高血压的分类、危险分层与治疗原则

甘*

高血压的分类、危险分层与治疗原则


高血压是严重危害人类身体健康的一类征候群，长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶器官可产生严重损害。对高血压进行合理的分类，对于准确判断患者病情、掌握该症的流行病学特点、以及有效的防止均具有重要意义。大量临床及流行病学研究表明，高血压的危害性一方面与患者的血压水平正相关，另一方面还取决于同时具有的其它心血管病的危险因素以及合并的其它疾病情况。在过去沿用的高血压分类标准中，忽略了血压升高水平的重要性，仅仅依据合并靶器官损害的情况对患者进行分期。这不但不能正确全面地反应患者病情，还常常给患者造成不必要的恐慌。为此，国内外新指南综合考虑了上述因素，对高血压的分类方法做了全面修改。

一、 高血压的定义与分类

（一）高血压的定义：

在未服药情况下，成年人（年龄大于18岁） 收 缩 压 ≥140mmHg 和（或）舒 张 压 ≥90mmHg为高血压。

临床上，执行此标准过程中需注意以下五点：1、由于影响血压的因素很多，人体血压几乎总是在不断波动，有时变化幅度可以很大。所以诊断高血压时特别强调"不同日反复测量"，以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血压；2、使用标准的血压测量工具。虽然目前有多种测量血压的工具（如机械式血压表、电子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、最可靠的测量工具；3、注意血压测量方法的规范性。测量血压前应让患者至少[根据相关法规进行屏蔽]休息5分钟，且30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料。气囊袖带规格一般为宽13-15厘米、长30-35厘米，上肢过粗或过细时须适当调整袖带规格。测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值；4、门诊偶测血压仍被视为最基本的指标。虽然患者自测血压与动态血压监测被认为能够更为全面的反应每日24小时内患者血压的连续变化情况，并有助于区别"白衣性高血压"，但由于患者自测血压在测量技术上难以规范，而动态血压监测则尚缺乏足够的证据证实其价值，所以这两种方法只能作为门诊偶测血压的补充；5、既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即便血压正常亦应诊断高血压。

（二）高血压的分类

目前，我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法，根据非药物状态下患者收缩压和（或）舒张压水平，将之分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等（见表1）。

表1　血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)

理想血压正常血压正常高值1级高血压("轻度")亚组:临界高血压2级高血压("中度")3级高血压("重度")单纯收缩性高血压　亚组: 临界高血压 <120<130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149 <80<8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90

这一分类方法对人体动脉血压水平做了更为详细的分类，有助于临床医生更为精确的掌握患者血压水平。

对于上述分类标准，有以下几点需要说明：1、流行病学研究表明，人群中血压的分布呈连续性，血压水平越高对人体所造成的损害也就越大。例如，舒张压每升高5-6mmHg，脑卒中的危险性增加35%-40%，冠心病事件危险性增25%-30%。此分类方法中判断血压正常与否的标准是根据流行病学人群研究结果、经统计学评估而制定出的。换言之，人体血压是否正常或分级如何都是相对的，许多血压"正常"的人也可以发生常见于高血压病的靶器官损害；而"高血压"者未必都会出现相关的并发症。研究发现，多数心脑血管病发生在血压水平属于正常高值或1级高血压的人群中。虽然这一人群发生心脑血管病的危险性低于其他高血压人群，但由于其数量较大，故由此诱发的心脑血管病的绝对人数显著增多。新的分类法中明显降低了高血压的诊断标准，也正是出于这种考虑。这样可以把许多以前认为血压"正常"或"偏高"的人群纳入高血压的监测与防止范围内，以期最大程度减少该人群中心脑肾损害的发生率；2、新标准更加强调了单纯收缩期高血压（收缩压3140mmHg，舒张压<90mmHg）的危害性，并将之单独分类。研究发现，收缩压升高比舒张压升高对靶器官所造成的损害更大。3、当患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。

二、高血压的危险分层

流行病学研究表明，高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外，还取决于其他危险因素的存在情况、靶器官损害、以及并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病。这就意味着只有全面考虑到上述各方面情况，才能够较准确的评估高血压患者的危险等级。为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据"弗明汉心脏研究"的结果，将影响高血压预后的危险因素概括如下（表2）。

表2 影响预后的因素

心血管疾病的危险因素 靶器官受损情况 并存的临床情况

用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1~3 级） 男 性 ＞55 岁 女 性 ＞65 岁 吸 烟 总 胆 固 醇 ＞5.72mmol/L（220mg/dl ） 糖 尿 病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁） 加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚（心电图、 超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177μ mol/L（1.2-2.0 mg/dl） 超声或X线证实有动脉 粥样斑块（颈、髂、股 或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA ） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μ mol/L或2.0 mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视**水肿

当高血压患者合并存在上述情况时，其危险性则相应增加。为便于临床实际应用，《1999WHO/ISH高血压治疗指南》和我国的新指南中根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况对高血压患者的临床危险性进行了量化，将患者分为低、中、高、和极高危险组。

低危组：高血压1级，不伴有上列危险因素；

中危组：高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；

高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素；

极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。详细情况如表3所列。

表3　按危险分层，量化地估计预后

甘*

血压(mmHg)

其他危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP 90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110

I　无其他危险因素II　1-2个危险因素III　≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV　并存临床情况 低危中危高危很高危 中危中危高危很高危 高危很高危很高危很高危

