针药结合分娩镇痛的临床研究

甘*

　前 言


　　 分娩是一个特殊的生理过程，产痛是此过程中普遍存在的问题，它不仅影响产妇的身心健康，还可激发体内的应激反应，导致一系列病理反应，直接影响产程进展、分娩方式和产时母婴并发症。经历100多年的探索，分娩镇痛的方法及药物不断地改进与完善。近20年来公认的、比较安全、有效的方法是腰段硬膜外阻滞镇痛，以及近年来发展的产妇自控硬膜外镇痛（PCEA）、可行走的硬膜外镇痛等方法。然而导致产程的延长、**手术产率和剖宫产率的上升及麻醉本身的并发症等不可忽视，本研究根据中国国情，从产科实用性、可行性的角度探讨韩氏穴位神经**仪（HANS 仪，LH402A）联合安定或***对产痛的作用，以期寻找一种安全、有效、简便、易推广的分娩镇痛方法。

　　对象和方法

　　一、 研究对象：1998年12月-2000年9月期间，对正常、足月、单胎、头位初产妇270例、宫口开大2-3cm时随机分为6组，由专人观察。

　　二、 研究方法：

　　1、 精神心理调适：产妇入产房后有专业人员进行分娩期生理知识的宣教，各期可能出现的不适症状，使之有一定的思想准备，并示教产程中呼吸运动和介绍各种分娩镇痛技术的有效性和安全性，对母婴没有副作用。建立起产妇的自信心和医务人员的信任感。

　　2、 镇痛方法：

　　 入产房符合条件的产妇，行胎心监护无异常后随机分组，分别施行以下镇痛方法。

　　1）、HANS仪+安定组（H+A组）：HANS仪两对4×9cm大小电极片，一对对称贴于夹嵴穴（对应脊柱T10-L3，旁开3cm），另一对对称贴于次髎穴（对应脊柱S2-S4，旁开3cm），**频率2/100Hz交替，呈双相对称波型，强度14-30mA，以孕妇的最大耐受强度为限。同时静脉注射安定10mg（天津市氨基酸公司人民制药厂生产）。

　　2）、HANS仪组（H组）：HANS仪的使用同1）。

　　3）、安定组（A组）：HANS仪放置同1），但不通电**。同时静脉注射安定10mg。

　　4）、HANS仪+***组（H+T组）：HANS仪的使用同1），同时肌肉注射***100mg（德国格兰泰公司）。

　　5）、***组（T组）：HANS仪放置同1），不通电**。同时肌肉注射***100mg。

　　6）、对照组（C组）：HANS仪放置同1），不通电**。不注射安定或***，也不使用其它镇痛措施。为叙述方便，对照组"安慰法后"的变化在下文中统称"镇痛后"的变化。

　　3、 镇痛效果评定：

　　1）、采用VAS评分法，取一长10cm的直尺，一面标有0-10cm的刻度，另一面无刻度。0端代表完全无痛，10端代表最严重的疼痛，产妇根据自己的疼痛程度，在无刻度面指出相应的部位，观察人员从背面读出相应VAS值。评分时间分别在镇痛前、镇痛后1小时、I程末期（或宫口开大7-8cm）及II程时。评分在宫缩间歇进行，避免在宫缩期评分，分娩后立即对各时间段进行再评分。

　　2）、疼痛分级：

　　0级-无痛或微痛，VAS 0分。

　　I级-平静，轻度腰腹痛，可以忍受，微汗或无汗，VAS 1-3分。

　　II级-腰腹痛明显，**，仍可以忍受，出汗，VAS 4-7分。

　　III级-腰腹痛剧烈，喊叫不安，不能忍受，大汗，VAS 8-10分。

　　3）、效果评定：

　　无效：镇痛后疼痛程度上升达到或超过一个级别或疼痛级别一直III级。

　　有效：镇痛后疼痛程度上升，但不超过一个级别。

　　显效：镇痛后疼痛程度降低一个级别或更多。

　　镇痛后进行3次疼痛效果评定，每组总评定数为各组例数的3倍。

　　各组平均有效率=（镇痛后各期有效数+显效数）/（本组总例数×3）×100%

　　4、 观察指标

　　1）、镇痛效果：根据VAS评分及疼痛分级，6组均有专人评定。

　　2）、镇痛对产程进展和分娩的影响：比较各组的产程进展、分娩方式、手术产率、催产素干预率和产后出血。

　　3）、镇痛对胎儿、新生儿的影响：胎心监护仪（内或外监护）定时观察胎心变化、羊水性状、新生儿Apgar评分、脐动脉血气，比较各组的胎儿窘迫及新生儿窒息率。

　　三.统计学处理

　　用社会科学统计软件包SPSS和excel对数据进行统计分析，包括方差检验，T检验（配对T检验和两组***样本检验）、上学方检验，理论值小于5的格点数超过1/5的格点数或理论值小于5时，进行数据的合理合并或用精确概率法（Fisher's Exact Probability Test）,P＜0.05有显著性差异，P＜0.01有非常显著性差异。


