腹膜间皮瘤的治疗进展

l****g

腹膜间皮瘤的治疗进展


    腹膜间皮瘤(peritoneal mesothelioma) 为原发于腹膜上皮和间皮组织的肿瘤，临床很少见。病理上可将之分为腺瘤样间皮瘤(adenomatoid mesothelioma)、囊性间皮瘤(cystic mesothelioma)和恶性间皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma,PMM)。前两者属良性肿瘤。囊性间皮瘤多见于女性，病因不明，好发于盆腔或附件周围，呈单个或多个囊性肿块；病人常因扪及腹块而就诊。恶性腹膜间皮瘤（PMM）约占恶性间皮瘤的30%；其发生也与接触石棉有密切关系，约5%病人有接触史；石棉纤维经口摄入后，通过肠壁易位到腹膜而致病或从胸膜转移而来。从接触石棉到确诊，本病潜伏期可长达25～40年之久。但国内1951～1993年20篇文献报告161例PMM中仅1例有石棉接触史。周亚康等报道的47例间皮瘤中有8例恶性腹膜间皮瘤，以及笔者搜集的2例均有石棉接触史。在无石棉接触史的人群中，其发病率约1人/1百万人·年，可能与某些病毒感染及遗传因素有关。国外曾报告1例PMM病人40余年前曾接触过胶质二氧化钍(Thorotrast)。PMM常发生于40岁以上男性。脏层或壁层腹膜均可罹及；肿瘤可直接侵犯腹、盆腔脏器；50%～70%病人伴淋巴和/或血行转移肝、肾、肾上腺、肺、骨等。
PMM临床表现缺乏特异性，可有腹痛、便秘、腹胀、体重减轻及其他肠梗阻表现。体检可发现腹水或腹膜肿块等。腹水为渗出液，部分为血性。本病易误诊为结核性腹膜炎、复发性自发性腹膜炎、肠系膜炎症或腹膜转移癌等。腹水透明质酸明显增高大于0.8g/L者仅见于PMM。腹水脱落细胞检查亦有一定价值，但结果常难以判断。血清糖类抗原—125(CA125)升高，有助诊断本病。
B超和CT表现多样，典型者腹膜不规则增厚，大网膜粘连呈饼状，肠系膜呈薄纸样；CT也可显示增强的胰周大肿块，或腹腔内弥漫性实质性大肿块，并侵犯肠管和肠系膜；或腹膜结节，或呈囊性包块；多伴有不同程度腹水，超声或CT引导下穿刺活检有一定价值。腹腔镜检查是诊断PMM的简单而有效的方法，镜下见腹膜、网膜弥漫性结节和斑块，并可直视下活检病理学检查。文献曾报道给1例83岁男性病人腹腔镜检查，腹膜活检病理报告间皮细胞增生，后经组织免疫生化检查方确诊PMM。
临床分期：Butchart等将PMM分为4期:I期 肿瘤局限于腹膜；Ⅱ期  肿瘤侵犯腹腔内淋巴结；Ⅲ期 肿瘤向腹腔以外淋巴结转移；Ⅳ期 远处血行转移。上述分类有助选择治疗方法。PMM迄今无有效的规范的治疗方案。预后很差，诊断后生存期中位数为1年，存活逾2年者不足20%。主要死于恶液质或肠梗阻，死因很少与肿瘤远处转移有关。
[治疗方法]
囊性间皮瘤
手术切除囊性肿块效果甚佳， 无手术后死亡的报道。但25%病人术后局部复发。Van der  Klooster等报告1例多发性囊性间皮瘤病人，经抽吸和闭塞治疗均无效，1年内肿瘤复发5次，最后改用经**插管持续引流，终将之治愈。手术切除囊性肿块效果甚佳，无手术后死亡的报道。但25%病人术后局部复发。目前经腹腔镜也能完整切除巨大腹腔囊性间皮瘤。
恶性间皮瘤
1  手术疗法：
对I、Ⅱ期PMM首选手术治疗。术式包括减瘤手术(cytoreductive surgery)，尽可能切除所能见到的肿瘤组织。但事实上因手术难度大，病变弥漫，难以达到完全切除的目的。对复发者可再次手术。对肠梗阻者可行姑息性手术，缓解梗阻症状。
2  放射疗法：
PMM对放疗欠敏感，放疗效果不如胸膜间皮瘤。 但对手术未能完全切除病灶或无法手术者，放疗仍不失为一种重要疗法。方法包括外照射和(或)内照射。外照射一般选用60Co或186KV X线作为放射源，视病变范围选择全腹或局部照射。 上医大肿瘤医院给病人全腹照射，6～7周内照射剂量达24Gy，结果局部复发率降至11.4%，3年生存率提高至66.7%。放疗可引起放射性肠炎、放射性脊髓炎和放射性肝炎等。腹腔内注射核素如32P或198Au，通过内放射，使间皮瘤组织和小血管硬化，并杀伤腹水中的游离瘤细胞，使病情获得短期缓解。但此法需一定设备，且代价不菲，并可抑制骨髓，现已少用。
3  化学疗法：
3.1治疗药物
PMM对药物化疗中度敏感.术前诱导化疗、术中和术后辅助化疗可明显减少肿瘤复发,提高3年存活率。
治疗PMM效果肯定的化学药物有阿霉素、顺氯氨铂、卡铂、博莱霉素及国产抗癌新药榄香烯乳等。长春新碱、氟脲嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素等也值得一试。 阿霉素(Adriamycin, ADM)  成人每次30～60mg/m2，每3周1次，静脉或腹腔注射，总剂量不超过550mg/m2。不良反应以心脏毒性为著,且有积聚性,与总剂量有关;其次为抑制骨髓、胃肠道反应及脱发等。
顺氯氨铂(Cisplatin, DDP, 顺铂)  成人每次80～120mg/m2，每3周1次；或20mg/m2，连用5天，每3周为一疗程，静脉注射。不良反应有肾毒性、耳毒性、神经毒性、胃肠道反应和抑制骨髓等。加用甘露醇可减少其在肾小管中积聚。
卡铂(Carboplatin, CBP)  成人每次300～400mg/m2，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水中，稀释为浓度0.5mg/ml的溶液，静脉滴注，每3～4周重复或100mg/d，加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注