重视血管病变 关注小卒中

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“上医医未病之病”,是我国西魏时代药圣孙思邈的千古名训,而2008年世界卒中日的主题——“小卒中,**烦”,亦体现了“早预防、早治疗”的理念。我国是脑血管病高发病率和高死亡率的国家,每年约有150万人死于脑血管病。因此,关注小卒中,及时发现脑部发生的异常“信号”,采取有效的防止措施,防患于未然至关重要。

   

    何为小卒中?

    　　小卒中即“亚临床卒中”(subclinical stroke),是指临床症状体征轻微,容易被患者、家属甚至医生忽视的一组卒中,也是卒中最常见的类型。小卒中患者的脑内已存在小的病灶,往往在复发时被诊断,或进行影像学检查时被偶然发现。因其既无明确的卒中发作史,又无明确的神经系统症状和体征,临床上也称之为“静止性或无症状性卒中”。CT或磁共振成像(MRI)检查可发现部分患者存在腔隙性脑梗死或脑微出血,也有不少患者表现为皮层功能受损及情感改变,如空间与执行功能受损,记忆力及注意力减退,甚至出现抑郁、焦虑不安等。如不进行全面临床查体及神经影像学检查,其误诊率或漏诊率会很高。

    　　早在上世纪初,就有神经科医生注意到每次持续数分钟或数小时的短暂性卒中样发作。直到上世纪60年代初,美国哈佛大学费希尔(Fisher)等发现,在尸检脑内存在“腔隙性脑梗死”,并发现其与临床卒中以及认知功能损害关系密切,才引起医学界广泛重视。随后,相继有“静止性卒中”、“无症状性脑梗死”等概念被提出。近日,有专家指出,“静止性卒中”一词提法不妥,因为如果对此类患者认真进行检查,仍可发现轻微的神经系统异常体征或轻度神经心理受损,因而更恰当的命名应为“亚临床卒中”。尽管命名及诊断尚未统一,但对此类脑血管病的广泛存在及其在组织和认知功能损害上的预防意义已达成共识。



图1 小卒中或TIA后卒中累计发病风险 图2 脑微出血与认知功能损害相关

    小卒中的临床现状

    流行病学

    　　基于MRI及尸检结果统计,亚临床卒中的发生率为12%~25%,且在老年人中更为常见,有资料表明,缺血性卒中的神经影像学改变可见于33.5%无卒中病史的老年人群。美国1998年统计数据显示,症状性卒中患者约为77万例,无症状患者约为904万。近期发表的弗雷明汉(Framinghram)研究报告指出,在平均年龄62岁、无卒中史的人群中,每10人就有1人患“无症状性卒中”。而我国症状性和无症状性卒中的患者分别达到950万和3750万。在45岁以上人群中,无症状性卒中者约占1/10。CT或MRI检查可发现病灶以外的病变,但患者症状轻微。而多数脑血管疾病都是逐渐进展的,从轻微的无症状卒中到出现严重后果。

    　　小卒中增加症状性卒中及痴呆风险

    　　近年的研究提示,亚临床卒中是导致卒中、血管事件及痴呆的重要因素。亚临床卒中的发作将使其复发风险、卒中和(或)痴呆发生的几率大大增加。有研究表明,无症状脑梗死(腔隙梗死)后1~5年,患者总死亡增加1.8倍,大面积脑梗死风险增加1.6倍。英国一项前瞻性队列研究表明,小卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)后卒中风险明显增高,且小卒中发生后7天、1、2和3个月的卒中风险均高于TIA(图1)。有专家在2008年“世界卒中日”时指出,每3个人中就有1人在一生中会患卒中、痴呆或同时患有上述两种疾病,而亚临床卒中合并亚临床阿尔茨海默病可能是卒中和痴呆的发病基础。

   

    小卒中的病理基础

    　　脑血管疾病是一组症候群,部分患者以血管系统病变为主,即在明确的血管病的基础上发病,例如冠心病、高血压、糖尿病和高龄等;还有部分患者在发病早期以脑组织病变为主,例如小卒中的病理基础就是脑内微小血管病变产生小灶脑组织缺血坏死,临床上可以发生轻度认知功能障碍、轻微局部定位体征或抑郁、焦虑等。