　　结 果

　　一.研究对象的一般情况：

　　270例中H+A组、H组、A组、H+T组、T组和C组分别有2、1、2、2、2、1例剖宫产，指征为胎儿宫内窘迫、活跃期停滞、持续性枕横位、高直后位、相对头盆不称、宫颈难产等。各组剖宫产率无显著性差异。故镇痛效果评定总例260例。

　　各组产妇年龄、孕周分布，文化程度和胎儿出生体重均无显著性差异。

　　二.镇痛效果

　　1、各组镇痛前后疼痛的评分及镇痛效果见表1及图1：







图1 镇痛前后疼痛VAS评分


　　①、 镇痛前，六组的VAS评分经统计学检验，各组之间无显著性差异。

　　②、 镇痛后VAS评分在各组组内及与对照组的比较：

　　H+A组和H+T组VAS评分在镇痛后1小时、I程末期及II程时与镇痛前比较，非常明显地下降（p＜0.01）。与对照组相应各时期比较，亦有非常显著的统计学差异（p＜0.01）。H+A组VAS评分在镇痛后各时间段之间无显著性差异。

甘*

HANS组VAS评分在镇痛后1小时及II程时与镇痛前相比，非常显著下降（p＜0.01）。I程末期VAS与镇痛前相比，显著下降（p＜0.05）。与对照组相应各时期比较，有非常显著的统计学差异（p＜0.01）。镇痛后各时间段之间无显著性差异。

　　安定组和***组VAS评分均只在镇痛后1小时比镇痛前非常显著下降（p＜0.01），与对照组同期相比，也有非常显著下降（p＜0.01），但在I程末期及II程时VAS评分升高，与镇痛前相同（A组）或明显升高（p＜0.01,T组）。

　　③、镇痛后各组间VAS评分比较：

　　镇痛后1小时，H+A组VAS评分最低，和其余五组间有非常显著差异（p＜0.01）；其余四组VAS评分均显著低于对照组（p＜0.01＝，四组之间无显著性差异（p＞0.05）。

　　I程末期，H+A组VAS评分仍最低，但与H、H+T组VAS评分无显著性差异（p＞0.05），结果却显著低于其余三组（p＜0.01）；H+T组VAS评分非常显著低于T、C组（p＜0.01），T、C组无显著性差异（p＞0.05）。

　　II程时，H+A组VAS评分显著低于其余五组（p＜0.01）;H组、A组和H+T组无显著性差异（p＞0.05）；和T、C组比较有显著性差异（p＜0.01＝。

　　2、镇痛后各组的有效率见表2：




　　H+A组镇痛有效率最高，与H+T组无显著性差异（p＞0.05），与其余四组比较，有非常显著差异（p＜0.01＝。

　　H组镇痛有效率与A、H+T组无显著性差异（p＞0.05），显著高于T、C（p＜0.01＝。

　　A组与T组镇痛有效率明显高于C组（p＜0.01＝。

　　对照组的镇痛有效率与文献报导的心理镇痛的有效率10%-20%不等近似。

　　三.产程、分娩方式及产后出血




上表显示产程各期长短与对照组比较均无统计学差异（p＞0.05），说明各种镇痛措施并不影响产程，各组镇痛距胎儿娩出的时间之间亦无显著性差异。




　　除A组1例胎吸外，斜 匀为产钳术，胎儿宫内窘迫占8/13，余5例因二程＞1.5小时。各组的**手术产率无明显差异（p＞0.05）。

　　六组的产后2小时出血量分别为157±104ml、157±94ml、178±69ml、160±61ml、171±81ml、180±78ml，各组之间无显著性差异（p＞0.05）。

　　四.产程中催产素干预：

　　各组的催产素引产成功例数H+A组、H组、A组、H+T组、T组、C组分别为6、6、7、3、4、5人。在产程中继续应用催产素，不计入催产素干预率中。因宫缩乏力或产程进展欠佳（均为镇痛后）应用催产素例数分别为2、2、3、3、2、4例，各组之间无统计学差异。

