腰椎间盘突出症针刀诊治探讨

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作者张瑾从诊断标准、发病机理、针刀诊治思路和治疗方法几方面探讨腰椎间盘突出症(LDP)的诊治，认为：
1、腰椎软组织损伤，椎间盘随腰椎后凸（侧凸）而突出压迫神经根；
2、腰椎后关节损伤，椎间孔变窄；
3、脊神经所支配的下肢软组织继发损伤，是LDP坐骨神经受压的原因。
针对以上原因，详细论述了针刀松解腰椎棘突、关节突、椎间孔内外口、臀部、小腿损伤点等部位的入路层次和操作要领，并首次提出“针刀逐层切刺法”，能有效保证上述针刀操作的安全性，并能松解到各个层次的病灶，最低限度的减轻病人痛苦。
腰椎间盘突出症（以下简称LDP），一个临床上医生和患者使用频率颇高的名词，由于腰腿痛发病率高，治疗效果不理想，加之CT、MRI等诊断技术广泛应用于临床，几乎有将腰腿痛症状与影像学报告相加，而不加区别的即等同于LDP的趋势，以至于LDP的患者激增，造成诊断和治疗的误区。
所以LDP的诊断是有严格标准的，而针刀对于此症的治疗方法也是有别于其他腰腿痛的。据本人多年对LDP针刀诊治的研究和临床经验，仅就LDP诊断标准、发病机理、针刀诊治思路和治疗方法，进行如下探讨。
一、LDP诊断标准：
有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 常发生于青壮年。 腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变部位椎旁有压痛，或向下肢放射，腰活动受限。 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸肌力减弱。 X线摄片检查：脊柱侧弯，腰椎生理曲度变直，椎间隙变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生。 CT、MRI检查：可显示椎间盘突出的部位及程度。
二、LDP引发腰腿痛的机理：
慢性的不良姿势或受寒，使腰椎肌肉损伤、痉挛，腰椎生理弧度向后凸或侧弯，破裂之纤维环或髓核随腰椎曲度向后或侧方突出，压迫神经根。
腰椎间盘退变（纤维环变薄、撕裂，髓核水分减少，软骨终板变薄、钙化等）——椎间隙变窄，后关节错位，**关节囊发生炎性改变，骨赘增生，椎间孔变小，神经根受压。 腰神经（前支和后支）卡压，其所支配的肌肉、筋膜痉挛、血运障碍，造成继发损伤，尤其是臀肌的继发损伤，又反过来卡压坐骨神经干，从而加重下肢的疼痛。
三．针刀治疗LDP的思路：
针对以上发病机理，制定如下治疗思路：
松解腰椎肌肉、筋膜、关节囊的痉挛、钙化，调整脊柱的力平衡，矫正腰椎后凸的曲度和侧弯的畸形，使椎间盘随腰椎弧度的改善移开神经根。 松解腰椎间孔内外口的粘连和增生，给神经根减压。 松解臀部及下肢肌肉筋膜的损伤点，消除坐骨神经的继发卡压。
四、针刀治疗LDP的步骤及方法：
在下列部位反复触摸、按压，寻找阳性反应点（压痛、条索、硬结）。
腰骶部：腰椎间盘突出相应阶段的棘突（间）、上下关节突、侧隐窝（椎间孔内口）、横突根部（椎间孔外口）以及骶髂关节等。
臀部：坐骨大切迹骨缘、骶骨边缘、坐骨棘、坐骨结节、股骨大转子、小转子、梨状肌、臀大、中肌、阔筋膜张肌起止点、肌腹等。
小腿后、外侧方：腓骨小头后、外侧方及下方、小腿三头肌、腓骨长肌等。
根据阳性反应点的范围和患者的耐受程度按先上后下的顺序，每次选点5-15个。
针刀入路层次和操作方法：
一、腰骶部：
棘上韧带：由棘突进针，达骨面，行纵横铲切，并可探至棘突两侧铲切横突棘肌；
棘间韧带：紧贴棘突上下缘骨面往下铲切，阻力感消失即可，无须到骨面。