与以往各种分类或分级方案的一个重要差别在于，这一分层方案中将糖尿病视为"另入册"的危险因素，认为高血压伴发糖尿病时的临床意义与靶器官损害同等重要。这是近年来许多大规模临床试验所得出的结论，充分重视并积极治疗伴有糖尿病的高血压患者对改善该人群的治疗现状、防止其他靶器官损害具有重要意义。

对高血压患者进行危险分层不仅有利于临床医生全面准确的评估患者的危险等级，还对此类患者的治疗目标提出了更高的要求：治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防和逆转。同时，该方案还有助于临床医生量化地评价降压治疗效果。

三、高血压的治疗

积极应用非药物疗法和（或）药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率和病残率。

（一）降压治疗的基本原则：

高血压的治疗应紧密结合前述的分级与危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况、以及靶器官损害，确定合理的治疗方案。依据新指南精神，对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。具体如下：

低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗；

中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；

高危患者：必须立即给予药物治疗；

极高危患者；必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。

无论高血压患者的危险度如何，都应首先或同时纠正不良生活方式；换言之，改善患者生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分轻型高血压患者改善生活方式后，可减少甚至免于降压药物治疗；病情较重的患者改善生活方式后也可提高降压药物的治疗效果，减少用药剂量或用药种类。这一点在我国过去的临床实践中未得到充分重视。

（二）降压治疗的目标：

根据新指南精神，中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1克/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75 mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，且尤应重视降低收缩压。多年来人们一直认为对老年人的降压治疗应更宽松些，这一观点已被大量循证医学证据彻底否认。研究表明，严格控制老年人的血压同样可以获益而不增加不良反应的发生率。

众多大规模临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好，血压降到正常或理想水平并不会加重心、脑、肾供血不足或者加重症状。只要缓慢而平稳的将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。

（三）高血压的非药物治疗

前文已述，高血压应采用综合措施治疗，任何治疗方案都应以非药物疗法为基础。积极有效的非药物治疗可通过多种途径干扰高血压的发病机制，起到一定的降压作用，并有助于减少靶器官损害的发生率。非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：

1、控制体重：几乎所有超重高血压患者均可通过减轻体重获益?乇鹗怯兄?诩跚嵋鹊核氐挚埂⑻悄虿∮敫咧??⒑脱踊夯蚰孀?笮氖曳屎竦姆⑸?敕⒄埂Ｐ轮改现薪ㄒ樘逯刂甘?╧g/M2）应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极纠正其他不良生活习惯，如戒绝烟酒等。

2、合理膳食：主要包括限制钠盐摄入（依WHO建议每日不超过6克）、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。

3、适量运动：高血压患者通过合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降，并减少某些并发症的发生。运动方案（包括运动种类、强度、频度和持续运动时间）因人而异，需根据血压升高水平、靶器官损害和其他临床情况、年龄、气候条件而定。根据新指南提供的参考标准，常用运动强度指标可用运动时最大心律达到180（或170）减去平时心律，如要求精确则采用最大心律的60-85%作为运动适宜心律。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可。

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4、保持健康心态：不良情绪可对血压产生较明显的影响，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等均可不同程度的升高血压。生活节奏过快、压力过大也是血压升高的常见诱因。此外，不良心境还常使患者产生嗜烟酒倾向，间接影响血压水平。因此，高血压患者应努力保持宽松、平和、乐观的健康心态。

（四）高血压的药物治疗

1、药物治疗原则：1）自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效；2）强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂，以保证一天24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。这类制剂还可大大增加治疗的依从性，便于患者坚持规律性用药；3）单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应；4）判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的。5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。应用降压药物治疗时尤为如此。

2、降压药物的选择：目前临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物，其治疗目的均是将血压控制在理想范围，预防或减轻靶器官损害。新指南强调，降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定： 1）治疗对象是否存在心血管危险因素；2)治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；3）治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；4）与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；5）选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；6）所在地区降压药物品种{MOD}与价格状况及治疗对象的支付能力。

3、临床常用的降压药物：临床上常用的降压药物主要有六大类：利尿剂、α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β-受体阻滞剂、以及血管紧张素?Ⅱ受体拮抗剂。降压药物的疗效和不良反映情况个体间差异很大，临床应用时要充分注意。具体选择哪一种或几种药物应参照前述的用药原则全面考虑。

1）利尿剂 此类药物可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利钠作用降低 血压。降压作用较弱，起作用较缓慢，但与其他降压药物联合应用时常有相加或协同作用，常用作高血压的基础治疗。主要用于轻中度高血压。这类药物可影响血液电解质代谢，用药过程中需注意监测。此外噻嗪类药物还可干扰糖、脂、和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。保钾利尿剂因可升高血钾，应尽量避免与ACE抑制剂合用，禁用于肾功能不全者。

2）а-受体阻滞剂 可阻断突触后а-受体，对抗去甲肾上腺素的缩血管作用。降压效果较好，但因易致**性低血压，近年来临床应用在逐渐减少。由于这类药物对血糖、血脂等代谢过程无影响，当患者存在相关临床情况时，仍不失为一种较好的选择。

3）β-受体阻滞剂 通过减慢心律、减低心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性等多种机制发挥降压作用。其降压作用较弱，起效时间较长（1-2周），主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心律较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死后的患者。心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病和高脂血症患者慎用。合并心力衰竭时的用法见另章。