　　五.镇痛方法对胎婴儿的影响：

　　1、 胎儿宫内窘迫和新生儿窒息率（生后1分钟Apgar评分≤7分）




　　六组的胎儿宫内窘迫发生率和新生儿窒息率均无显著性差异。

　　2、 新生儿脐动脉血血气分析：生后立即钳夹脐带，肝素化毛细管取脐动脉血，立即血气测定（血气分析仪型号I-STAT）




　　各组脐动脉血pH值无显著性差异。与李莪等报导盐酸二氢**及***用于产时镇痛新生儿血气的pH平均为7.2+0.1相似。

　　Po2值C组最低，非常显著低于H+T、T组（p＜0.01＝，与其余三组无显著性差异（p＞0.05）。

　　BE值在H+T、T组稍低，但各组均在正常范围。

　　六组pH≤7.20的例数分别为7、8、7、5、5、9例，各组之间无显著性差异（p＞0.05）。pH≤7.10的5例均为手术产（H，A，C组分别有1，2，2例），经出生后观察未见任何异常。

　　六.副作用：HANS+***、***组各有1例出现心悸，可耐受，不需治疗，可能和***有关。其余组未发现任何副反应。


　　讨 论

　　一.产痛的普遍性和分娩镇痛的必要性。

　　 产痛是一个复杂的生理和心理表现，有多中心研究对五大洲的35个国家121个产科中心的多产妇调查，不痛或轻微疼痛的占15%，中等疼痛的占30%，剧烈疼痛的占35%，极度剧痛的占20%。本研究270例产妇，镇痛前100%有疼痛感，其中，疼痛I级占9%，II级占54%，III级占37%，说明产痛确实普遍存在。

　　 除心理因素外，产痛确有生理基础，随宫缩及胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大；子宫肌纤维伸长，子宫缺血；圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化足以构成强烈**信号，沿子宫肌纤维和**痛觉感受器介导，经盆内脏神经的C纤维和A-d纤维传人T10脊髓以下阶段，然后再经脊髓背侧束（该处密布**受体）迅速上传到大脑，形成典型的"内脏痛"；同时又因邻近的盆腔器官（膀胱、直肠和韧带）和肌肉、皮肤以及坐骨神经受牵拉和压迫，可出现下腰背、臀、骶、会阴、股上部及小腿等部位的牵拉痛。二程时盆底及会**肌肉、筋膜、皮肤的伸展、扩张、牵拉和撕裂，**信号沿**伸经传人S2-4脊髓阶段，并迅速上传到大脑，构成典型的"躯体痛"。产痛时机体产生致痛物质：组织的缺血、损伤可释放组织胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等，均可诱发严重疼痛。从而激发机体的心理应激反应，产生抑郁、肾张、血管痉挛、子宫收缩不协调、使子宫和胎盘血供不足，导致胎儿宫内缺氧、酸碱失调、产程受阻，威胁母婴安全。而产程中紧张、焦虑、惊恐可使促肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺、内啡肽增高，对疼痛产生负影响，形成害怕-紧张-疼痛综合征。因此，产程镇痛不仅解决疼痛问题，更重要的目的是提高产时保健质量，改善母婴健康水平，且对控制剖宫产率的上升也有积极意义。

　　二.针药结合镇痛方法的特点

　　 镇痛方法应以安全有效为前提，不干扰分娩过程的生理活动，力求简便实用，为产妇及众多的产科医生所接受。随着医学模式的转变，人们已关注到社会及心理因素对分娩过程的影响，因此必须从人的整体观念出发。既要注意产妇的心理状态，还应立足于产生产痛的生理基础，采取综合方法。

　　 美国克劳斯医生介导的Doula陪伴分娩，在整个产程过程中持续地给产妇生理上、心理上、感情上的支持，使产妇有安全感，得到支持与鼓舞，从而增强分娩的信心。华嘉增报导Doula陪伴分娩产痛的疼痛级别普遍降低，要求连硬外镇痛的产妇大大减少，产程显著缩短、手术产率及产后2小时出血率均有降低。Rosenthal报导，心理疗法的效果从10-20%至70-80%不等。

　　 产痛剧烈的产妇，除心理支持疗法外，需要辅助其他的镇痛方法。药物镇痛如腰段硬膜外阻滞镇痛、产妇自控硬膜外镇痛（PCEA）等方法，镇痛效果肯定，但许多研究也认为可能增加**手术产率和剖宫产率、导致胎儿宫内窘迫或新生儿窒息率的增加及麻醉本身的并发症，因而对它的广泛使用存在不同的看法。WHO 及 CIMS （Coalition for Improving Maternity Service，提高产科服务质量联盟）主张为了孕产妇及围产儿安全，提倡非药物性镇痛。

