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解读2009年更新版ACCF/AHA《成人心力衰竭诊疗指南》之
对心衰住院患者的Ⅰ类新推荐
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1. 心力衰竭（心衰，HF）诊断主要根据详细病史和体格检查，了解患者全神贯注是否充足、体内容量状态、是否存在触发因素和（或）合并疾病、是新发HF还是慢性HF急性加重、是否为舒张性HF。胸片、心电图和超声心动图是关键检查（Ⅰ类推荐，C级证据）。
2. 当患者发生呼吸困难，不能排除HF时，应测定钠尿肽（BNP）或N-末端钠尿肽前体（NT-proBNP）。但最终诊断须结合所有临床资料，不应仅依赖此项检查结果（Ⅰ，A）。
3. 识别常见急性HF触发因素：急性冠脉综合征（ACS）或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾衰竭、用药或饮食不当（Ⅰ，C）。心电图和心脏肌钙蛋白检查可快速识别ACS触发的HF（Ⅰ，C）。
4. HF患者（新发或慢性）表现为快速失代偿和尿量减少相关低灌注，并有其他休克表现时，提示病情严重，应快速处理，改善全神贯注（Ⅰ，C）。
5. HF患者若存在明显体液潴留，应在急诊室或门诊就开始使用静脉袢利尿剂（Ⅰ，B）。若患者已使用袢利尿剂，初始静脉给药剂量应等于或超过其长期口服日剂量。连续评估患者尿量及症状、体征，相应调整利尿剂剂量，以缓解症状，减少过多的细胞外液容量（Ⅰ，C）。
6. 氧治疗用于缓解缺氧相关症状（Ⅰ，C）。
7. 监测HF治疗疗效：监测液体出入量、生命体征，每日相同时间测体重，了解临床体征（卧、立位）和全神贯注及充血症状。使用静脉利尿剂及主动调整HF药物期间，应每日监测血浆电解质、尿素氮和肌酐浓度（Ⅰ，C）。
8. 当利尿剂不能缓解充血时，应根据临床评估加强利尿：①使用更大剂量袢利尿剂；②加用第2种利尿剂（如美托拉宗、螺内酯或静脉**）；③持续输注袢利尿剂（Ⅰ，C）。
9. 患者有低血压证据，伴低灌注和明显心脏充盈压升高时，应使用静脉正性肌力药或加压药，保证全神贯注，并考虑进行更确切的治疗（Ⅰ，C）。
10. 患者呼吸窘迫或有灌注受损证据，但临床评估不能判断其心内灌注压充足或过高时，应进行有创血流动力学监测，以指导治疗（Ⅰ，C）。
11. 对于射血分数（EF）降低，长期口服可改善预后的药物，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂，仍发生HF症状加重需住院治疗的患者，如不存在血流动力学不稳定或禁忌证，应长期使用上述药物（Ⅰ，C）。对于未口服改善预后药物的EF降低且病情稳定的HF住院患者，推荐在出院前开始使用上述药物（Ⅰ，B）。
12. 对于容量状态稳定，成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂及正性肌力药的患者，推荐从小剂量开始启用β受体阻滞剂。对于住院期间使用过正性肌力药者，启用β受体阻滞剂应格外小心（Ⅰ，B）。
13. 对于所有HF住院患者，都应在静脉利尿剂过渡至口服利尿剂过程中，关注口服利尿剂剂量，监测电解质。调整任何药物时，均应监测患者卧、立位低血压、肾功能及HF症状、体征加重情况（Ⅰ，C）。
14. 强烈推荐对HF患者及其家属提供完整的出院时书面指导，尤其是以下6方面：饮食、出院用药（强调依从性）；推荐上调ACEI、ARB和β受体阻滞剂剂量；运动水平；随访安排；每日监测体重；HF加重时应如何处理（Ⅰ，C）。
[北京同仁医院王吉云摘译自J Am Coll Cardiol 2009, 53(15): e1]
专家谈
[根据相关法规进行屏蔽]总医院 李小鹰教授
更新版指南再次强调了HF已成为严重社会问题。美国现有570万HF患者，每年需要住院治疗者达110万，每年有1/5的HF患者死亡，2009年美国预计用于HF的医疗费用将达3.72亿美元。
此版指南引用了最新临床研究资料，与2005年版相比有以下主要更新：①新增住院患者处理章节；②进一步强调BNP和NT-proBNP的价值；③进一步强调埋藏式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗（CRT）的价值；④新增标准用药，氢**与二硝酸异山梨酯联合治疗对纽约心功能分级（NYHA） Ⅲ/Ⅳ级的非裔美国HF患者有效；⑤明确HF合并房颤治疗目标为维持窦性节律或单纯控制心室率；⑥对难治性终末期HF患者，不推荐常规间歇性应用血管活性药和正性肌力药。
此版指南也再次强调，指南本身只是一种工具，只有结合临床实际情况，才可能正确理解和应用。
