妊娠期黄疸的病因和诊断

甘*

妊娠期黄疸的病因和诊断

首都医科大学附属北京妇产医院 刘晓巍 吴连方

妊娠期黄疸（Jaundice in pregnancy）是妊娠期较为常见的疾病。80年代我国纪克宁报道的妊娠期黄疸发生率为0.066%，国外文献报道，妊娠黄疸的发生率为1∶429，且大多数为初产妇，病因以妊娠期合并症及与妊娠有关的疾病有关，其中妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝内胆汁淤积症占第二位。另外妊娠期急性脂肪肝、妊高征引起的HELLP综合征均可直接引起不同程度的肝细胞损害，导致妊娠期黄疸，起病急、病程短，严重危及母儿的安全。及时发现妊娠期黄疸的病因，做出正确诊断，是十分必要的。

一、 病因 各种可引起妊娠期黄疸的疾病见表1，并分述如下：

表一

1 病毒性肝炎

病毒性肝炎是妊娠妇女最常见的严重肝脏疾病，有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎，其中甲型肝炎和戊型肝炎是通过消化道传播的，乙型肝炎和丁型肝炎可通过血液、唾液、**等生活密切接触的途径传播，丙型肝炎主要通过血液传播，且乙型肝炎最常见，并以亚洲及非洲最流行。这些肝炎在急性期临床症状是相似的，先出现黄疸，1～2周后出现恶心、呕吐、头疼和不适，黄疸可随症状加重而发展。血清转氨酶的水平可有不同，峰值与疾病的严重程度无关，但黄疸加重时，峰值可达400～4000IU/L，血清胆红素的峰值为85～340μmol/L（5～20mg/dl）。妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，并且病情比非孕时重，妊娠期越晚感染，越容易发展为重症肝炎，病死率越高，特别是妊娠期戊型爆发性肝炎的病死率最高，可达63.4%～100%。妊娠期爆发性肝炎的特点是血浆凝血酶原活动度降低，组织学表现为肝组织大片坏死或融合性坏死，临床可表现为妊娠期黄疸骤然进行性加深、肝性脑病、昏迷、肾功能不全和出血倾向。甲型肝炎对胎儿的传染可能性很小，乙型肝炎可导致母婴垂直传播，并与母亲e抗原的状态密切相关，丙型肝炎也可垂直传播，丁型肝炎的母婴传播少见，而戊型肝炎具有母婴垂直传播的高发生率。

2 妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）

ICP的发病机制尚未十分明确，可能与遗传因素、雌激素有关，具有家族性、复发性，并且雌激素浓度高的敏感妇女容易出现，占妊娠期黄疸的1/5，发病率仅次于病毒性肝炎。ICP主要的组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。ICP孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在血清中，因此胆酸的总含量可能会升高10～100倍，且较临床症状出现的早，具有诊断意义。血清转氨酶轻到中度升高，但很少超过250IU/L。ICP的临床特征是瘙痒和黄疸，瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，多持续至分娩，一般在分娩后2天内症状消失，持续2周以上罕见。瘙痒发生后的数日至数周内出现黄疸，一般为轻度。ICP对母体的危害不大，主要危及胎儿，由于正常的胎儿→母体通过滋养层的胆汁酸的转运被破坏，胆汁酸异常累积，而导致自发的早产及胎儿宫内窘迫、胎死宫内，因此ICP孕妇的早产和胎儿宫内窘迫的发生率明显增高。据文献报导，死胎和胎儿窘迫的发生率妊娠在瘙痒合并黄疸者远较单纯瘙痒者为高，且与孕妇的胆酸水平有关，胆酸水平越高，胎儿窘迫发生率越高。

3 妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver in pregnancy，AFLP）

妊娠期急性脂肪肝又称妊娠特发性脂肪肝，是一种发生在妊娠晚期的严重的、罕见的并发症，对母亲和胎儿的影响是致命的，但病因不明，只有立即终止妊娠才有痊愈的希望。初产妇多见，一般发生在31～42周，特别多见于32～36周，妊高征、双胎、男性胎儿较易发生。起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹部疼痛，往往呕吐是主要症状，数天至一周后出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒，可有高血压、蛋白尿、水肿，分娩后可阻止迅速的肝功能衰竭。如不及时终止妊娠，病情恶化，可出现凝血功能障碍、DIC、低血糖、昏迷、肾功能衰竭，常于短期内死亡。对胎儿可引起死产、早产及胎死宫内。实验室检查异常包括血纤维蛋白原过少（常少于0.1g/L）、凝血时间延长，血清转氨酶水平为300～5000IU/L，血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度与肾功能衰竭不成比例，外周血白细胞计数升高，可有轻度的血小板减少和溶血，另外持续性重度低血糖是AFLP的一个显著特征，常可降至正常值的1/3～1/2。

