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医院非住院患者麻醉知情同意书
姓名 性别 年龄 门诊号
临床诊断 拟行诊疗方式
由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有风险，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：
l 患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
l 围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。
l 呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。
l 因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。
l 全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。
l 有关**物的副反应。
l 其他难以预料的并发症和意外。
我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。
患者（家属）签字 联系电话
麻醉科医师签名
200 年 月 日
非住院患者麻醉小结单
患者入室情况：体重 kg 术前禁食禁饮（已禁 未禁） ASA 1 2 3 4 5 E
BP kpa（mmHg） SpO2 ％ HR 次/分
常规监测：BP HR R SpO2 ECG
麻醉经过：麻醉效果（ 1 2 3 4 ） 生命体征（平稳 轻度波动 明显波动）
呕吐（无 有） 呼吸停顿（无 有） 心律失常（无 有）
其它
术中用药：咪唑安定针 mg，异丙酚针 mg，**/瑞芬/舒芬针 µg，
氟马西尼针 mg，阿托品针 mg，输液量 ml。
其它：
恢复经过：清醒（平稳 延迟），醒后留观时间 ，
离院情况：头晕（有 无）、活动自如（是 否），恶心呕吐（有 无），恢复评分 分
血压 kpa（mmHg） SpO2 ％ HR 次/分
麻醉中特殊情况及处理措施：
。
麻醉后注意事项：
l 需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。
l 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。
l 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
l 出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话：
以上情况已详细告知患者及家属，签字为证。
患者（家属）签字 麻醉科医师签字
200 年 月 日
医院非住院患者麻醉后注意事项
姓名 性别 年龄
l 需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。
l 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。
l 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
l 出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话：
注：此页交由患者或其家属带回。 |
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发表于 2009-5-11 10:35
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yang20060808