出血性输卵管炎的误诊误治

阳**露

出血性输卵管炎的误诊误治

出血性输卵管炎是一种特殊类型的输卵管炎。在1988年的全国妇产科急症学术研讨会上，把本病作为妇科急腹症中的一个新课题列入大会总结之中。但是到目前为止，国内外报道甚少。国内1975年黄月云等首例报道以来，至今共见41例报道，主要来自同济医科大学附属协和医院妇产科，其次为山东沂水中心医院。前者报道本病占同期妇科急腹症的3.1%，居第5位。由此看来，本病的发病率不能低估。以往报道少，把本病视为罕见，主要是认识不足，以致漏诊、误诊较严重，致使临床上一些症状轻经短期保守治疗即可痊愈的病人，因误诊行剖腹探查术，造成不必要的手术创伤。因此，加深对本病的研究，实属必要。

一、病因病理
出血性输卵管炎的病因目前尚不清楚，大多数学者认为是存在于**或宫颈的细菌，由于某种原因，发生上行性感染所致。
病原体侵及输卵管粘膜后，引起粘膜严重充血、水肿甚至溃烂，病变处血管扩张、瘀血，管壁通透性增强，导致大量渗血；同时，炎症也可使输卵管间质层出血，血液突破粘膜进入管腔；管腔中的血液自伞端流入腹腔，致腹腔内积血，而导致急腹症。另外，炎症的渗出又可造成输卵管与周围组织、脏器的粘连。

二、主要症状体征及辅助检查
（一）症状体征
以青、中年已婚妇女发病为主。相当部分患者近期内（大多不超过2个月）有人工流产史及宫腔操作史。
1、腹痛：急性腹痛为本病主要症状。由于输卵管炎症渗出、**腹膜所致，病变可累及单侧或双侧输卵管。当出血多时，可有**坠胀感。
2、腹腔出血症状：显著炎症并内出血为本病特征。多数患者出血缓慢，量不多，不超过200ml，只有不同程度的贫血而无休克。仅少数病人出血多，达600~800ml，甚至1000ml以上，造成失血性休克。
3、**出血：部分患者有**出血，可能为输卵管的出血经宫腔流出所致。
4、体温升高：大多患者因急性炎症而致体温升高。
5、腹部及盆腔检查：患侧下腹部可有明显的压痛，部分病人有反跳痛及肌紧张。腹腔内出血多时，可有移动性浊音。盆腔检查：宫颈可有举痛，后穹窿饱满、触痛，患侧附件明显增厚、压痛，有的可触及包块。

（二）辅助检查
1、周围血检查：血红蛋白可有不同程度的降低，而白细胞总数及中性白细胞增高；
2、B超检查：子宫直肠陷凹有积液，附件处可有肿块。
3、后穹窿穿刺：可有不凝血性液体。
4、腹腔镜检查：为可靠的诊断手段，除内出血多、有严重休克者外，有条件的医院如诊断困难均可采用，不但有助于确诊，还可取渗出液作细菌培养及作药物敏感试验。
5、病理检查：输卵管增粗、充血、水肿、有出血甚至坏死，见肉芽组织增生，大量中性粒细胞浸润，未见绒毛及滋养层细胞。

三、误诊范围
（一）宫外孕：出血性输卵管炎在临床症状和体征上酷似输卵管妊娠流产或输卵管妊娠破裂。误诊病例中绝大多数被误诊为宫外孕。因二者病变均在输卵管，虽然病因病理截然不同，但均表现为输卵管出血，都出现下腹部剧痛、**不规则出血、腹腔内出血症状，出血多者有休克表现，腹腔有移动性浊音。盆腔检查均宫颈举痛、后穹窿饱满、附件处增厚、有触痛，有些可触及肿块。并且后穹窿穿刺均有不凝血性流体。宫外孕为临床医生所熟知并多见，因而易被首先考虑而造成误诊。
（二）急性阑尾炎：出血性输卵管炎的病变部位以右侧为主时，产生许多与阑尾炎相同的表现，如发热、右下腹痛痛，查体右下腹明显压痛，伴肌紧张及反跳痛，白细胞及中性白细胞增高，术前诊断有较大困难，如果忽略了妇科检查及**后穹窿穿刺，很易造成此种误诊。
（三）卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转时，出现急性下腹部疼痛，盆腔检查患侧附件处有触痛性包块，与出血性输卵管炎很相似。当卵巢肿瘤蒂扭转较长时间后，由于肿瘤缺血坏死，同样可有白细胞增高及体温升高，B超下二者也难以区分。所以部分病例易被误诊为卵巢囊肿蒂扭转。

