一个麻醉惊险--静脉麻醉引起的肺水肿

3****7

患者，男，53岁，46KG,ASA2级。幼时发育不良致胸廓畸形，左右不对称，无其他特殊病史，拟在硬膜外麻醉下行左斜疝高位及扎加修补术。术前各项生化检查正常，心电图正常，胸片未做。入室BP113/81mmhg,HP126次/分钟，SPO296%。硬膜外试验量2%利多卡因5ml,10分钟后诉双下肢麻木，首量0.75%罗派卡应7ml,20分钟后平面达T10，但不完善，给予哌替啶50mg,氟**2.5mg静脉注射。术中患者疼痛，躁动，硬膜外加2%利多卡因5ml,效果不明显，再次用哌替啶50mg,氟**2.5mg静脉注射，并分次静脉注射氯安酮共60mg,患者安静入睡，同时面罩给氧，SPO2在94%-97%之间，手术历时1小时结束，术中输液1250ml,术毕患者唤之不醒，脱面罩后，SPO2下降到76%，呼吸急促，立即面罩加压给氧，SPO2为92%，听诊左下肺明显湿啰音，同时鼻腔，口腔流出粉红色泡沫痰，立即给予氨茶碱0.25g+50%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射。**10mg静脉注射，此时HR145次/分钟，BP为138/86mmHg,SPO2为89%。静脉注射西地兰0.4mg,**20mg,插管导尿引出尿量为300ml,吸痰，吸出泡沫痰约100ml,继续面罩加压给氧，20分钟后HR129次/分钟，BP120/87mmHg,SPO2为94%，再次西地兰0.4mg,**10mg静脉注射后约10分钟患者清醒，BP106/80mmHg,HR110次/分钟，SPO295%，送回病房，取半卧位。50%酒精湿化吸氧半小时，次日随访患者生命体征平稳，已停氧，SPO2为96%，一周后痊愈出院。


讨论：
1 预防
2分析
3治疗

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2009-7-8 02:35 编辑 ]

c****g

1、病人术前没有胸片的情况?胸廓发育畸形的,双肺情况也不了解，心脏本身有无问题?
2、病人在硬膜外麻醉效果欠佳的情况下,给予2次杜氟合剂,在仍未完善的情况下,楼主应该考虑改麻醉方式,那么大剂量的**+**就不怕呼吸抑制啊，有点违反原则哦.
3、如果对于心脏有问题的患者,一小时使用1000+的液体,完全有可能出现肺水肿,我院曾经有做剖腹产,术中快速补液500ML出现肺水肿的.
4、术中患者的血压情况怎么样?

3****7

血压情况上面有啊

c****1

硬膜外试验量2%利多卡因5ml:o 这样的剂量我不敢用！

m****8

辅助要用的太多，会出现呼吸抑制。感觉局麻药首剂量不够。

难**网

既然是胸廓发育有畸形，那脊柱有无畸形，病人术前没有胸片的情况?,双肺情况也不了解，心脏本身有无问题，如果该患如脊柱有畸形的话，麻醉方式我觉得就值得商榷了，是否可直接用全麻或就是局麻了，试验剂量直接用了2%利多卡因5ml,本人没有试过，教科书上好像没有过，有点违返操作了吧，而且两次应用哌替啶50mg,氟**2.5mg静脉注射。并分次静脉注射氯安酮共60mg，为什么不插管呢有这么大的辅助用药量，我感觉只差一点肌松就是全麻了呀，另外病人术中的血压心律呼吸波动如何，不会直到术毕才会出现血氧饱和度下降，应该在术中就下降而且是降得很低了，术毕有粉红色泡沫痰从口角溢出，会不会是术中就有误吸的可能呢？吸出泡沫痰约100ml的话我想不是短时间形成的吧，术中的管理和观察可能有点欠缺吧

c***a

应该术前做个胸片啊，大意了。其它的都做了，为什么这个就不做呢？还是没有准备好啊。

沙*

老吉，:lol: 哈哈

沙*

术前常规胸片或胸透呀

医**灵

我同意上面同行分析清几位的意见，不过应该注意的是脊柱畸形的病人，常合并有其它先天性疾病啊，所以术前一定完善相关的检查啊。椎管内麻醉效果不好的话，就要更改麻醉方式，不要盲目的追加辅助药，这样很危险啊，切记！！！！！

彷**心

这种病人术前一定要拍脊柱的呀，胸片也要的，最好测测肺功能！如果没问题的话可以考虑腰硬联合麻醉！

吉**冬

学习了

老*娘

这与你输晶体液与胶体的比例也有关系.本病例主要矛盾是胸廓畸形所致肺功能异常.

凡***心

不枉此行

妞**妞

辅助用药要谨慎，学习了。

我**了

强烈支持，辅助药用的也太多了，这种情况应该该麻醉方式了。而且这个手术用不到用那么多液体吧。

w****g

首先，麻醉方式有问题，有胸廓畸形（左右不对称）的要考虑有其他的先天畸形，**的用量太大，辅助药太多，输液说实话也不是很多，可以计算的，术中效果不好的话，可以跟医生说加髂腹下神经阻滞（这要和医生关系好）；其次，你的抢救措施有失误的地方，确诊是肺水肿的话，第一保持呼吸道的通畅，第二维持循环稳定，给予速尿20-40mg西地兰0。4mg，再是地米20-40mg，最后才是氨茶碱0.25g+50%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射。你的抢救顺序有错误，这也是我的个人看法。不过能抢救好也是很值得我们学习的。个人愚见！

3****7

顶一下，觉得有一定价值

l***l

支持2楼意见

小**春

老吉，你什么时间碰到的啊！