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钩突筛泡解剖变异的临床观察
                                          
[摘要]窦口鼻道复合体（OMC）由Naumann首先提出，是包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、额窦开口和上颌窦自然开口的一组解剖结构。随着对OMC解剖结构研究的深入，多数学者认为OMC解剖结构变异可引起局部纤毛功能障碍致鼻腔粘液潴留而利于感染发生，导致慢性鼻窦炎经久不愈【1、2、3】，笔者在工作中，遇到了一种特殊的解剖变异------钩突筛泡融合（钩突尾端和筛泡前端融合在一起）（图1、2、3、4、5），而这种变异查阅国内外相关文献未见详尽报道，遂将其完整的病例报道如下：
[关键词]钩突  筛泡   解剖变异
例1：患者男，11岁，自3岁时因感冒出现鼻塞、流涕、间歇性头疼等症，用鼻炎宁、香菊颗粒、阿莫西林、利君沙口服治疗有效，停药就反复，迁延不愈。1月前门诊我院，鼻窦CT冠扫示：双侧上颌窦炎、筛窦炎。经曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻、吉诺通胶囊、小剂量利君沙口服5周后，复查鼻窦CT冠扫示：左侧鼻窦炎症明显好转，右侧无变化（图6、7）。鼻腔内窥镜检查示：右侧钩突筛泡融合（图8、9、10、11、12）。遂手术治疗，术中发现右侧半月裂中下部分融合，筛漏斗开口于额隐窝处。患者至今术后已有4月，上述症状未再出现。
例2：患者男，13岁，入院前1年发现左眉棱骨疼，1月前出现额部头疼，不伴鼻塞、流涕等症。曾用感冒药、消炎药无效。行鼻窦CT冠扫示：双侧上颌窦、筛窦粘膜轻度增厚，左上颌窦内窦口有软组织密度影（图13），鼻内窥镜下见左侧钩突肥大，右侧中鼻甲肥大，中鼻道不畅。经上颌窦、前筛开放术后患者头疼症状消失。患者术后已有2月，未再出现头疼的症状。
例3：患者女，11岁，自记事起经常出现双侧颞侧头疼，但无鼻塞、流涕等症，多方就诊未果。于2008-8-22就诊我科，经鼻内镜检查示双侧钩突筛泡融合，鼻窦CT冠扫未见异常改变，经鼻腔喷布1%地卡因和**头痛明显缓解（可能是地卡因麻醉了鼻腔内三叉神经的上颌支末梢或者**收敛了鼻道窦口复合体的粘膜），患者不愿手术，至今患者仍频发头疼。
讨论：
笔者个人认为：钩突筛泡融合，可能为胚胎发育的第7-14周时钩突和筛泡的胚胎原基在发生时期彼此重叠挤压，或上皮吸收失败而致【4.5】。钩突筛泡融合后，半月裂全部或下部部分消失，筛漏斗成为密闭型或半密闭型，而筛漏斗和上颌窦内粘膜为呼吸区粘膜，筛漏斗纤毛群向下摆动，而上颌窦窦内纤毛群向上颌窦窦口方向摆动，导致粘液或脓液堆积于筛漏斗下端或上颌窦窦口附近而排不出来，从而引起局部受压或炎症浸润而导致头疼【6】，或者导致内外气压不平衡而致头疼【7】。促排剂的应用对此毫无用处或可加重病情。
例1：患者本应正规药物治疗12周，但治疗5周后右侧鼻窦炎症无任何变化，内镜下发现了解剖变异，理论上认为右侧没有治愈可能，经患者家属同意后经手术治疗后治愈。
例2：之所以列举此病例，是因为有理论认为OMC阻塞后，窦腔内粘膜因为有杯状C，应该有积液或积脓现象，本病例窦腔内没有明显积液或积脓，而单有头疼现象，个中原因可能为患者局部免疫力好或纤毛摆动功能良好，积液堆积于上颌窦窦口。
例3：患者为鼻源性头疼基本无异议，因为有明显的OMC解剖变异，并且经地卡因**收敛表麻试验阳性。钩突筛泡融合所致头疼无疑。
头部的主要痛敏结构包括：头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；头颈部的血管、肌肉；颅底动脉及其主要分支；脑神经（V、VI、VⅡ、IX、X）和第2、3颈神经；脑干导水管周围的灰质，特别是中脑中缝背核（脑内主要的5–羟色胺核团）等结构。而三叉神经分布区域的病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部的疼痛。偏头疼、丛集性头疼、紧张性头疼的病因未明，病程在3月以上的慢性头痛，以偏头疼、丛集性头疼、紧张性头疼和颈椎病所致的头痛和鼻窦伴发的头痛多见【8】。Messerklinger和Draf等在1978年正式发表了使用Hopkins式鼻内镜的总结，1980年世界各国才相继引进并推广应用，鼻窦鼻腔的实体结构在此之前未能够清楚认识，偏头疼、丛集性头疼、紧张性头疼的冠名是否是因为此原因下的不得已的产物？误诊鼻源性头疼为偏头疼、丛集性头疼、紧张性头疼的都有相继报道【9、10、11】。但未引起临床足够重视，究其原因，可能是鼻科专家教授的门诊量过大，鼻内镜的检查相对前鼻镜而言较繁琐而无暇顾及；另还可能与国内的相关报道的作者大多位轻言微有关。
以上观念由于条件所限，未行大型临床试验，偏头疼、丛集性头疼、紧张性头疼具体有多少是OMC解剖结构变异所引起的、钩突筛泡融合是否一经发现就应手术尚未可知，笔者旨在抛砖引玉，详尽结果有待耳鼻咽喉科、神经科的同仁们进一步研究！
参考文献
【1】        王荣光.中鼻道解剖〔J〕.国外医学•耳鼻喉科学分册,1994；18(2):68~71
【2】         刘贤，张革化，许庚，等.CT扫描分析窦口鼻道复合体解剖变异在鼻窦炎发病中的意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：102～108.
【3】         张伯生.窦口鼻道复合体解剖变异与慢性鼻窦炎的CT表现.中国交通医学杂志，2004，18：206～207
【4】        K.J.Lee.耳鼻咽喉头颈外科精要，8版，陈晓巍主译.北京，人民卫生出版社2007.4：224~227
【5】        吴建，孙爱华.鼻微创手术学，北京，人民军医出版社，2001.6：5~7
【6】        黄选兆-耳鼻咽喉科学，4版，北京，人民卫生出版社.，1995：8~50
【7】        张群，陈龙邦。鼻塞、血涕、头痛【J】。实用医学杂志，2006，22（13）：1593-
1594
【8】        杨期东–神经病学，北京，人民卫生出版社.，2001：206~215
【9】        Clerico D M.  Pneum  atized  superior  turbinate  as  a  cause  of  referred  migraine  headache 【J】.Laryngiscope，1996，106（5）：874-889.
【10】        Parsons  D  S，Batra  P  S. Functional  endoscopic  sinus  surgical  outcomes  for  contact  point  headaches【J】.Laryngoscope，1998，108（6）：696-702.
【11】        苏金柱,李成玲,宋英鸾,等.无鼻窦炎患儿鼻源性头痛诊断的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):337.
图1  图2  图3  图4  图5  图6  图7  图8    图9  图10  图11  图12  图13

懒*羊

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l****b

关键还是得保持 窦口鼻道复合体的引流通畅。

s****8

学习了，谢谢