4）钙拮抗剂　主要通过阻滞细胞浆膜的钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥降压作用。可用于各种程度高血压，在老年人高血压或合并稳定性心绞痛时尤为适用。因对传导功能及心肌收缩力有负性影响，非二氢吡啶类药物禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。由于有诱发猝死之嫌，速效二氢吡啶类钙拮抗剂的临床使用正在逐渐减少，而提倡应用长效制剂。但因其价格一般较低廉，在经济条件落后的农村及边远地区速效制剂仍不失为一种可供选择的抗高血压药物。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。

5）血管紧张素转换酶抑制剂 通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，并抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。适用于各种类型高血压，尤可用于下列情况：高血压并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压伴周围血管病等。除降压作用外，还通过多种机制对心血管系统发挥有益作用，是一类优秀的心血管药物。但可引起**性咳嗽而在某种程度上限制了其应用。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dL）患者禁用。

6）血管紧张素II受体阻滞剂 通过直接阻断血管紧张素II受体发挥降压作用。临床作用与ACE抑制剂相同，但不引起咳嗽等不良反应。临床主要适用于ACE抑制剂不能耐受的患者。

4、降压药的联合应用 循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应较少，因此联合应用降压药物日益受到推崇与重视。合理地联合用药，不同药物之间可协同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。较为理想的联合方案有：1）ACE抑制剂（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药；2）钙拮抗剂与β-受体阻滞剂；3）ACE抑制剂与钙拮抗剂；4）利尿药与β-受体阻滞剂；5）α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂。

关于复方剂型的降压药物存在的必要性尚有争议。这类剂型的优点是服用方便，提高了患者治疗的顺应性，其疗效一般也较好；缺点是配方内容及比例固定，难于根据具体临床情况精细调整某一种或几种药物的剂量。临床实践中，应结合患者具体情况综合考虑。

5、老年人的降压治疗 近年来陆续揭晓的一系列大规模临床研究表明，积极的降压治疗同样可以使老年高血压患者获益。老年人降压目标也应在140/90mmHg以下，认为老年人血压不宜过低是一种完全错误的观念。但选择降压药物时应充分考虑到这一特殊人群的特点，如常伴有多器官疾病、肝肾功能不同程度的减退、药物耐受性相对较差、药物相关性不良反应的发生率相对较高等。总的来讲，利尿剂、长效二氢吡啶类、β-受体阻滞剂、ACE抑制剂等均为较好的选择。

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6、妊娠高血压 本征的降压治疗原则与一般高血压基本相同，但药物选择时应考虑到所用药物对胎儿是否有影响。一般认为，ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可能会引起胎儿生长迟缓、羊水过少、或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，不宜选用。

四、不同人群降压治疗的目标

前文已述，几乎各种人群均可通过积极合理的降压治疗获益。然而，由于不同人群有着各不相同的生理与病理基础，降压治疗的目标也略有不同。因此，在临床实践中，应全面考虑到患者所合并的其他疾病等因素，确定理想的降压目标。

（一）脑卒中

脑卒中是高血压的重要合并症之一，超过60%的脑卒中患者有高血压病史。研究发现，脑卒中的年复发率高达3-5%，且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面，积极的降压治疗可明显减低脑卒中复发的危险性。循证医学证据表明，经降压治疗将脑卒中患者的血压控制到满意水平后，发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。为此，新指南中对该人群的降压治疗同样提出了更高的要求，主张将既往有脑血管病史患者的血压降低至140/90 mmHg以下甚至更低。

然而，由于其特殊的病理生理机制与临床特点，脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎。急性脑卒中时，尤其是发病一周以内，血浆皮质醇和儿茶酚胺水平明显升高，患者出现颅内压增高、脑缺氧、疼痛及精神紧张等，并由此引起反射性血压升高。此时机体本身会对这一系列的变化作出生理反应与调整。如果在这一阶段过多的降低血压，有可能加重脑组织缺血、缺氧，不利于病情恢复甚至引起更为严重的后果。因此，除非血压严重升高（超过180/105mmHg），应暂时停用降压药物。一般认为，急性脑梗死发病一周以内时，血压维持在160-180/90-105mmHg之间最为适宜。如血压严重升高，应选用一些作用较弱的降压药物，使血压平稳缓慢的降低。

与缺血性脑卒中相比，出血性脑卒中的降压治疗更为复杂：血压过高会导致再次出血或活动性出血，血压过低又会加重脑缺血。对这类患者，现认为将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。血压过高时，可在降低颅内压的前提下慎重选用一些作用较为平和的降压药物，使血压平稳缓慢的降低。一般2小时内血压降低不多于25%。血压降低过快、过多均可能会对病情造成不利影响。急性脑出血时血压维持在150-160/90-100mmHg为宜。

无论脑出血还是脑梗死，一旦病情恢复稳定，均应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下。

（二）糖尿病

糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病患者，发生率可高达50%。在高血压防止新指南中，把糖尿病认为是"另入册"的危险因素，认为高血压并发糖尿病的危险性与并发其他靶器官损害时相等同。这是因为高血压与糖尿病都是心血管事件的重要危险因素，二者对心血管系统具有相乘的不利影响。积极有效的降压治疗，不但可以降低心脏事件的发生率，还可以避免或延缓某些糖尿病相关的并发症（如肾小球与肾血管病变）的发生。

