从上气道咳嗽综合征的诊治谈起

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从上气道咳嗽综合征的诊治谈起
上海交通大学附属第一人民医院呼吸科     周新

     在医院内科、呼吸科，因慢性咳嗽就诊十分常见。慢性咳嗽的病因很多，笔者在临床上经常遇到误诊误治的病例，这些患者咳嗽症状没得到缓解，还花费了大量的医药费用，承受的痛苦也增加。近日，笔者遇到1例慢性咳嗽患者，现结合其诊治过程谈些体会。
    病例摘要
    患者女性，40岁，教师。在一次感冒后咳嗽不愈3周，以白天咳嗽为主，咳少量的黏痰，伴有咽部发痒感、间歇性鼻塞和流少量鼻涕，晨起不打喷嚏，无胸闷、气促症状。
    就诊经过
    患者到某医院内科就诊，医师对其诊断为急性支气管炎，给予口服头孢菌素、祛痰药和含有可待因的止咳药液。治疗1周，患者咳嗽症状无好转。
    患者再次到医院就诊，摄胸片正常，肺通气功能检查、血常规检查正常。医师仍诊断为支气管炎，给予左氧氟沙星每日1次静脉滴注和口服第二代抗组胺药氯雷他定10 mg，每日1次。治疗7天，患者咳嗽仍无好转。
    患者随后去看中医，服用中药治疗1个多月，但咳嗽症状仍未见好转。
    由于咳嗽未愈，患者来笔者门诊。经痰液检查嗜酸细胞计数正常，支气管激发试验阴性，摄鼻窦X线片见鼻窦黏膜轻度增厚。
    临床诊断
    根据上述检查结果，临床诊断为上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（旧称感冒后咳嗽）。
    治疗
    给予美敏伪麻溶液（含第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏、减充血剂**和中枢镇咳药右美沙芬口服溶液）治疗，数日后患者咳嗽症状明显好转。2周后无咳嗽症状，鼻部症状也消失。随访4周，咳嗽症状无复发。
    慢性咳嗽的主要病因
    对时间超过8周的咳嗽可定义为慢性咳嗽。
    慢性咳嗽的病因可分为两类：一类为X线胸片检查有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌、支气管扩张和肺间质疾病；另一类为胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，通常为不明原因的慢性咳嗽。
    后一类慢性咳嗽中最常见的病因有上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。
    慢性咳嗽的病因诊断与治疗
    上气道咳嗽综合征（UACS）
    UACS是慢性咳嗽的常见病因之一,是指由于鼻部疾病引起的分泌物后流和（或）炎症**咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。最近，UACS取代了以往的名称“鼻后滴流综合征（PNDS）”。
    UACS的基础疾病主要是各种鼻炎、副鼻窦炎等。由于其临床症状及体征均无特异性，单纯通过病史、体检难以做出明确诊断。所以，若应用UACS的治疗有效，应考虑UACS的诊断。
    对于非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎和普通感冒引起的咳嗽，可首选第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏和减充血剂盐酸**治疗，大多数患者在治疗后数天至两周内可见效。对于变应性鼻炎，则应首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定）治疗。
    其他常见慢性咳嗽的诊治
    咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断标准：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间咳嗽；②支气管激发试验阳性；③支气管舒张剂有效。大多数CVA患者吸入低剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可有效，也可以联合白三烯调节剂治疗，治疗时间不少于6-8周。
    嗜酸粒细胞性气管炎（EB）的诊断标准：①慢性咳嗽，多为**性干咳，或伴少量黏痰；②X线胸片正常；③肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速变异率正常；④痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥2.5%；⑤排除其他嗜酸性粒细胞增高性疾病；⑥口服或吸入糖皮质激素治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初始治疗时可联合**口服每天10-20 mg，3-7天。
    胃食管反流性咳嗽( GERC) 的诊断标准：①慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；②24h食管pH值监测DeMeester积分≥12.70和（或）反流与咳嗽的症状相关概率（SAP）≥75%；③排除CVA、EB、UACS等疾病；④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
    治疗以调整生活方式和服制酸药为主，服药需2-4周才见明显效果，疗程为3个月以上。
    结合病例分析
    本例患者咳嗽以白天为主，肺功能检查正常，支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞检查正常，这样可排除CVA和EB。临床诊断UACS后选用美敏伪麻溶液治疗有效，该药中含有的第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏还具有抗胆碱能作用，而第二代抗组胺药则没有抗胆碱能作用。此外中枢镇咳药右美沙芬止咳效果和安全性好，该药在国内外咳嗽指南中已取代了有成瘾性的中枢镇咳药可待因。
    慢性咳嗽的经验性治疗
    慢性咳嗽的病因诊断需要一定的设备和技术条件，在无病因诊断依据的情况下，根据患者的病情和可能的诊断先给予相应的治疗，通过经验性治疗的效果来确定或排除咳嗽病因。无细菌感染依据时不要用抗菌药物。
    经验性治疗应遵循以下一些原则：
    ①先针对常见病因进行治疗，慢性咳嗽的常见病因为UACS、CVA、EB和GERC；
    ②根据患者咳嗽病情和临床特点选择治疗方案；
    ③UACS、CVA和EB的经验性治疗通常为1-2周，GERC为2-4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。
    对经验性治疗有效者，可按相应病因治疗方案继续治疗。对经验性治疗无效者，可再针对其他病因进行经验性治疗。经过上述尝试咳嗽仍不缓解者，应及时到有条件的医院再接受进一步检查，以尽快明确咳嗽病因，避免延误病情。