说。在中枢神经系统中，神经元之间的信息传递通过突触来完成。如突触前兴奋性神经元释放兴奋性神经递质谷氨酸，可激活突触后兴奋性神经元的三种谷氨酸离子载体受体，其中NMDA受体激活后，使钙通道开放，钙离子内流，从而引起突触后神经元兴奋。AMPA受体在谷氨酸兴奋性神经递质的作用下，主要引起钠通道的开放，大量钠离子内流，使膜去极化，开放NMDA受体的钙通道以及电压敏感的钙通道(VSCC)，最终导致细胞内钙离子的积聚。MG受体被谷氨酸激活后，可促使肌醇三磷酸产生，引起细胞内储存的钙离子释放，致使细胞内的钙离子进一步增加。脑缺氧缺血损伤时，谷氨酸兴奋性神经递质过量释放，其回吸收机制由于能量衰竭而被抑制．，致使突触间隙内谷氨酸大量堆积，使突触后神经元处于持续去极化状态，大量钙离子内流，从而介导了细胞内一系列依赖钙离子的生化反应。钙可激活一系列降解酶，导致膜脂过氧化、内源性抗氧化系统损伤、细胞骨架裂解以及细胞调亡。某些过渡金属亦起了重要作用。如铁离子可从蛋白中释出，与过氧化物反应，形成经基自由基，从而进入自由基损伤的循环中。细胞内钙的大量堆积还可在损伤后15-20min内激活钙依赖的神经元NOS(nNOS)和内皮细胞NOS(eNOS)，使其产物NO大量生成，约4h左右，即可积聚至中毒水平。NO可与过氧化物结合，形成具有毒性的过氧化氮；还可**环加氧酶的活性，使自由基生成进一步增加；NO还促进谷氨酸的进一步释放，使钙离子进一步内 流，促使突触后神经元内的nNOS进一步激活，从而形成一种恶性循环。上述这些综合因素，致使细胞因兴奋毒作用而损伤坏死。由此，细胞内钙的过量堆积是引起神经元多发性损伤、最终导致细胞死亡的关键因素。

　　二、脑缺氧缺血的继发(再灌注)损伤 当脑循环恢复正常灌注后，随着氧供的恢复，可出现下列变化：

　　1．继发能量衰竭 脑恢复再灌注后，尽管ATP合成迅速恢复，但在HIE发生后24h左右，可再次出现继发能量衰竭。其机制尚不完全清楚，可能与炎性物质如细胞因子对免疫系统NOS(iNOS)的延迟激活有关。推测由iNOS的延迟激活所引起的晚发线粒体功能紊乱，与继发能量衰竭的发生密切相关。

　　2．继发钙内流增加 再灌注早期，尽管谷氨酸回吸收机制恢复，突触间隙内积聚的谷氨酸可被迅速清除，使细胞外处于低谷氨酸水平，但研究证实钙内流却可更进一步加剧。其潜在机制可能包括：因继发能量衰竭和自由基的直接攻击，使Na+／K+-ATP酶功能不足或失活，促使细胞去极化和NMDA受体和电压敏感的钙通道开放；因蛋白激酶C的激活引起NMDA受体的镁阻断功能降低，促使钙通道开放；因NO的作用，促使谷氨酸的释放增加。这些综合因素，使突触后神经元虽然处于谷氨酸的"正常"水平，却仍然导致钙内流增加和神经元的兴奋毒作用。

　　3．微血管内皮细胞 随着脑氧化再灌注的恢复，可激活需氧的黄嘌呤氧化酶和环加氧酶，在微血管内皮细胞内引发了两个主要的自由基生成途径，致使自由基大量生成。这些自由基可造成白细胞的粘附及渗出、白细胞和血小板堵塞微血管、血管收缩以及内皮细胞的损伤，从而进一步加剧脑缺氧缺血损伤。

　　三、即刻早期基因 研究发现，脑缺血后可以引起许多即刻早期基因(immediate early gene)的表达，如c-fos基因、c-jun基因等。许多即刻早期基因编码转录因子，引起一些后期效应基因(1ate response gene)的表达，如神经营养因子基因以及神经递质系统基因等。这些基因调控机制对于神经元损伤后的修复可能具有神经保护作用及重要意义，但也有一些基因则可能加剧了神经元的损伤或参与了细胞凋亡。因此，脑缺血后引起即刻早期基因的表达有利有弊，其功能意义尚需进一步探讨。