著名的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)发现，积极的降压治疗比降糖治疗获益更大。虽然一些学者认为该研究采用的降压目标比降糖目标更为严格，其结果仍能有力说明在糖尿病患者中进行积极的降压治疗的重要性。同时，我国的"收缩期高血压试验"也证实，满意控制血压可使糖尿病总死亡率及心脑血管事件降低50-60%以上。由此可见，合并高血压的糖尿病患者应成为降压治疗的最重要目标人群之一。

在上述背景下，新指南中为合并高血压的糖尿病患者提出了更为严格的降压目标，即130/80mmHg以下，或患者能够耐受的最低水平。同时还要更加严格的控制血糖，以将其对心脑血管系统的危害性降至最小。

（三）肾功能不全

肾功能损害是高血压的常见合病症，也是高血压致死、致残的主要环节之一。高血压既可直接或间接损害肾脏功能，还可使原有肾脏疾病加重。而肾脏疾病可引起体液调节失衡和血管活性物质代谢障碍，反过来又可加重高血压，形成一个恶性循环过程。目前尚无充分证据证实降压治疗可减低发生肾功能衰竭的危险性，但至少可以延缓肾脏损害的发生。

考虑到上述因素，新指南建议在不影响肾脏血液灌注、不使肾功能恶化的前提下，应把血压降至130/80mmHg以下。如患者已经存在肾功能损害、或尿蛋白超过1g/24小时，甚至要将血压降到125/75mmHg以下。同样，降压药物要尽量选用起效较为缓慢的长效制剂，且注意监测肾功能变化。

高*压

甘草可是升高血压的,开玩笑了

梦**真

饮食:    高血压病是由多种发病因素综合影响的结果，其中膳食营养因素在高血压发病中起重要作用，主要是饮食中动物脂肪、胆固醇含量较高，食钠过多，食钾、钙过少，饮酒过度等，这些都是引发高血压的膳食因素，所以，高血压病人合理选择饮食十分重要。三餐 高血压患者饮食要定时定量，不应暴饮暴食，平时饮食以清淡素食为主。高血压病人一般体形较胖，每天摄入的总热量应控制在8.36×10 3 kJ左右，宜食低脂肪，低胆固醇的食物，如鱼、瘦肉、兔肉、豆类及豆制品，豆制品含有胆固醇，可以抑制小肠吸收胆固醇;少食或不食动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄、鱼籽;对辛辣性食物也应少吃或不吃，烧菜宜选用植物油，如花生油、菜籽油、豆油;可以选食一些有降脂作用的食物，如海带、海参、葵花籽、芝麻。 低盐高钾 高血压患者要限制食盐的摄入量，每天食盐的摄入量应控制在2～5g，烧菜宜偏淡，对酱菜、榨菜、盐茶、皮蛋等含钠盐高的食物也应少吃;钾可以对抗钠所引起的升压和血管损伤的作用，所以可以多食用含钾高的食物和水果，如冬菇、竹笋、花生、香蕉、橘子等。 维生素 维生素有促进脂肪代谢的作用，特别是维生素C能降低胆固醇，故高血压患者宜多食用含维生素多的新鲜蔬菜和水果，如豆芽、芹菜、萝卜、胡萝卜等。总的来说，饮食的原则:四少四多，即少糖多果，少盐多醋，少荤多素，少食多餐。
    用药指导:
    世界卫生组织（WHO）推荐的降压药物分为5大类:利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。这5大类药物均可以被选择为降压的一线药物，由于各类降压药物作用特点不同，故选用时应根据每个高血压患者的具体情况，如高血压的程度、心律、是否伴有其他疾病等，因人而异。应遵循以下原则。 逐渐降压 除高血压急症以外，降压以在数日、数周内逐渐降低为好，特别是老年人，以及有高血压病史多年的患者，其机体已经适应了高血压目前的水平，突然降低反而不益。 治疗因人而异 高血压病人大多数是老年人，而老年人的各脏器的组织结构和生理功能都有不同程度的退行性改变，进而影响了药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，引起药物不良反应和药物中毒的可能性也增多，因此，药物的选择、用量、给药途径等都要根据每个高血压患者的具体情况而定，不能盲目一概而论。 从单药开始，阶梯加药 首先选择单味药从小剂量开始，随着使用时间的延长，逐渐增加剂量，加量后不能有效地控制血压，则加药以2种或3种药物联合治疗，联合用药可以提高疗效，减少药量和副作用。用药期间忌突然撤掉某一种药物或骤停药物，高血压病的药物治疗是长期的，当血压控制理想、稳定后，药量可以减到维持剂量。 观察药物的不良反应 各类降压药物作用特点不同，所引起的不良反应也不同。老年高血压患者对噻嗪类利尿剂反应敏感，但长期服用会引起低血钾、低血镁、糖耐量降低、血尿酸增高、血肌酐增高、血脂增高等不良反应;β受体阻滞剂可以使三酰甘油升高，出现胰岛素抵抗和胰岛素敏感性降低，性功能障碍等;钙离子拮抗剂:硝苯地平服用后可引起头痛，长期服用可以引起双下肢水肿;卡托普利可以引起干咳、味觉异常、皮疹等不良反应，停药后会自动消失。当出现不良反应时应该及时向医生反应，调整用药。高血压病是由多种发病因素综合影响的结果，治疗也应该多方面相结合:坚持长期服药、改变不良的生活习惯、适量的运动和保持良好的心态，就可以战胜高血压病了。