    　　亚临床卒中最常见的影像学表现为腔隙性脑梗死,其本身就是由脑动脉深穿支缺血、闭塞所致。如梗死灶数目增多、范围扩大或位于重要功能区,则可能进展为症状性卒中,其死亡率和致残率很高,这时对于多数患者来说为时已晚。由于神经细胞无再生能力,一旦超过治疗时间窗,其损害将无法逆转。因此我们可以认为,“小卒中”或“亚临床卒中”阶段是临床上进行卒中二级预防的最佳时机。

   

    小卒中与认知功能损害及抑郁相关

    　　亚临床卒中属于隐匿性卒中状态,特点是起病突然、历时短暂,多呈一过性,随即消失。持续时间一般在5分钟内,通常只有1~2分钟,可反复发作。反复发生的亚临床卒中可引起大脑供血不足,能量代谢紊乱,产生缺血性神经元病变,从而导致认知功能损害和抑郁。

    　　世界卒中日宣言提出:“亚临床(无症状)卒中的发病率是临床卒中的5倍,并且可以影响思维、情绪和人格。影响思维,造成患者认知功能低下,严重者可发展为痴呆;影响情绪,导致血管性抑郁,易焦燥或精神紧张等;影响人格,可使患者性格发生改变,行为、处事等方面发生变化。”2008年世界卒中日主题中的“**烦”除指亚临床卒中所继发的临床卒中或症状性卒中外,还特指亚临床卒中与认知功能减退密切联系。

    　　目前多数研究也认为,亚临床卒中与认知功能和精神情感障碍相关。2006年发表于美国《神经病学》(Neurology)杂志的一项临床研究提示,31%的小卒中患者在1年后出现抑郁和焦虑。2008年8月发表的一项研究表明,脑微出血与认知功能损害密切相关(OR=5.44),而且出血灶的数量也与认知功能损害相关(OR=1.32);MRI检查结果显示,存在认知功能损害的患者脑微出血的发生率明显高于无认知功能损害者(图2)。因此,亚临床卒中对认知功能损害和抑郁有着不可忽视的影响。

   

    血管病变是脑血管疾病共同的病理基础

    　　大量试验与临床病理研究证实,血管病变是多数脑血管疾病发生的共同基础。脑血管病变常常累及与认知、情感调节相关的部位。腔隙性梗死或脑白质的改变可使患者的认知功能受损,当累及基底节到边缘系统和前额的通路时,则会增加血管性抑郁的风险。因此,脑血管病变所引起的卒中后认知功能损害与抑郁是卒中患者全面管理中不容忽视的部分。对于亚临床卒中患者,在脑血管病变早期进行积极干预对于患者生活质量的改善具有重要意义。

    　　早期干预脑血管病变,改善患者非躯体功能是卒中全面管理的重要环节。而从血管角度进行干预是其中的关键。钙离子拮抗剂尼莫地平是目前常用的防止认知功能损害与抑郁的药物之一,与其他药物不同的是,尼莫地平是唯一一种从血管角度进行干预且具有循证医学证据的药物,它能够高选择性地阻断脑血管与神经元的钙离子通道,而极少作用于外周血管,因而可改善脑血流,保护神经元,有效防止血管病变引起的认知功能损害与抑郁等非躯体功能障碍,已被多国指南或共识所推荐。

   

    ■结语

    　　小卒中的症状和体征轻微,往往不易察觉,但是其对于脑血管疾病“重在预防、未雨绸缪”的临床意义值得引起广泛重视。对于症状性卒中患者需要积极进行临床干预,治疗血管病变,改善患者的非躯体功能,真正做到卒中的全面干预,而对于小卒中或亚临床卒中患者,也应尽早从病因及相关危险因素(血管因素)出发给予相应的治疗和预防,从而降低死亡率和致残率,改善患者的生活质量。