　　四、细胞死亡的形式 脑缺氧缺血损伤引起细胞死亡有两种形式：坏死和凋亡。缺氧缺血损伤的程度及其持续时间决定细胞死亡的形式。持续时间较长的严重缺氧缺血常引起细胞坏死，持续时间较短的轻中度缺氧缺血则多引起细胞凋亡。通常可以观察到在一个缺血梗死区的中心常以细胞坏死为主，周边地区则以细胞凋亡为主。

木*唐

HIE针对的是儿童而已,在临床现在上不少见成年人脑组织缺氧后神经功能障碍症状,原因多见的是外力阻断脑部供血、CO中毒血液携氧能力下降。其中大脑皮质层受损最明显，造成病人神志不省，肢体肌张力增高、关节僵硬等锥体束受损表现极为严重。治疗的时机很短暂，有效手段不多（比如高压氧疗脱水用药），病人常遗留神经功能障碍如关节僵硬，甚至植物人状态。

疏**月

可以用脑活素治疗，原则上应该待患者度过脑水肿期再使用，一般三天后。推荐品牌：丽珠赛乐。当然，这种治疗只是一个辅助方式，患者的恢复程度，嘿嘿，就要看造化了

游*杰

丽珠赛乐我们都是单独或与胞二磷胆碱联合应用,现在有加丹参2ml+5%GS30ml Qd
请问各位有相关经验吗?疗效怎么样?

疏**月

丹参的作用，是活血化淤，改善大脑的微循环。但是不是主流（一线）药物。和脑活素或者神经节苷酯联合使用的确有不错的效果。

紫**心

我们的方法是奥利达（早用，病情一稳定即开始）+丹参+高压氧（3-5个疗程），再加功能训练，我们觉得效果还可以，不是100%，但还是有效的

游*杰

谢谢版主和紫晶水心的热心回答

a****妞

新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）治疗包括 疾病极期综合治疗、阶段性治疗和期后治疗，根据脑损伤的机制，在疾病的极期尽可能及早治疗，越早越好，最好起始于生后24小时之内，最迟不得超过生后48小时，此期治疗目标为全面维护机体内环境稳定和器官功能正常－－－保持良好通、换气、维持各脏器血流贯注、血糖水平在正常高值（5.0 mmol/l)及对症处理:控制惊厥、降颅压、消除脑干症状。阶段治疗包括：生后3天内－－内环境稳定；4－10天脑代谢激活剂和改善脑血流药物，使N. cell修复、再生，减少迟发损伤；10天后：主要是重度HIE和N.恢复不理想的中度HIE,中度10天-2周,重度3-4周,此期维持内环境稳定+促脑代谢药。期后治疗：主要是小儿5岁前尤其是2岁前脑发育快速，可塑性强，此期恰当治疗和及早干预，对促进脑细胞修复及神经纤维代偿生长对改善脑功能、挖掘脑发育潜力意义重大，对脑瘫早期表现患儿进行康复训练，3－4月内尽早接受治疗甚至预防性干预；对明显NS症状或影像检查异常者，6个月内继续促脑代谢、脑发育药4－6疗程。



因此对HIE的远期预后预后应根据缺氧严重程度、动态临床观察－－－24h内缺氧是否发生、；72小时左右脑损伤程度行预后初步评估，一般轻度不留后遗症，中重度可能有不同程度后遗症；10－14天行神经系统后遗症可能性及严重性估价：NBNA评分14天分值小于等于35分预后不良敏感度为96.3%，10－14天影像改变不恢复提示神经元坏死晚期病理，3－4周出现空洞、萎缩预后不佳，EEG2周内不恢复，表现为“爆发抑制”、“低电压”、“电静息”者，后遗症严重；28天，全面恢复情况及制定干预计划。

a****妞

请问斑竹可以给我的帖子加分吗

b***d

请问新生儿缺血缺氧性脑病是不是新生儿发高烧也可以引起?还是单单在宫腔内和分娩引起的?