       例：女性，36岁。1988年12月16日无明显诱因左下腹阵发性疼痛伴恶心，无呕吐。次日全腹痛痛。到本县医院未能确诊，仅给予对症治疗，药名不详。18日自觉发热，测体温38.2%，腹痛加重伴少量**出血。19日转某省级医院外科，查下腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张，白细胞14.8×109/L，中性0.85，以急性腹膜炎、急性阑尾炎收住外科，入院后请妇科会诊，因盆腔检查不满意行B超探查，见宫体左侧有7.0×5.0cm的不规则低回声光团，右侧为5.9×4.1cm，提示宫外孕。行**后穹窿穿刺，抽出陈旧性不凝血液。诊断为急性腹膜炎，卵巢囊肿蒂扭转？宫外孕？于当日22时行急诊剖腹探查术。术中见：盆腔陈旧性血液100ml，子宫如孕2个月大小，部分肠管与宫体及右宫角粘连伴有水肿，分离粘连后见右输卵管高度水肿，直径约2cm，峡部破溃，可见咖啡样血液，右卵巢4×2.5×2cm，其悬韧带水肿明显，左附件正常。术中考虑为输卵管子宫内膜异位症，行右附件切除术，术后抗感染治疗，12月26日痊愈出院。病理结果；右输卵管、卵巢及周围软组织呈急性炎症伴出血。最后诊断：出血性输卵管炎。
       本例术前术中先后被误诊为4种疾病，直到病理检查后才得确诊。

四、误诊的主要原因
1、出血性输卵管炎是妇科急腹症中的一个新课题，其病因病理尚不清楚，许多医生对此病认识不足。
2、本病在症状与体征上与输卵管妊娠流产或破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转有很多相似之处，给诊断带来困难，目前临床上尚缺乏特异性检查手段，不能简便而快速地协助诊断与鉴别诊断。例如血人绒毛膜**（HCG）测定对本病与宫外孕的鉴别虽有重要意义，但短时间内常不能回报结果。腹腔镜虽可确诊，也由于设备技术上的要求及手术适应证的限制，常不能满足临床需要。
3、有的医生一旦查到附件包块或**后穹窿穿刺有不凝血液，则认为有了剖腹探查术的指征，往往不再重视病史的询问及鉴别诊断，只依赖于术中诊断而造成术前误诊。

五、减少误诊的措施
1、提高对本病的认识，熟练掌握诊断要点。
2、仔细鉴别诊断：女性患者发生急性下腹部疼痛时，不可忽视发病诱因、发病年龄，更要注意作妇科检查。如后穹窿饱满、有积液，附件处增厚、压痛，应行**后穹窿穿刺，有不凝血液抽出时，可除外阑尾炎。在与宫外孕的鉴别中应注意：（1）本病近期内常有宫腔操作史，而无可靠的停经史；（2）本病发病多数不如宫外孕急骤，内出血量少、缓慢，发生休克者少；（3）感染征象较宫外孕出现早，发病初期即伴有发热、白细胞升高，而宫外孕则为继发感染，常于发病后2~3天出现；（4）急性腹痛时作HCG测定，本病为阴性，而宫外孕则有50~81.5%可为阳性结果。
3、腹腔镜检查是确诊的有力手段之一，有条件的单位应积极采用。不能用剖腹探查术取代术前详细询问病史及仔细观察病情演变，尽量做到全面分析，减少手术前的盲目性及术前误诊。

x****1

非常感谢，了解了，很详细，如果有具体的治疗方法就好了。:shy:

江**怪

很好 好少碰到出血性输卵管炎的病例