如何对待心脏标记物的轻度升高 北京大学人民医院 作者：杨铁生

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如何对待心脏标记物的轻度升高
北京大学人民医院 作者：杨铁生
    在临床工作中，我们经常会遇到心脏标记物轻度升高的情况，如何正确对待这种情况，促进临床诊断与鉴别诊断水平的提高，具有重要意义。
    ● 临床常用的心脏标志物包括   
反应心肌损伤的肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白等；反应心脏功能的B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）；反应心血管炎症状态的C反应蛋白等。
    ● 心肌损伤理想的生化标志物
    1．在心肌细胞中的浓度很高，而在其它组织中的浓度很低——特异性强。
    2．在心肌损伤后能很快释放入血——敏感性高。
    3．在多日内保持异常——窗口期长。
    4．检测所需时间短。
    5．其有无或浓度高低与ACS患者危险分层及预后存在相关性。
    肌钙蛋白（cTn）是迄今为止，基本符合上述标准的标志物。   
近年来，中华医学会检验学会、国际临床化学联盟（IFCC）、美国临床生化学会（NACB）、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）以及美国心脏学会（AHA）等国内外的有关学术团体先后发表了许多有关cTn临床应用建议（Recommendation）或指南（Guideline）的重要文件。
    首先，需要了解临床常见心脏标志物的参考范围。   
每项心脏标志物都应在对无心脏病病史的健康人群研究的基础上确定其参考范围。cTnI、cTnT、CK-MBmass及CK-MB酶活力参考范围，设定为正常人群的第99位数，尤其对于CK-MBmass须建立性别特异的参考范围上限（ULR）。
    国际临床化学联盟（IFCC）的心肌标志物标准化委员会（CSCM）和美国临床生化学院（NACB）建议：
    在临床工作中运用两类心肌损伤标志物：①有胸痛发生后几小时即增高的早期标志物；②发病后持续增高的具有高度专一性的确定标志物。   
1  早期标志物（心肌损伤后6h内血中就升高）
    （1）肌红蛋白（Mb）
    （2）C反应蛋白（CRP）
    超敏C反应蛋白的轻度升高可发现与冠状动脉事件、卒中及周围血管病的关联，可用于预测急性冠脉综合征、稳定型心绞痛及支架置入患者未来心血管事件。   
国外学者研究发现，健康人血清/血浆中hs-CRP水平小于0.55mg/L，当有心血管疾病危险性者，其hs-CRP水平往往大于2.1mg/L。因此，欧美等发达国家已将hs-CRP作为预防心血管疾病的相对***的一个新的筛查指标。   
大量的数据分析显示，当hs-CRP低于2mg/L时，发生心血管疾病的危险性很低；而当hs-CRP＞2.1mg/L时，发生心血管疾病的危险性增加。随着hs-CRP水平的进一步升高，发生急性冠脉综合征或心肌梗死的危险显著升高。如hs-CRP＞10mg/L可能存在其它感染。
    2008年Clinical Chemistry第二期有一篇文章谈到，患者入院时CRP水平＞5mg/L，任何原因导致的死亡率均增高50%～330%。患者入院时CRP水平＞10mg/L，死亡危险性可成倍增加。
    死亡原因不仅是心血管疾病，也包括癌症。因此作者建议，CRP应在患者入院时进行常规检测，以甄选高危患者特别监护。   
2  晚期标志物（发病后6～9h血中增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高）
2.1  心肌肌钙蛋白（cTn）
    2.1.1  概述
    有cTnI和cTnT两种亚型。因cTn灵敏度高、特异性强、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。
    2.1.2  cTn的主要临床意义
    ● 诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。
    ● 敏感检出小灶性可逆性心肌损伤的存在；患者发病后CTn在血中的高浓度可保持6天～2周，有较长的诊断时间窗。
    ● 溶栓后再灌注；确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。
    2.1.3  cTn在心脏疾病诊断和治疗中的其他应用   
在诊断各种心肌损伤（心肌炎、心肌创伤、心脏手术、围手术期心脏并发症、严重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰竭、充血性心功能不全等疾病）和估计心肌缺血损伤面积、左心室功能时的应用，以及某些治疗药物的临床疗效观察等。
    2.1.4  注意事项
    为缩短检测周转时间（TAT），许多检测方法要求采用血浆或全血，以避免分离血清所需的时间；血浆或全血标本的测定结果与血清标本有所不同。
    应慎重选用抗凝剂，WHO推荐的肝素浓度是：肝素钙40～60IU/mL（固态、肝素化）及8～12IU/mL（液态肝素化）。   
一些非冠心病的其他疾病也影响cTnI检测。这些疾病包括：肌肉相关疾病、中枢神经系统疾病、艾滋病、败血症、心脏病（主要为非缺血性扩张型心肌病）、系统性红斑狼疮等。但在这些疾病中cTnI升高并不明显，故cTnI轻度增高时，应结合临床谨慎判断。
2.2  CK及同工酶
    CK及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶。这是由于CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高，如同时测定同工酶还有助于疾病的鉴别诊断。   
此酶测定主要用于早期诊断AMI和判断溶栓治疗的疗效以及判断疾病预后，特别在无Q波型AMI，此时心电图无Q波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断和鉴别AMI。目前有些国外学者认为，在诊断AMI不需要同时作许多酶，只要单测CK一项即可。   
3  心肌标记物的评价
    CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6h内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。
    肌钙蛋白（cTnT/cTnI）能够发现少量心肌损害，即微灶性MI（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。
    CK-MB是大面积MI的有效标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。
    使用肌钙蛋白时，临床医生和检验人员要熟悉使用方法、努力协作、缩短测定时间。
    强调：发病6h内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8～12h应再次测定。   
4  心肌肌钙蛋白检测分析中存在的问题
    （1）心肌肌钙蛋白检测结果存在差异性。
    cTnI仅心肌所特有，骨骼肌不存在。在肌病、肾衰时呈阴性反应，但防腐剂及抗凝剂、纤维蛋白原、血清中嗜异性抗体及类风湿因子等可导致cTnI的假阳性结果。
    （2）cTnT与cTnI检测方法的差异性。
    （3）标本采集办法。
    （4）标本采集时间。
    （5）样本周转时间。   
5  其他
5.1  PCI或心脏手术后AMI   
PCI后及心脏手术也总能发现轻度的cTn升高。文献报告成功的PCI后有20%～40%患者cTn升高，因此，很难区分围手术期心肌梗死和这些所谓的“正常”cTn升高。
5.2  无显著冠状动脉病变的疑诊ACS的cTn升高   
在有症状的cTn升高的疑诊ACS患者，造影未发现明显病变，考虑为富含血小板血栓自溶或抗血栓治疗有效。然而，这些患者cTn升高意味着很高的死亡或AMI风险。但假阳性的患者可能错误的地导致二级预防。
5.3  与ACS无关的cTn升高
    败血症、系统炎症反应，在排除冠心病的情况下，大多数患者也可观察到cTn升高。
    肺栓塞发现50%有cTn升高。
    急性、慢性心力衰竭cTn升高明显与左心室射血分数降低相关，并与心衰的严重程度和预后相关。心衰的cTn升高反应心肌细胞损伤。
    急性心包炎或心肌炎：心包炎可以累及心肌引起cTn升高，有时需要冠状动脉造影明确诊断。34%的心肌炎患者伴有cTn升高。
    具有心脏毒性的化疗，cTn升高为化疗药物的毒副作用引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌病和心包炎。
    高频消融、体外电复律，直接地损伤心肌引起cTn升高，但这种升高无预后意义。
    几乎所有的心脏移植患者均有cTn升高并持续到术后3个月，与免疫排斥有关。
    心肌钝器伤可以引起致命的心律失常、心衰，常常伴有cTn升高。   
肾功能衰竭和终末期肾病，cTn可以达到比较高的峰值，并且可以长期检测到cTn升高。假如终末期肾病在急性心脏事件前已经检测到cTn升高，需要重复检查，有明显升高才提示急性缺血。
    因为设置99%的可信限，1%的正常健康人轻度的cTn升高呈假阳性结果。
    临床实际中常常有冠心病患者被错误地解释为假阳性，而通过冠状动脉造影最后明确诊断。   
6  进展
    2008年10月中华医学信息导报刊登了欧洲心脏病学会2008年年会热点报道，其中提到对心肌梗死的新定义——根据心肌细胞死亡证据分类：
    1型：由于原发的冠状动脉事件所导致的自发AMI
    2型：由心肌氧的供需失衡所导致的继发性AMI
    3型：伴有缺血性征象或冠状动脉内新鲜血栓的突发性死亡
    4a型：PCI相关的AMI
    4b型：与证实的支架血栓形成相关的AMI
    5型：CABG相关的AMI
    共识文件确定：生物标识物水平超出第99百分位值（ULR）3倍为PCI相关AMI诊断标准；超出第99百分位值（ULR）5倍为CABG相关AMI诊断标准。