关节突：棘突最高点旁开2cm左右 ，以指尖按压、弹拨，可触到增生增厚之关节突。针刀逐层进入，先切刺浅层的肌筋膜，达骨面后铲切关节突上增厚组织，可探至关节突之内、外、上、下缘，寻找硬结铲切。
侧隐窝（椎间孔内口）：上下棘突间旁开1-1.5cm，进针后刀口稍向外侧摸索逐层刺入，达关节突内侧骨面，然后向内侧移动刀口，并紧贴关节突内侧缘骨面铲切，松解侧隐窝粘连的硬化组织，并可探至下位椎板的上缘切刺黄韧带。注意紧贴骨面，深度以出现落空感为度。  
横突根部（椎间孔外口）：棘突最高点旁开2-3cm，摸到关节突的最高点再向外侧1cm为进针点，刀口稍斜向内侧进针达横突根骨面，紧贴骨面向内侧摸索至横突根部的上缘或下缘刺入，切刺椎间孔外口粘连硬化组织，深度以出现落空感为度。
腰神经根从椎体的椎弓根下方（即椎间孔的上1/3部位）出椎间孔后，前支向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，所以，椎间孔的上部有重要神经和血管，而其下部是一无重要组织的安全部位，所以从横突根部的上缘松解椎间孔外口是相对安全的。
骶髂关节：摸到髂骨后缘骨突稍向内侧1－1.5cm为进针点，针尖斜向外侧与骶骨背面成45度角刺入，深度可达骶髂关节间隙，切刺骶髂韧带及深层硬化组织。
二、下肢部：
坐骨大切迹：坐骨大切迹的弧形骨面与梨状肌上缘构成梨状肌上孔，所以容易对由梨状肌上孔出来的神经血管形成骨性卡压。刀口线始终与人体纵轴平行（与坐骨神经走行方向一致），针尖往上摸索逐层切刺，触及到坐骨切迹骨面铲切硬化组织，并可将刀口探至坐骨大切迹内、上、外侧缘骨面松解。  
坐骨棘：坐骨棘内侧为骶棘韧带，与骶骨外侧、坐骨大切迹共同围成坐骨大孔。坐骨神经由坐骨棘的上、外侧经过。刀口线与坐骨神经走行方向一致进针达坐骨棘，行纵向铲切，松解骶棘韧带。  
坐骨结节：其下方为股后腘绳肌（股二头肌、半腱肌、半膜肌）的起点，上方为骶结节韧带的止点。患者腹下垫枕，或侧卧屈髋定位，刀口线与坐骨神经走行方向一致进针，逐层切刺达坐骨结节骨面，行纵向铲切。
臀部其他肌肉筋膜:刀口线均与肌纤维走行方向平行进**入皮下，根据粘连、硬化的情况，逐层切刺，可以横转刀口，切断部分肌纤维。
小腿后、外侧：刀口线与人体纵轴平行进针入皮下，根据粘连、硬化的情况，逐层切刺。
针刀操作的安全性手法：为保证针刀操作既能有效松解病变组织，又不至于损伤重要神经血管，通过多年临床摸索，设计如下“针刀逐层切刺法”，即：针刀快速刺入皮下，然后逐层突破切刺，最后才到骨面，而不是一刀直达骨面。每到达一个层次后稍停，先轻柔缓慢刺探刀下的阻力感和患者的感觉，一旦碰到阻力，而患者也无异常感（疼痛或麻电感），即快速弹性突破，然后迅速放松并稍回抽。不大幅摆动，不在骨面上**。这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。
典型病例：
黄昌达，男，28岁，广东阳江人。
主诉：腰及左下肢疼痛1年余，加重伴左下肢麻木，行走困难半年。
现病史：患者一年前出现腰痛，伴左下肢酸痛，未予重视，仍然坚持工作。近半年来，腰及左腿疼痛逐渐加重，并出现左下肢麻木，行走困难。在当地医院多方求医，诊断为腰椎间盘突出症，行各种保守治疗无效，医院建议手术治疗。入院时，患者上述症状不缓解，行走需人搀扶。
体查：表情痛苦，跛行，腰椎向左侧突，生理弧度变直，腰椎活动受限。腰、骶椎及左侧臀部广泛性肌紧张及触压痛，以左侧腰4、5棘突旁严重，并有向左下肢放射痛。直腿抬高试验左20度，右70度。
CT：腰4/5椎间盘向中央偏左突出，至椎管狭窄，神经根受压。
治疗经过：住院2周，如上方法针刀治疗五次。
治疗效果：腰及左下肢疼痛、麻木缓解，腰椎生理弧度和侧弯明显改善，直腿抬高回复正常。随访二年未反复，并从事司机工作至今。

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