胎盘早剥漏诊原因分析

甘*

胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症，其预后的关键在于早期诊断和及时治疗，但在早期或轻度早剥时往往因症状不典型而延误诊断。本研究就我院10年间产前未确诊而于产后证实为胎盘早剥的213例病例进行分析，现将结果报道如下。

资料与方法

一、 研究对象

1982年11月~1994年12月（1983年6~7月及1991年1月~1992年12月因资料不全未包括在内）10年间我院分娩总数为56 039人，发生胎盘早剥382例，发生率0.68%，其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的213例。我们将产前漏诊的213例胎盘早剥（观察组）与产前确诊的169例（对照组）比较。观察组年龄19~43岁，孕周28~42周，初产妇190例，占总数89.20%。

二、方法

1. 回顾性资料分析方法。

2. 统计学处理

采用χ2检验。

结 果

一、 漏诊率

10年间发生胎盘早剥382例，其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的213例，漏诊率55.76%。

二、漏诊原因

1. 发病诱因：观察组中有明确诱因者93例，占43.66%。其中以催产素等方法引产或催产为最多。对照组中有明确诱因者104例占61.54%，其中以妊高征为最多。两组相比差异有极显著性(P＜0.01＝，见表1。

2. 临床症状与体征：观察组中73例有临床症状或体征，主要表现为产程中胎心律或胎心监护异常，而在对照组中主要表现为临产前腹痛或（和）**出血，两组相比差异有极显著性（P＜0.001＝，见表2（每例可有多项症状与体征）。

3. 胎盘早剥面积：观察组中早剥面积小于胎盘1/3者占97.18%，与对照组相比差异有极显著性（P＜0.001＝，见表3。

4．总出血量：观察组中总出血量＜40o ml者占98．12% 与对照组相比差异有极显著性（P＜0.001），其中2例为双胎自娩，早剥面积1/3，出血量达1000 ml，见表4。

5．胎盘附着部位：在382例胎盘早剥中，产前B超确定胎盘附着部位有明确记载着309例，其中附着子子宫前壁者 156例，观察组62例（39.74%)；附着于后壁者137例，观察组73例(53.28‰）；胎盘附着于子宫后壁者高于前壁者，但无统计学差异（P＞0.05)。

三、分娩方式及产程

观察组中199例为**分娩，总产程＜5小时者 103例（51.76%）对照组中55例为**分娩，总产程＜5小时者18例(32.73%)，两组相比差异有显著性（P＜005）。

四、母婴预后

观察组中无孕产妇死亡，产后出血量＜400 ml者占98.12%。围产儿死亡22例，围产儿死亡率110.6‰。全部为**分娩，其中死胎7例（35.2%）.死产及新生儿死亡共15例（75.4‰）。其中早产7例,早剥面积＞1/3者3例，早剥部位近脐根部2例其产程大多表现为活跃期进展极快，见表5。

讨论

一、胎盘早剥漏诊原因

胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位、剥离的程度及部位。典型的胎盘早剥诊断并不困难，但临床漏诊者多为不典型病例，妨碍其早期诊断。从本组资料看造成早剥漏诊的原因有：

1．诱因不明确：缺乏好高征、外伤史等明显诱因，但不容忽视的一个诱因是催产素等方法的引产或催产。本组中36例使用催产素，其总产程＜10小时30例(83.33%)，＜5小时19例(52.78%)，表现为宫缩持续时间过长，间歇时间过短，尤其活跃期进展极快，其中4例在催产素静脉点滴中因宫缩紧；胎儿窘迫而行剖宫产，2例新生儿重度窒息，可能由于宫缩过强过频导致胎盘早剥。故应严格掌握催产素使用的适应证并规范化应用，以减少胎盘早剥的发生。

甘*

2．症状不典型：漏诊病例中临产前多无明显症状或体征，仅极少数有少量**出血或腹痛，极易于先兆早产混淆，本组有7例患者仅有少量**出血伴轻腹痛，按先兆早产治疗但无效，产后证实为胎盘早剥。胎心改变或胎心监护异常大多发生在产程中较晚期，临产前或临产初期仅个别胎心监护表现基线稍平或NST（-），但未引起重视，针对无原因的早产，当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有轻度胎心律和胎心监护改变特别是基线变异差时，应考虑到有早剥的可能。

3．胎盘附着于子宫后壁：由于前壁胎盘时,胎盘早剥后胎盘后积血的**，可表现明显的腹痛，尤其剥离部位的疼痛；而附着于后壁的早剥腹部体征不明显，可能仅表现为腰痛或深部盆腔内持续性疼痛，此种情况最易被忽略。

4．宫缩过强过频：本组有一半以上病例总产程＜5小时，活跃期＜3小时占73.33％，产程中宫缩过强过频容易于临产后的腹痛、子宫敏感性增高或张力大混淆，应注意鉴别。

5．此外还有早剥面积小，出血量不多，故症状不典型，这些都是产前漏诊的原因。

二、对围产儿的影响

尽管不典型胎盘早剥的症状较轻，但对围产儿仍具有很大危害，本组资料围产儿死亡率达110.6‰，分析死亡原因：胎死宫内7例中，2例为胎儿畸形，2例为中度-重度妊高征，入院前已死亡，l例为外院水囊引产胎死宫内后因横位转入我院行内倒转分娩。除外此5例，另两例1例为孕41周，入院后不规律宫缩1天，无**出血，次日胎心消失；l例孕33周**少量出血伴轻腹痛，考虑早产予保胎治疗，入院后8小时死亡，若注意观察宫缩情况及加强胎儿监测，或许能避免胎死宫内。15例死产及新生儿死亡中，虽总产程＜5小时例数较少，但多数表现活跃期过短（＜3小时＝。此外还与孕周小、剥离面积大或剥离部位近脐部有关。故对产程中宫缩紧，尤其活跃期进展快者应提高警惕，必要时可给予宫缩抑制剂调整宫缩强度及频度分注意胎心监护，以便及早发现异常，减少围产儿死亡。

近年来，国外已开展在胎盘早剥诊断中生化指标的研究。如测定孕期母体血清中CA125水平、母体血清AFP水平、以及D-dimer乳胶凝集试验，可作为早剥的一个较早的标志。以上研究对我们是一个极大的鼓舞，有助于胎盘早剥的早期诊断，但尚需进一步研究，以阐明其临床价值。

总之，对不典型的胎盘早剥要注意早期识别早剥的一些征象，并与常混淆的诊断如早产、宫缩紧等鉴别，且动态观察、反复检查，并重视病人的主诉，可提高早期诊断率和降低围产儿死亡率。




＊ 与对照组相比，P＜0.01




＊ 与对照组相比，P＜0.001




＊ 与对照组相比，P＜0.001




＊ 总出血量＜400 ml两组相比, P＜0.001