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1. 心力衰竭（心衰，HF）诊断主要根据详细病史和体格检查，了解患者全神贯注是否充足、体内容量状态、是否存在触发因素和（或）合并疾病、是新发HF还是慢性HF急性加重、是否为舒张性HF。胸片、心电图和超声心动图是关键检查（Ⅰ类推荐，C级证据）。
2. 当患者发生呼吸困难，不能排除HF时，应测定钠尿肽（BNP）或N-末端钠尿肽前体（NT-proBNP）。但最终诊断须结合所有临床资料，不应仅依赖此项检查结果（Ⅰ，A）。
3. 识别常见急性HF触发因素：急性冠脉综合征（ACS）或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾衰竭、用药或饮食不当（Ⅰ，C）。心电图和心脏肌钙蛋白检查可快速识别ACS触发的HF（Ⅰ，C）。
4. HF患者（新发或慢性）表现为快速失代偿和尿量减少相关低灌注，并有其他休克表现时，提示病情严重，应快速处理，改善全神贯注（Ⅰ，C）。
5. HF患者若存在明显体液潴留，应在急诊室或门诊就开始使用静脉袢利尿剂（Ⅰ，B）。若患者已使用袢利尿剂，初始静脉给药剂量应等于或超过其长期口服日剂量。连续评估患者尿量及症状、体征，相应调整利尿剂剂量，以缓解症状，减少过多的细胞外液容量（Ⅰ，C）。
6. 氧治疗用于缓解缺氧相关症状（Ⅰ，C）。
7. 监测HF治疗疗效：监测液体出入量、生命体征，每日相同时间测体重，了解临床体征（卧、立位）和全神贯注及充血症状。使用静脉利尿剂及主动调整HF药物期间，应每日监测血浆电解质、尿素氮和肌酐浓度（Ⅰ，C）。
8. 当利尿剂不能缓解充血时，应根据临床评估加强利尿：①使用更大剂量袢利尿剂；②加用第2种利尿剂（如美托拉宗、螺内酯或静脉**）；③持续输注袢利尿剂（Ⅰ，C）。
9. 患者有低血压证据，伴低灌注和明显心脏充盈压升高时，应使用静脉正性肌力药或加压药，保证全神贯注，并考虑进行更确切的治疗（Ⅰ，C）。
10. 患者呼吸窘迫或有灌注受损证据，但临床评估不能判断其心内灌注压充足或过高时，应进行有创血流动力学监测，以指导治疗（Ⅰ，C）。
11. 对于射血分数（EF）降低，长期口服可改善预后的药物，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂，仍发生HF症状加重需住院治疗的患者，如不存在血流动力学不稳定或禁忌证，应长期使用上述药物（Ⅰ，C）。对于未口服改善预后药物的EF降低且病情稳定的HF住院患者，推荐在出院前开始使用上述药物（Ⅰ，B）。
12. 对于容量状态稳定，成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂及正性肌力药的患者，推荐从小剂量开始启用β受体阻滞剂。对于住院期间使用过正性肌力药者，启用β受体阻滞剂应格外小心（Ⅰ，B）。
13. 对于所有HF住院患者，都应在静脉利尿剂过渡至口服利尿剂过程中，关注口服利尿剂剂量，监测电解质。调整任何药物时，均应监测患者卧、立位低血压、肾功能及HF症状、体征加重情况（Ⅰ，C）。
14. 强烈推荐对HF患者及其家属提供完整的出院时书面指导，尤其是以下6方面：饮食、出院用药（强调依从性）；推荐上调ACEI、ARB和β受体阻滞剂剂量；运动水平；随访安排；每日监测体重；HF加重时应如何处理（Ⅰ，C）。
[北京同仁医院王吉云摘译自J Am Coll Cardiol 2009, 53(15): e1]
专家谈
[根据相关法规进行屏蔽]总医院 李小鹰教授
更新版指南再次强调了HF已成为严重社会问题。美国现有570万HF患者，每年需要住院治疗者达110万，每年有1/5的HF患者死亡，2009年美国预计用于HF的医疗费用将达3.72亿美元。
此版指南引用了最新临床研究资料，与2005年版相比有以下主要更新：①新增住院患者处理章节；②进一步强调BNP和NT-proBNP的价值；③进一步强调埋藏式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗（CRT）的价值；④新增标准用药，氢**与二硝酸异山梨酯联合治疗对纽约心功能分级（NYHA） Ⅲ/Ⅳ级的非裔美国HF患者有效；⑤明确HF合并房颤治疗目标为维持窦性节律或单纯控制心室率；⑥对难治性终末期HF患者，不推荐常规间歇性应用血管活性药和正性肌力药。
此版指南也再次强调，指南本身只是一种工具，只有结合临床实际情况，才可能正确理解和应用。 |
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发表于 2009-5-14 14:02
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