【转帖】口腔颌面外科张口困难小儿手术的麻醉体会

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口腔颌面外科张口困难小儿手术的麻醉体会

患儿年幼，恐惧心理强，配合能力差，此外，由于其张口受阻，甚至牙关紧闭增加了麻醉处理的难度。本文将24例患儿的麻醉处理体会总结如下。

1　临床资料

1.1一般资料：患儿24例，其中男15例，女9例。年龄3～14岁，平均9.07±3.13岁，体重12～31 kg，平均23.33±6.74 kg。ASA均为Ⅰ～Ⅱ级。疾病种类：外伤性上下颌骨骨折13例，面颈部疤痕挛缩畸形5例，颞下颌关节强直6例。将24例患儿随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组患儿均为8例。各组患儿的条件基本相同。
1.2　麻醉及插管方法：术前一小时常规肌肉注射哌替啶1.0～1.5mg/kg，非那根0.5～0.75mg/kg或东莨菪碱0.01mg/kg。入室后静脉注射氟哌利多0.075mg/kg，**1～3 μg/kg。用**滴鼻液滴插管侧鼻孔三次。用内径为0.3 cm的吸痰管由鼻孔插入直达咽喉部，边退边注入1%的丁卡因1.5～2.0 ml，然后行环甲膜穿刺，注入1.0%丁卡因1～2ml。经鼻盲探插管法有以下三种：(1)传统法(1)：当导管经鼻插入鼻咽部后，以右手持管的尾端，左手托住病人的枕中，并倾听病人的呼吸声，当导管渐近喉头部时，呼吸声亦渐强，与此同时左手推或转动病人枕部，以改变喉头位置，当听到呼吸声最清晰时，在病人呼气时把管推进气管内。(2)双管法：先从一侧鼻腔插入胃管一根至食道，再从另一侧鼻孔同样插入鼻导管，成功后取出食道之胃管或进行鼻盲探插管时如导管反复误进食道，则保留此管在食道内，从另一侧鼻孔同样插入，成功后取出食道之导管(1)。(3)充气法：把导管从鼻腔插入，过鼻孔后将导管气囊充满气，推进导管至受阻而呼吸声仍存在时，边将气囊放气边推进导管至气管内(2)。如插管时患儿不能忍受，可追加r-OH 60～80 mg/kg，15分钟后再插管。第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别采用传统法、双管法，充气法进行插管，分别计算出各组插管成功率。如一次插管不成功，可重复插管，三次不成功则放弃，改用另一种方法。插管后可使用快速静脉麻醉如硫贲妥纳、乙咪酯，异丙酚等。术中全麻，可机控呼吸或保留呼吸，并根据血压、脉搏、病人对手术**的反应来调整麻醉深度，使其SpO\-2、BP、HR维持在正常范围内。
1.3　结果：24例患儿在插管时能忍受，无呕吐及挣扎燥动现象。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组插管成功率为各50%、88%、100%，术后患儿无喉头水肿及低氧血症的发生。术后恶心呕吐一例。

2　讨论

　　小儿恐惧心理强，配合能力差，对疼痛**敏感，难以在清醒状态下忍受插管时疼痛和不适。因此术前应多接触患儿，取得患儿的信任。同时给予适量的镇静剂，如氟哌利多有很强的神经安定作用，很好抗焦虑、镇吐作用；**则有很强的镇痛作用，两者伍用可使患儿消除减轻恐惧感，以利于麻醉诱导。
　　近几年的研究表明：长达十小时的禁食不必要，现主张小儿在麻前2～3小时可以饮用纯液体，这不但不增加胃容积及酸度，反而使患儿免受低血糖及脱水的危害(3)。小儿分泌物较多，易引起呼吸梗阻，所以长时间手术的患儿1～2小时可追加阿托品0.01mg/kg一次(4)。
　　患儿张口困难，插管常需反复探插，易引起恶心、呕吐、喉头痉挛，有时甚至危及生命。因此，完善的插管径路表面麻醉必不可少。本文采用小号吸痰管从鼻腔插入咽喉部进行表麻后患儿对插管的耐受能力提高，故提高了插管的成功率。经鼻盲探气管内插管要以患儿的呼吸气流为导向，故麻醉不宜过深，保持自主呼吸，避免使用肌松药。
　　盲探插管方法可以根据不同情况选择。一般选传统法；如伴有颈短喉头高或后仰受限制者可用充气法；若盲探插管时极易进入食道，则采用双管法。插管操作时均应轻柔，忌用暴力，避免损伤鼻腔粘膜。
　　小儿因喉部较成人狭窄，粘膜柔嫩，插管后易引起水肿；小儿呼吸肌发育不全，肺泡数量较少，呼吸潜在能力差且代谢旺盛，耗氧量大以及因麻醉、肌松药的残留，故术后易出现肺不张和通气障碍(5)。术后未清醒小儿应严密监护，注意吸氧，彻底清除呼吸道分泌物。如小儿未完全清醒且不能耐管时，可观察小儿是否具备拨管指征(6)，而决定是否拨管。未清醒患儿因不能耐管而拨管时，尤其需要严密观察，防止意外发生。对手术时间超过三小时的患儿拨管前可静脉注射或静滴**0.1～0.2mg/kg，达到预防或减轻喉水肿的作用。


广西区人民医院麻醉科