肾科医师关心的5个HCV感染问题

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肾科医师关心的5个HCV感染问题

  
    问题一
    HCV经何种途径感染肾病患者？
    HCV至少通过两种方式感染肾病患者。
    第一，需要血液透析的慢性肾脏疾病（CKD）患者具有感染HCV的高风险，血液透析越久，感染风险越高。在7个国家的血透单位中，对8615例患者进行HCV筛查得到的数据提示，HCV阳性率平均为13.5％，从英国的2.6％到西班牙的22.9％，美国为14.9％。在一些发展中国家的血透单位，报告的比率更高。2000年，美国血透中心的全国调查显示，患者的抗HCV阳性率为8.4％，医务人员为1.7％。
    HCV高传染率是由于缺乏充分的感染控制措施，被感染者直接经皮暴露于有传染性的血液，可能感染HCV。患者间交叉感染的主要原因是缺乏通用的消毒药物设备和辅助材料，共用肝素钠瓶及流出的血液没有被立即清理。因此，切断HCV传染须严格遵守感染控制措施，并监测HCV阴性患者。
    第二，HCV的感染可能与许多肝外疾病的发展有关，其中最严重的一种是原发性混合性的冷球蛋白血症（Ⅱ型）。这往往被忽视而没有得到有效控制。
    原发性混合性的冷球蛋白血症（Ⅱ型）主要特点是系统性血管炎，临床表现为可触知的紫癜、关节痛、关节炎、疲乏、周围神经病变和肾小球肾炎。最普通的组织学表现是弥漫性膜增生性血管球性肾炎，较少见的包括非冷球蛋白血症的膜增生性肾小球肾炎，局灶的和阶段性肾小球硬化，纤维原和免疫触发性肾小球肾病。大多数原发性混合性冷球蛋白血症患者都感染了HCV。冷球蛋白血症的早期表现可能仅仅是蛋白尿和肾功能不全，而没有冷球蛋白血症或肝脏疾病的症状，因此，所有蛋白尿和冷球蛋白血症患者都应该筛查HCV RNA，即使他们没有肝脏疾病的临床和（或）生化表现。

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问题二
    肾病患者感染HCV后转归如何？
    HCV感染对CKD患者的健康有明显影响。感染了HCV的血透患者比未感染者有更高的死亡率，因为他们发展为肝硬化和（或）肝细胞癌的风险增加。多项观察性研究表明，HCV感染与CKD患者生存率降低显著相关，在HCV阳性的CKD 5D期患者中，HCV感染的严重并发症如肝硬化和肝细胞癌，是患者生存率低的主要原因。
    肾移植患者感染了HCV后生存率也会降低，并影响移植器官功能。此外，感染HCV的肾移植患者有发展为移植后糖尿病和重患移植后膜性肾小球肾炎的高风险。因此，普遍认为，感染了HCV的CKD患者，在达到肾移植要求前都需要接受治疗。

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问题三
    哪些肾病患者需要检测HCV？
    HCV感染与多种肾小球肾炎（GN）相关，如冷球蛋白血症性GN、膜增生性GN，因此，对出现血尿或蛋白尿（提示可能患有GN）的CKD患者检测HCV是合乎情理的。
    此外，对于有CKD的糖尿病患者，HCV感染是其肾小球滤过率（GFR）迅速下降的***预测因素。对于尚未接受透析的CKD患者，HCV感染率也高于普通人群，因此对上述患者进行HCV检测，可及早识别出哪些患者能从抗病毒治疗中获益。
    在血液透析患者中，HCV感染率显著升高，而且与死亡率升高显著相关。尽管HCV感染可导致丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，但在血透和肾移植患者中，ALT水平却低于普通人群，原因尚不明。因此，对这些患者单纯检测ALT尚不足以发现或排除急慢性HCV感染。
    全球改善肾脏病预后委员会（KDIGO）指南推荐，维持性血液透析患者(5期透析患者)和等待肾移植患者均应接受HCV感染的检测。

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问题四
    如何对肾病患者进行HCV检测？
    诊断急慢性丙型肝炎时，涉及到两个指标——抗HCV和HCV RNA。二者均阳性伴近期ALT升高，根据临床资料可诊断为急性HCV感染或慢性HCV感染；抗HCV阳性而HCV RNA阴性，提示HCV清除或急性HCV感染处于低病毒血症期；第三种情况是抗HCV阴性而HCV RNA阳性，提示为急性感染早期或免疫抑制患者发生慢性HCV感染。检测HCV感染应该首先检测HCV抗体，然后进行HCV RNA的高敏感性分析。
    维持性血液透析患者第一次透析前或者从某一透析中心转诊至新的透析中心时,应接受HCV感染的检测。在HCV低流行的血液透析中心,起始检测应当考虑采用酶免疫学检测（EIA），如有可能,继之检测病毒核酸。
    在HCV高流行的血液透析中心,起始检测应当考虑采用核酸检测方法。对HCV感染检测阴性的血液透析患者,应考虑每6~12月以EIA方法重复检测。
    当血液透析患者出现不明原因的ALT和天冬氨酸氨基转氨酶（AST）增高时,应对其采用核酸检测方法检测HCV感染。如果血液透析中心新出现的HCV感染被疑为医院感染所致,应采用核酸检测方法检测所有暴露患者是否感染HCV。建议对病毒核酸检测阴性的患者在2~12周后重复检测。
    血透患者应该每月检查一次ALT水平，每6个月查一次HCV抗体，如果这些参数增高，怀疑有新的感染，还要复查HCV RNA。

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问题五
    如何对肾病患者进行抗HCV治疗？
    对感染HCV的CKD患者进行抗病毒治疗的潜在益处是，延缓肝病进展，降低移植后HCV相关并发症的发生危险。当然，是否治疗以及如何治疗，应根据抗病毒治疗的潜在获益和危险性决定,这些潜在的获益和危险性包括预期的生存期、是否需要肾移植以及可能发生的并发症等。
    抗病毒治疗最重要的检测指标是持续病毒学应答（SVR），即停药24周时采用敏感PCR检测血清HCV RNA仍呈阴性，通常被认为是病毒学治愈。
    目前推荐的丙肝治疗方案是聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。已完成的大型研究表明，慢性丙肝患者接受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的SVR率为55%左右，其中基因型2、3型患者SVR率为75%~80%，基因1型患者SVR率为40%~45%。
    当CKD患者确诊了HCV感染，应要考虑以干扰素为基础的抗病毒治疗，但是给药方法应根据肾脏疾病的表现不同而不同。KDIGO指南推荐，对于CKD 1期和2期的HCV感染患者,建议与普通的HCV感染者治疗一样,采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量。
    对于CKD 3期、4期和非透析的5期HCV感染患者,建议采用单剂聚乙二醇干扰素治疗,并根据肾功能水平调节剂量。对于CKD 5期维持血液透析的HCV感染者,当肾小球滤过率（GFR）低于15 ml/（min·1.73m2）时,建议采用普通干扰素单独治疗并根据GFR调整剂量；对于HCV感染的肾移植患者,且其抗病毒治疗的获益明确超过危险性时,建议采用普通干扰素单独治疗；对HCV相关的肾小球肾炎患者应进行抗病毒治疗。目前关于CKD患者中抗HCV治疗的随机临床研究较少，因此，指南建议，应进行前瞻性随机对照研究以明确CKD患者中最佳的抗病毒治疗策略。
    在治疗过程中，涉及到治疗适应证的把握、治疗方案的制定、药物剂量的调整、治疗中的监测以及药物不良反应的处理时，可请肝病科医师参与会诊。