甘*

我国的**麻醉始于20世纪50年代，有着多年的临床实践和基础研究，**的作用不仅仅在于镇痛，还有很重要的对生理功能的调节作用。本研究应用针药结合分娩镇痛，**用HANS仪代替，它是穴位神经电**仪，根据HANS仪的发明者韩济生教授的大量研究发现，通过**一些穴位有效调动中枢内源性**肽及5-羟色胺的作用，提高机体痛阈，同时，对相应神经根处**，可以发挥闸门控制作用，减少麻醉过程中**品使用量的40-50%，100Hz电**激30分钟的镇痛作用相当于4mg/Kg的**的镇痛作用。本研究将电极贴片放于夹嵴穴及次髎穴，一方面按中医经络原理疏通产时经络，运行气血，调整脏腑而使产妇痛阈提高，起到镇痛作用，另一方面按神经传导的途径选穴，对相应神经根处**，可以发挥闸门控制作用，阻断某些疼痛信号的传入。金有慧等通过TENS仪+二氢**用于产程镇痛，其镇痛效果好于度冷丁、***等，并观察到镇痛效果和宫腔内静息压力的高低明显有关。推断TENS仪+二氢**一方面可以提高机体痛阈，抑制心理应激反应，同时协调子宫收缩，减少子宫内的高张状态，减轻疼痛反应。

　　 HANS仪发出的是一个正波，继以一个负波，两者大小相等，方向相反，因而完全杜绝了电极极化、电流衰弱、电解断针等问题，并保证两个电极下的**强度完全相等和使用的安全性。该仪器特有的疏密波（2/100，DD波），使内啡肽、脑啡肽和强啡肽释放出来，产生协同作用，强度选在15-20mA之间，使产妇感到较强**，但不起伤害作用。研究中个别产妇用到最大**强度30mA，未发现副作用，镇痛效果好。本研究显示单独应用HANS组镇痛效果达66.7%，为了提高镇痛效果，辅助药物选择了产科常用的安定和镇痛药***。

　　 安定具有抗焦虑、镇静作用可改善产妇的恐惧、紧张和疲惫状态，同时静脉注射安定有松弛宫颈平滑肌、促进宫口扩张、加速产程的作用，静脉注射安定达药效浓度仅几分钟，血浆半衰期约为2.5小时，代谢较快，作用时间短，因而常用于产程短时休息。

　　 本实验使用安定10mg静脉推注，大部分产妇进入浅睡眠，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息并无显著增多，本研究中1例产妇用药两小时内分娩，新生儿阿氏评分10分。由于安定的镇痛效果维持时间短，后期镇痛效果不明显，在用药后1小时有明显镇痛作用，到活跃期后期已失去镇痛效果。将HANS仪和安定联合应用既可以消除产妇紧张、焦虑情绪，又可调整人的整体，提高痛阈。因而，不仅镇痛效果好且维持时间长，达到作用的互补。其安全性在本研究中也得到证实，与对照组相比，产程长短、催产素干预率、**手术产率、产后2小时出血量及胎儿宫内窘迫和新生儿的窒息率均无显著性差异。

　　 另一选择药物***，它作用于中枢神经系统**类受体外，还可抑制周围神经介质，主要是去甲肾上腺素与5-羟色胺的传递而起镇痛作用，它不降低延髓呼吸中枢对化学**的反应性，不抑制呼吸，对平滑肌、横纹肌无抑制作用，故用于产程镇痛，比**的呼吸抑制少见，对新生儿安全，对比研究证实，***100mg肌肉注射和度冷丁75mg肌肉注射的分娩镇痛效果相同，且比度冷丁安全。

　　 单纯***100mg肌肉注射，在用药后1小时VAS评分明显下降，和HANS及安定相等，I程末和二程均又明显回升，但和HANS仪合用镇痛效果明显延长，仅略次于HANS仪+安定。

　　 韩济生认为**镇痛伍用少量**品既加强了镇痛作用，又不影响机体生理作用，减少了常规麻醉中麻药用量，从而减少麻药的副作用，节药医药费用。本研究证实了针药结合的有效性和安全性，而且适合我国国情，便于推广。如何进一步提高有效率中的显效率仍需进一步探索的问题。

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