梦**真

近年，降血压的同时要注意检测肾小球滤过率（内生肌酐清除率），防止慢性肾功能不全进展

梦**真

1 、心血管病的危险因素可分以下几方面
  　不可改变的危险因素 包括年龄、性别、种族、家族史。成年男性60岁以前CHD发病随年龄的增加而增加，女性绝经期后发生冠心病的危险显著增加，接近男性。


　 可改变的危险因素 分生理危险因素和行为危险因素。


　 生理危险因素 包括血脂质和载脂蛋白、高血压、糖尿病、肥胖等。


　 行为危险因素 包括吸烟、膳食饱和脂肪酸和胆固醇摄入过多、高盐饮食、缺乏体力活动、缺乏社会支持。


  　心血管病的一级预防


  　 心血管病的一级预防的策略


  　全人群策略 在于通过健康教育和健康促进改变全人群的生活环境，普遍降低全人群的危险因素的水平，增进入群健康，控制心血管病。


   　高危策略 从人群中检出高危对象，如高血压、高胆固醇血症，肥胖和吸烟或有明显心血管病，糖尿病家族史的人，进行针对性的卫生宣教和处理，鼓励他们经常测量血压，定期检测血脂，对其进行预防措施的具体指导，通过药物或非药物处理，降低危险因素水平，达到预防心血管病的发生。


　 心血管病一级预防的内容和方法


　 心血管病一级预防的内容 主要针对可进行干预的危险因素。血压、血脂、血糖、超重、肥胖和吸烟是干预的重点。对于有高血压前期、代谢综合征的病人虽然还没有患高血压，要采取非药物治疗方法改善生活方式来解除危险。对于超重和肥胖的人应采取及时有效措施控制体重。


　心血管病一级预防的方法 依靠各种途径进行卫生宣教，使人群自觉改变不良生活习惯，控制血压、降低血清胆固醇、合理膳食、戒烟、限酒、控制体重和增加体力活动。（1）合理膳食:膳食以谷类为主;要求低盐（每日控制在6g）;多吃新鲜的蔬菜和水果，每日达400～500g;改善动物性食物的结构，多选用鱼类、禽类及适量瘦猪、羊、牛肉，少吃动物油、肥肉及动物内脏。鸡蛋每天不超过1个，增加豆类及其制品，增加杂粮，保持膳食以碳水化合物为主，不吃或少吃糕点，可适量吃坚果类食物。提倡每日喝半斤鲜奶，避免奶油等奶制品。（2）降低血压:控制在140/90mmHg以下。如果合并有糖尿病或慢性肾病血压应控制在130/80mmHg以下。对高血压前期者要通过改变不良生活方式降低血压。（3）保持适量体力活动，坚持每日有一定的体育锻炼，每次20～30min。（4）绝对戒烟，不饮或少饮酒。（5）对社会生活和工作中的压力和心理的紧张进行自我调整，自我松弛，做到心理平衡。

