发热、咳嗽1周，双膝关节肿痛1天

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卢XX，女，8岁

因“发热、咳嗽1周，双膝关节肿痛1天”2009-4-18入院。

患儿家属代诉患儿于1周前无明显诱因下出现发热，最高体温达39℃，咳嗽初为单声咳，后转为阵发性连声咳，有痰、不易咳出。无气促，无腹泻、腹胀，无恶心、呕吐，无昏迷、抽搐现象，曾在院外诊治（具体不详）后症状未见明显好转，仍反复发热，体温时升时降，仍有咳嗽。昨日开始出现双膝关节肿痛，不能行走。今早至外院检查胸片示：左下肺炎。双膝关节正侧位片未见异常。现为进一步诊治，遂到我院就诊，门诊拟“1、左下肺炎2、风湿热？风湿性关节炎？”收住我科。起病以来，精神、食欲稍差，大、小便正常，体重无异常改变。

过去史、个人史、家庭史无特殊。

入院查体：体温:36.6℃，脉搏:86次/分，呼吸:20次/分，体重:32 kg，神清，急性病容，全身浅表淋巴结未触及。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平、软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双膝关节肿胀明显， NS（-）。

辅查：
血常规：WBC:15.7×109/L，NEUT:12.8×109/L，NEUT%:81.1%，LYM:2.3×109/L，LYM%:14.9%，RBC:5.15×1012/L，HGB:146g/L，PLT:432×109/L。
CRP：0.59mg/dL。
血沉35mmol/l。
咽拭子培养：培养未见致病菌生长。
心电图、心脏B超未见异常。
G6PD：正常。
院外胸部X片示：左下肺炎。
大便常规、肝功能、心肌酶、肾功能、抗“O”，类风湿因子、结核抗体、抗核抗体、尿常规检查未见异常。


入院后经予抗感染、止咳、对症、支持治疗，患儿偶有咳嗽，呈阵发性单声咳，少痰，双膝关节无肿痛，行走无困难。无发热、气促，无腹泻、腹胀，无恶心、呕吐，无昏迷、抽搐。特请儿科的爱友们积极讨论下一步的治疗方案。

现诊断：
1、支气管肺炎。
2、风湿热？风湿性关节炎？



讨论：
1、该患儿可能的诊断是什么？
2、还需要完善哪些检查？
3、治疗方案怎样？

开**医

1、可能的诊断:
1.肺部感染:支原体肺炎？2、结核性感染？

支原体感染均有咳嗽,部分伴喘息,多数患儿肺部体征轻微,胸片以大片及斑片阴影为主,痰MPPCR或血MP-IgM阳性，一般小儿结核灶以两上肺居多，支原体肺炎以两肺中下叶居多。

2.感染后关节炎。

依据：1、患儿为8岁女童，发热、咳嗽1周，双膝关节肿痛1天。
      2、外院检查胸片示：左下肺炎。双膝关节正侧位片未见异常。
      3、查体：双侧扁桃体Ⅱ°肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性
        罗音。
      4、血常规：WBC:15.7×109/L，NEUT:12.8×109/L NEUT%:81.1% 血沉35mmol/l。抗“O”，类风湿因子、结核抗体、抗核    抗体、尿常规检查未见异常。

2.完善检查：
病原体血清学检测，痰涂片找抗酸杆菌，检测肺炎支原体抗体(MP-IgM)，必要时肺部CT检查，使用阿奇霉素治疗观察疗效。

3、治疗方案：
    1.首先卧床休息，加强护理，清淡饮食。必要时可服小量退热药、及服用中药，

　　2.抗感染：阿奇霉素（希舒美）0．4g/日先后2个疗程及头孢曲松（罗氏芬）2．0g/日共7天联合静滴。

　　3.对症支持处理：

　　（1）化痰 沐舒坦15mg/次，2次/日静推。

　　（2）维持水、电解质平衡。

　　（3）必要时加用肾上腺皮质激素改善症状。

别**料

1、该患儿可能的诊断是什么？
支原体感染?
不典型川崎病?
依据:
如果用一元论来解释此患有发热\咳嗽\关节痛的症状;有体温升高,肺部体症不明显的特点;血常规：WBC:15.7×109/L,CRP：0.59mg/dL,胸部X片示：左下肺炎

2、还需要完善哪些检查？

MP-AB\痰培养\PPD\血糖\离子

3、治疗方案怎样？
(1)一般治疗:休息\加强营养

(2)控制感染:首先PC,可以日二次用药;另外同时加用红霉素静点

(3)消肿:可适当应用激素缓解关节肿胀.

托*

1、该患儿可能的诊断是什么
1:肺炎支原体肺炎  2：急性白血病
依据：
患儿于1周前无明显诱因下出现发热，最高体温达39℃，咳嗽初为单声咳，后转为阵发性连声咳，有痰、不易咳出。曾在院外诊治（具体不详）后症状未见明显好转，仍反复发热，体温时升时降，仍有咳嗽，昨日开始出现双膝关节肿痛，不能行走（双膝关节正侧位片未见异常）
胸部X片示：左下肺炎。
血常规：WBC:15.7×109/L，NEUT:12.8×109/L，NEUT%:81.1%，LYM:2.3×109/L，LYM%:14.9%，RBC:5.15×1012/L，HGB:146g/L，PLT:432×109/L
CRP：0.59mg/dL
2、还需要完善哪些检查
骨髓细胞学检查，痰培养、MP-AB、 PPD、血糖
3、治疗方案怎样
注意休息加强护理，清淡饮食、注意营养，密切观察病情变化。
抗感染如红霉素或阿奇霉素，或联合头孢类
考虑应用非甾体类消炎药、激素缓解关节肿胀。
骨髓细胞学检查一旦确诊白血病立即考虑化学治疗﹑放射治疗﹑标靶治疗、中药治疗等．部分病人，进行骨髓移植。