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非常感谢x1 (3)a

踏**痕

谢谢分享

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学习了。

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非常有用

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谢谢

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简洁些更好

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非常谢谢，兄弟

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感谢，不错的介绍

滑*

在介绍CK-MB时如能将其特异性、非特异性再详细一点就更好。

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十分感谢啊

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谢谢分享！！

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支持

b****6

cTnI水平增高不一定是心肌梗塞
    美国纽约Maimonides医学中心Manhajan等报告，若心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平增高，并不一定意味着发生了心肌梗死。[International J Cardiol 2006, 111(3): 442]
    在17950例接受冠奖动脉造影的患者中，有1551例造影结果提示正常，217 例(14%)患者cTnI水平增高，其中144例未行外科手术者被纳入研究。结果显示，cTnI增高的正常冠状动脉患者动脉粥样硬化危险因素很少，而且左室射血分数较高。
    cTnI仅由心脏产生，cTnI增高代表心肌细胞坏死，但不全是心肌梗死。正常冠状动脉患者cTnI增高的原因有快速心律失常、心肌炎、心包炎、严重主动脉狭窄、胃肠道出血、脓毒症、左室肥厚、严重充血性心衰、脑血管意外、电击伤、心肌挫伤、高血压急症、心脏搭桥、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、慢性阻塞性肺病恶化和冠脉痉挛等。
    其实这涉及了两个概念的问题，坏死是由很多原因引起的细胞的破坏，细胞器破坏，这些原因可以是缺血，也可以是炎症或者水肿、外伤等很多原因。而梗死是由于缺血造成的相应供血区组织的坏死。
    只要有心肌组织细胞的破坏，心肌酶就可以升高，但并不一定是由于冠状动脉的血管闭塞造成的，所以，心肌酶包括cTnI的升高并不一定是心肌梗死。
    肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的重要调节蛋白，广泛分布于心肌和骨骼肌中，但有好多亚型。在心肌细胞膜完整状态下，cTnI不能透过细胞膜进入血循环，当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，cTnI弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。虽对AMI的诊断有很高的特异性，文中提及多种原因可致cTnI增高，我们在临床上还要凭症状或ECG的动态改变，必要时核素扫描、冠照技术等来明确AMI的诊断。所以若心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平增高，并不一定意味着发生了心肌梗死。