少**人

高血压是严重危害人类身体健康的一类征候群，长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶器官可产生严重损害。对高血压进行合理的分类，对于准确判断患者病情、掌握该症的流行病学特点、以及有效的防止均具有重要意义。大量临床及流行病学研究表明，高血压的危害性一方面与患者的血压水平正相关，另一方面还取决于同时具有的其它心血管病的危险因素以及合并的其它疾病情况。在过去沿用的高血压分类标准中，忽略了血压升高水平的重要性，仅仅依据合并靶器官损害的情况对患者进行分期。这不但不能正确全面地反应患者病情，还常常给患者造成不必要的恐慌。为此，国内外新指南综合考虑了上述因素，对高血压的分类方法做了全面修改。
一、 高血压的定义与分类
（一）高血压的定义：
在未服药情况下，成年人（年龄大于18岁） 收 缩 压 ≥140mmHg 和（或）舒 张 压 ≥90mmHg为高血压。
临床上，执行此标准过程中需注意以下五点：1、由于影响血压的因素很多，人体血压几乎总是在不断波动，有时变化幅度可以很大。所以诊断高血压时特别强调"不同日反复测量"，以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血压；2、使用标准的血压测量工具。虽然目前有多种测量血压的工具（如机械式血压表、电子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、最可靠的测量工具；3、注意血压测量方法的规范性。测量血压前应让患者至少[根据相关法规进行屏蔽]休息5分钟，且30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料。气囊袖带规格一般为宽13-15厘米、长30-35厘米，上肢过粗或过细时须适当调整袖带规格。测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值；4、门诊偶测血压仍被视为最基本的指标。虽然患者自测血压与动态血压监测被认为能够更为全面的反应每日24小时内患者血压的连续变化情况，并有助于区别"白衣性高血压"，但由于患者自测血压在测量技术上难以规范，而动态血压监测则尚缺乏足够的证据证实其价值，所以这两种方法只能作为门诊偶测血压的补充；5、既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即便血压正常亦应诊断高血压。
（二）高血压的分类
目前，我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法，根据非药物状态下患者收缩压和（或）舒张压水平，将之分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等（见表1）。
表1　血压水平的定义和分类（WHO/ISH）
类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
理想血压正常血压正常高值1级高血压("轻度")亚组:临界高血压2级高血压("中度")3级高血压("重度")单纯收缩性高血压　亚组: 临界高血压 <120<130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149 <80<8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90
这一分类方法对人体动脉血压水平做了更为详细的分类，有助于临床医生更为精确的掌握患者血压水平。
对于上述分类标准，有以下几点需要说明：1、流行病学研究表明，人群中血压的分布呈连续性，血压水平越高对人体所造成的损害也就越大。例如，舒张压每升高5-6mmHg，脑卒中的危险性增加35%-40%，冠心病事件危险性增25%-30%。此分类方法中判断血压正常与否的标准是根据流行病学人群研究结果、经统计学评估而制定出的。换言之，人体血压是否正常或分级如何都是相对的，许多血压"正常"的人也可以发生常见于高血压病的靶器官损害；而"高血压"者未必都会出现相关的并发症。研究发现，多数心脑血管病发生在血压水平属于正常高值或1级高血压的人群中。虽然这一人群发生心脑血管病的危险性低于其他高血压人群，但由于其数量较大，故由此诱发的心脑血管病的绝对人数显著增多。新的分类法中明显降低了高血压的诊断标准，也正是出于这种考虑。这样可以把许多以前认为血压"正常"或"偏高"的人群纳入高血压的监测与防止范围内，以期最大程度减少该人群中心脑肾损害的发生率；2、新标准更加强调了单纯收缩期高血压（收缩压3140mmHg，舒张压<90mmHg）的危害性，并将之单独分类。研究发现，收缩压升高比舒张压升高对靶器官所造成的损害更大。3、当患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。
二、高血压的危险分层
流行病学研究表明，高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外，还取决于其他危险因素的存在情况、靶器官损害、以及并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病。这就意味着只有全面考虑到上述各方面情况，才能够较准确的评估高血压患者的危险等级。为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据"弗明汉心脏研究"的结果，将影响高血压预后的危险因素概括如下（表2）。
表2 影响预后的因素
心血管疾病的危险因素 靶器官受损情况 并存的临床情况
用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1~3 级） 男 性 ＞55 岁 女 性 ＞65 岁 吸 烟 总 胆 固 醇 ＞5.72mmol/L（220mg/dl ） 糖 尿 病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁） 加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚（心电图、 超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177μ mol/L（1.2-2.0 mg/dl） 超声或X线证实有动脉 粥样斑块（颈、髂、股 或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA ） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μ mol/L或2.0 mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视**水肿
当高血压患者合并存在上述情况时，其危险性则相应增加。为便于临床实际应用，《1999WHO/ISH高血压治疗指南》和我国的新指南中根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况对高血压患者的临床危险性进行了量化，将患者分为低、中、高、和极高危险组。
低危组：高血压1级，不伴有上列危险因素；
中危组：高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；
高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素；
极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。详细情况如表3所列。
表3　按危险分层，量化地估计预后
　 血压(mmHg)
其他危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP 90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110
I　无其他危险因素II　1-2个危险因素III　≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV　并存临床情况 低危中危高危很高危 中危中危高危很高危 高危很高危很高危很高危
与以往各种分类或分级方案的一个重要差别在于，这一分层方案中将糖尿病视为"另入册"的危险因素，认为高血压伴发糖尿病时的临床意义与靶器官损害同等重要。这是近年来许多大规模临床试验所得出的结论，充分重视并积极治疗伴有糖尿病的高血压患者对改善该人群的治疗现状、防止其他靶器官损害具有重要意义。