4 重度妊高征引起的肝功能损害

当重度妊高征引起的动脉痉挛导致肝脏供血障碍时，即可引起肝功能损害。如重度妊高征并发溶血、肝酶升高、血小板减少又称HELLP综合征，是妊高征肝损的一种严重并发症，占重度妊高征的18.9%。临床上可有乏力、右上腹部疼痛、不适、视力模糊及近期黄疸，大多数血清转氨酶轻度升高，很少超过200～500IU/L，血清胆红素很少超过35～70μmol/L（2～4mg/dl），孕妇可有出血倾向，产后2～3天内肝酶及血小板即开始恢复。HELLP综合征的母儿围产期病死率高，应尽快终止妊娠，同时应高度警惕肝包膜下出血和血肿，形成严重的并发症，并应注意与妊娠合并胆道疾病或胰腺炎相鉴别。

5 妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎

急性胆囊炎多与胆石堵塞胆道及细菌感染有关，孕妇可有右上腹部疼痛，甚至绞痛，并阵发性加重，伴恶心、呕吐、发热，如胆总管梗阻时可有黄疸（发生率为10%～15%）。ALT、ALP、SB及白细胞均轻度升高，超声检查是最好的诊断方法。对有急性胆囊炎或胆绞痛的孕妇，主张孕中期行胆囊切除术。

甘*

急性胰腺炎，胆石症是常见的致病因素，也与损伤、药物、某些代谢疾病（如妊娠期急性脂肪肝）、病毒感染及家族性高甘油三酯血症有关。孕妇可有突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、轻度黄疸，合并感染时可有高热、寒战。血清ALT、SB轻度升高，血清淀粉酶升高明显，常是正常的3倍，血清脂肪酶活性的测定提高诊断率，超声可协助诊断，血清淀粉酶和脂肪酶活性的连续测定是诊断胰腺炎的最好方法。如出现高血糖（＞13.9mmol/L）、低血钙（＜2.0mmol/L）则提示预后不良。妊娠合并胰腺炎可导致胎儿流产。

6 妊娠剧吐引起的肝损害

妊娠剧吐多见于第一胎，于停经8周左右由一般早孕反应发展而来。由于反复呕吐和长期饥饿，可引起水、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现肝、肾功能损害，出现黄疸，血清胆红素及转氨酶轻度升高，在早孕反应减轻、补充水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱后，病情可迅速好转，肝功能恢复，但如反复出现尿酮体，可导致胎停育，也有个别因肝损害严重而不得不终止妊娠。

7 药物导致的肝损害

妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙嗪、**类镇静药、红霉素、四环素、异烟肼、利福平、氟烷等**，用药后可很快出现黄疸和肝功能损害，并伴有皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛，但消化道症状较轻，血清转氨酶轻度升高，外周血嗜酸性粒细胞增多，停药后肝损害多可恢复。目前孕期用药比较慎重，由此引起的肝损害极为少见。

二、诊断

妊娠期黄疸无论是由常见的病毒性肝炎、ICP引起，还是由罕见的AFLP、HELLP综合征引起，轻者可导致早产、胎儿宫内窘迫、产后大出血，重者可导致肝肾功能衰竭、DIC、昏迷甚至死亡，严重危及母儿安全，因此有效地诊断和鉴别诊断妊娠期黄疸，及时治疗是十分重要的。

1、妊娠合并病毒性肝炎 一般有与肝炎患者接触史或输血史，消化道症状明显，乙肝有黄疸型和无黄疸型，其他类型可有程度不等的黄疸，血清ALT明显增高，且持续时间较长，肝炎病毒检测阳性（IgM抗体的检测有助于早期诊断），如出现凝血酶原时间延长及活动度降低则提示为妊娠期爆发性肝炎的可能，预后不良。

2、妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期出现皮肤瘙痒，转氨酶轻度升高、轻度黄疸而胆汁酸增高明显，产后症状迅速消失，下次妊娠易复发。

3、妊娠期急性脂肪肝 往往无肝炎接触史，在妊娠晚期突然出现无诱因的持续性恶心、呕吐、进行性黄疸加重，尿酸升高为早期表现，转氨酶及胆红素轻到中度升高，但转氨酶不随胆红素的升高而升高，有时会下降而出现胆酶分离现象，碱性磷酸酶升高明显，低血糖、高血氨可出现意识障碍，凝血酶原时间延长，B超可表现为"亮肝"。如及时终止妊娠，母儿的预后可有明显改善。肝组织学检查是唯一确诊方法。

4、HELLP综合征 重度妊高征病史、乏力、右上腹部疼痛、溶血、血小板减少、血清中的ALT、ALP、SB轻到中度升高，需及时终止妊娠。

表二

综上所述，孕妇出现黄疸应检查血、尿常规、血清中的ALT、AST、ALP、SB及胆汁酸、透明质酸（慢性肝炎患者胆酸升高多伴有透明质酸的升高）、肝炎病毒、肾功，必要时还需监测凝血酶原时间、纤维蛋白原，甚至肝组织活检，以明确诊断。

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