对高血压患者进行危险分层不仅有利于临床医生全面准确的评估患者的危险等级，还对此类患者的治疗目标提出了更高的要求：治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防和逆转。同时，该方案还有助于临床医生量化地评价降压治疗效果。
三、高血压的治疗
积极应用非药物疗法和（或）药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率和病残率。
（一）降压治疗的基本原则：
高血压的治疗应紧密结合前述的分级与危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况、以及靶器官损害，确定合理的治疗方案。依据新指南精神，对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。具体如下：
低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗；
中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；
高危患者：必须立即给予药物治疗；
极高危患者；必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。
无论高血压患者的危险度如何，都应首先或同时纠正不良生活方式；换言之，改善患者生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分轻型高血压患者改善生活方式后，可减少甚至免于降压药物治疗；病情较重的患者改善生活方式后也可提高降压药物的治疗效果，减少用药剂量或用药种类。这一点在我国过去的临床实践中未得到充分重视。
（二）降压治疗的目标：
根据新指南精神，中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1克/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75 mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，且尤应重视降低收缩压。多年来人们一直认为对老年人的降压治疗应更宽松些，这一观点已被大量循证医学证据彻底否认。研究表明，严格控制老年人的血压同样可以获益而不增加不良反应的发生率。
众多大规模临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好，血压降到正常或理想水平并不会加重心、脑、肾供血不足或者加重症状。只要缓慢而平稳的将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。
（三）高血压的非药物治疗
前文已述，高血压应采用综合措施治疗，任何治疗方案都应以非药物疗法为基础。积极有效的非药物治疗可通过多种途径干扰高血压的发病机制，起到一定的降压作用，并有助于减少靶器官损害的发生率。非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：
1、控制体重：几乎所有超重高血压患者均可通过减轻体重获益?乇鹗怯兄?诩跚嵋鹊核氐挚埂⑻悄虿∮敫咧??⒑脱踊夯蚰孀?笮氖曳屎竦姆⑸?敕⒄埂Ｐ轮改现薪ㄒ樘逯刂甘?╧g/M2）应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极纠正其他不良生活习惯，如戒绝烟酒等。
2、合理膳食：主要包括限制钠盐摄入（依WHO建议每日不超过6克）、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。
3、适量运动：高血压患者通过合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降，并减少某些并发症的发生。运动方案（包括运动种类、强度、频度和持续运动时间）因人而异，需根据血压升高水平、靶器官损害和其他临床情况、年龄、气候条件而定。根据新指南提供的参考标准，常用运动强度指标可用运动时最大心律达到180（或170）减去平时心律，如要求精确则采用最大心律的60-85%作为运动适宜心律。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可。
4、保持健康心态：不良情绪可对血压产生较明显的影响，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等均可不同程度的升高血压。生活节奏过快、压力过大也是血压升高的常见诱因。此外，不良心境还常使患者产生嗜烟酒倾向，间接影响血压水平。因此，高血压患者应努力保持宽松、平和、乐观的健康心态。
（四）高血压的药物治疗
1、药物治疗原则：1）自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效；2）强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂，以保证一天24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。这类制剂还可大大增加治疗的依从性，便于患者坚持规律性用药；3）单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应；4）判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的。5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。应用降压药物治疗时尤为如此。
2、降压药物的选择：目前临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物，其治疗目的均是将血压控制在理想范围，预防或减轻靶器官损害。新指南强调，降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定： 1）治疗对象是否存在心血管危险因素；2)治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；3）治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；4）与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；5）选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；6）所在地区降压药物品种{MOD}与价格状况及治疗对象的支付能力。
3、临床常用的降压药物：临床上常用的降压药物主要有六大类：利尿剂、α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β-受体阻滞剂、以及血管紧张素?Ⅱ受体拮抗剂。降压药物的疗效和不良反映情况个体间差异很大，临床应用时要充分注意。具体选择哪一种或几种药物应参照前述的用药原则全面考虑。
1）利尿剂 此类药物可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利钠作用降低 血压。降压作用较弱，起作用较缓慢，但与其他降压药物联合应用时常有相加或协同作用，常用作高血压的基础治疗。主要用于轻中度高血压。这类药物可影响血液电解质代谢，用药过程中需注意监测。此外噻嗪类药物还可干扰糖、脂、和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。保钾利尿剂因可升高血钾，应尽量避免与ACE抑制剂合用，禁用于肾功能不全者。
2）а-受体阻滞剂 可阻断突触后а-受体，对抗去甲肾上腺素的缩血管作用。降压效果较好，但因易致**性低血压，近年来临床应用在逐渐减少。由于这类药物对血糖、血脂等代谢过程无影响，当患者存在相关临床情况时，仍不失为一种较好的选择。
3）β-受体阻滞剂 通过减慢心律、减低心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性等多种机制发挥降压作用。其降压作用较弱，起效时间较长（1-2周），主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心律较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死后的患者。心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病和高脂血症患者慎用。合并心力衰竭时的用法见另章。
4）钙拮抗剂　主要通过阻滞细胞浆膜的钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥降压作用。可用于各种程度高血压，在老年人高血压或合并稳定性心绞痛时尤为适用。因对传导功能及心肌收缩力有负性影响，非二氢吡啶类药物禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。由于有诱发猝死之嫌，速效二氢吡啶类钙拮抗剂的临床使用正在逐渐减少，而提倡应用长效制剂。但因其价格一般较低廉，在经济条件落后的农村及边远地区速效制剂仍不失为一种可供选择的抗高血压药物。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。
5）血管紧张素转换酶抑制剂 通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，并抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。适用于各种类型高血压，尤可用于下列情况：高血压并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压伴周围血管病等。除降压作用外，还通过多种机制对心血管系统发挥有益作用，是一类优秀的心血管药物。但可引起**性咳嗽而在某种程度上限制了其应用。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dL）患者禁用。
6）血管紧张素II受体阻滞剂 通过直接阻断血管紧张素II受体发挥降压作用。临床作用与ACE抑制剂相同，但不引起咳嗽等不良反应。临床主要适用于ACE抑制剂不能耐受的患者。
4、降压药的联合应用 循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应较少，因此联合应用降压药物日益受到推崇与重视。合理地联合用药，不同药物之间可协同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。较为理想的联合方案有：1）ACE抑制剂（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药；2）钙拮抗剂与β-受体阻滞剂；3）ACE抑制剂与钙拮抗剂；4）利尿药与β-受体阻滞剂；5）α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂。
关于复方剂型的降压药物存在的必要性尚有争议。这类剂型的优点是服用方便，提高了患者治疗的顺应性，其疗效一般也较好；缺点是配方内容及比例固定，难于根据具体临床情况精细调整某一种或几种药物的剂量。临床实践中，应结合患者具体情况综合考虑。
5、老年人的降压治疗 近年来陆续揭晓的一系列大规模临床研究表明，积极的降压治疗同样可以使老年高血压患者获益。老年人降压目标也应在140/90mmHg以下，认为老年人血压不宜过低是一种完全错误的观念。但选择降压药物时应充分考虑到这一特殊人群的特点，如常伴有多器官疾病、肝肾功能不同程度的减退、药物耐受性相对较差、药物相关性不良反应的发生率相对较高等。总的来讲，利尿剂、长效二氢吡啶类、β-受体阻滞剂、ACE抑制剂等均为较好的选择。
6、妊娠高血压 本征的降压治疗原则与一般高血压基本相同，但药物选择时应考虑到所用药物对胎儿是否有影响。一般认为，ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可能会引起胎儿生长迟缓、羊水过少、或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，不宜选用。
四、不同人群降压治疗的目标
前文已述，几乎各种人群均可通过积极合理的降压治疗获益。然而，由于不同人群有着各不相同的生理与病理基础，降压治疗的目标也略有不同。因此，在临床实践中，应全面考虑到患者所合并的其他疾病等因素，确定理想的降压目标。
（一）脑卒中
脑卒中是高血压的重要合并症之一，超过60%的脑卒中患者有高血压病史。研究发现，脑卒中的年复发率高达3-5%，且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面，积极的降压治疗可明显减低脑卒中复发的危险性。循证医学证据表明，经降压治疗将脑卒中患者的血压控制到满意水平后，发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。为此，新指南中对该人群的降压治疗同样提出了更高的要求，主张将既往有脑血管病史患者的血压降低至140/90 mmHg以下甚至更低。
然而，由于其特殊的病理生理机制与临床特点，脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎。急性脑卒中时，尤其是发病一周以内，血浆皮质醇和儿茶酚胺水平明显升高，患者出现颅内压增高、脑缺氧、疼痛及精神紧张等，并由此引起反射性血压升高。此时机体本身会对这一系列的变化作出生理反应与调整。如果在这一阶段过多的降低血压，有可能加重脑组织缺血、缺氧，不利于病情恢复甚至引起更为严重的后果。因此，除非血压严重升高（超过180/105mmHg），应暂时停用降压药物。一般认为，急性脑梗死发病一周以内时，血压维持在160-180/90-105mmHg之间最为适宜。如血压严重升高，应选用一些作用较弱的降压药物，使血压平稳缓慢的降低。
与缺血性脑卒中相比，出血性脑卒中的降压治疗更为复杂：血压过高会导致再次出血或活动性出血，血压过低又会加重脑缺血。对这类患者，现认为将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。血压过高时，可在降低颅内压的前提下慎重选用一些作用较为平和的降压药物，使血压平稳缓慢的降低。一般2小时内血压降低不多于25%。血压降低过快、过多均可能会对病情造成不利影响。急性脑出血时血压维持在150-160/90-100mmHg为宜。
无论脑出血还是脑梗死，一旦病情恢复稳定，均应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下。
（二）糖尿病
糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病患者，发生率可高达50%。在高血压防止新指南中，把糖尿病认为是"另入册"的危险因素，认为高血压并发糖尿病的危险性与并发其他靶器官损害时相等同。这是因为高血压与糖尿病都是心血管事件的重要危险因素，二者对心血管系统具有相乘的不利影响。积极有效的降压治疗，不但可以降低心脏事件的发生率，还可以避免或延缓某些糖尿病相关的并发症（如肾小球与肾血管病变）的发生。
著名的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)发现，积极的降压治疗比降糖治疗获益更大。虽然一些学者认为该研究采用的降压目标比降糖目标更为严格，其结果仍能有力说明在糖尿病患者中进行积极的降压治疗的重要性。同时，我国的"收缩期高血压试验"也证实，满意控制血压可使糖尿病总死亡率及心脑血管事件降低50-60%以上。由此可见，合并高血压的糖尿病患者应成为降压治疗的最重要目标人群之一。
在上述背景下，新指南中为合并高血压的糖尿病患者提出了更为严格的降压目标，即130/80mmHg以下，或患者能够耐受的最低水平。同时还要更加严格的控制血糖，以将其对心脑血管系统的危害性降至最小。
（三）肾功能不全
肾功能损害是高血压的常见合病症，也是高血压致死、致残的主要环节之一。高血压既可直接或间接损害肾脏功能，还可使原有肾脏疾病加重。而肾脏疾病可引起体液调节失衡和血管活性物质代谢障碍，反过来又可加重高血压，形成一个恶性循环过程。目前尚无充分证据证实降压治疗可减低发生肾功能衰竭的危险性，但至少可以延缓肾脏损害的发生。
考虑到上述因素，新指南建议在不影响肾脏血液灌注、不使肾功能恶化的前提下，应把血压降至130/80mmHg以下。如患者已经存在肾功能损害、或尿蛋白超过1g/24小时，甚至要将血压降到125/75mmHg以下。同样，降压药物要尽量选用起效较为缓慢的长效制剂，且注意监测肾功能变化。

青*果

肾功能损害是高血压的常见合病症，也是高血压致死、致残的主要环节之一。高血压既可直接或间接损害肾脏功能，还可使原有肾脏疾病加重。而肾脏疾病可引起体液调节失衡和血管活性物质代谢障碍，反过来又可加重高血压，形成一个恶性循环过程。目前尚无充分证据证实降压治疗可减低发生肾功能衰竭的危险性，但至少可以延缓肾脏损害的发生。
考虑到上述因素，新指南建议在不影响肾脏血液灌注、不使肾功能恶化的前提下，应把血压降至130/80mmHg以下。如患者已经存在肾功能损害、或尿蛋白超过1g/24小时，甚至要将血压降到125/75mmHg以下。同样，降压药物要尽量选用起效较为缓慢的长效制剂，且注意监测肾功能变化。

Z****6

有所收获谢谢诶哈