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执业医师/助理医师病史采集评分标准!6-
临床医师/助理医师病例分析试题评分标准（二考站）
试题编号：6
病中摘要：
男性，40岁，持续上腹痛3小时。
3小时前过量饮酒后出现上腹痛，持续性钝痛并阵了性加重，向腰后背放射，弯腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症、病史，无手术史、药敏史。
查体：T37.0。C，P90次/分，R20次/分，Bp125/85㎜Hg,前苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无贡染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无C ullen征，无Gray-Turner征，腹平软，上中腹压痛（+），无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。
血常规：WBC12.6×109/L，中性粒红胞78%，Hb142g/L,HCT40%,血淀粉酶201 IU/L。尿淀粉酶980IU/L，心电图大致正常，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗填写在答题纸上。
时间：12分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
急性胰腺炎（水肿型或轻型） 4分
（二）诊断依据（4分）
1、患者中年男性，高脂血症，急性起病。 1分
2、饮酒后出现持续性上腹痛，向腰后背部放射，
弯腰可减轻，伴恶心、呕吐。 1分
3、查体：中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。 1分
4、辅助检查：血WBC升高，血尿淀粉酶升高。 1分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1、消化性溃疡 1分
2、胆石症、胆囊炎 1分
3、急性肠梗阻 1分
4、急性心肌梗死 1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1或第2项得5分）
1、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶 1.5分
2、血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质（Ca2+）血气分析 1.5分
3、胰腺B超或CT 2分
四、治疗原则（3分）
1、监测生命体征，维持水、电解质平衡 1分
2、减少胰腺外分泌：a：禁食、胃肠减压；b：抑酸；c：
抑制胰液分泌 1分
3、抑制胰酶活性 0.5分
4、对症及抗菌药物治疗 0.5分
临床医师/助理医师病例分析试题评分标准（二考站）
试题编号：7
病中摘要：
已婚女性，32岁，发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温
37.8。C，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无结核病史、药敏史。
查体：T37.5。C，P93次/分。R18次/分Bp120/70㎜Hg一般状况良好，自主**。我皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，扁桃腺不大，无口唇疱疹，颈软无抵抗，心肺（—），腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳能，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。
血常规：WBC10×109/L，中性粒红胞80%；尿常规：蛋白阴性，WBC10—20/HP，RBC5—10/HP。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗填写在答题纸上。
时间：12分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
急性泌尿系感染（下泌尿道感染） 3分（4分）
（二）诊断依据（4分）
1、已婚女性，急性起病 1分
2、发热伴尿频、尿急、尿痛 1分
3、查体：T37.5。C，除下腹中部轻度压痛外无其它阳性体征 1分
4、辅助检查：血白细胞升高，尿中红、白细胞均高，以白
细胞为主，尿蛋白（—） 1分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1、急性肾盂肾炎 2分
2、泌尿系结核 1分
3、尿道综合征 1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出第2项得5分）
1、尿沉渣白细胞计数 2分
2、尿细菌定量培养加药敏、尿涂片找细菌 3分
四、治疗原则（3分）
1、多饮水，注意个人卫生 1分
2、抗生素治疗：3天短期疗程，磺胺甲恶唑2片bid或氧氟
沙星0.2bid等治疗3天。复查尿常规，若效果差可调整抗生素或
根据尿培养结果选择抗生素。 2分
临床医师/助理医师病例分析试题评分标准（二考站）
试题编号：8
病中摘要：
男性，35岁。发热伴腹痛、腹泻1天。
患者1天前饮食不当后出现发热，体温最高达39。C，伴畏寒、寒战，并出现左下腹痛、腹泻，共10余次，初为黄稀便，后为黏液脓血便，量不多，伴里急后重。既往体健，无结核病史、药敏史。
查体：T38.5。C，P106次/分R20次/分Bp105/70㎜Hg，急性病容，神志清，精神差，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺无异常，HR106次/分，心音有力，未闻及杂音，腹平软，左下腹压痛，无反跳痛，其余部位无压痛，肝脾未能及，肠鸣音7次/分，双下肢不肿。
血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞88%；大便常规；白细胞满视野，红细胞20—30/HP。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗填写在答题纸上。
时间：12分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：急性细菌性痢疾 4分
（二）诊断依据（4分）
1、青年男性，急性起病 0.5分
2、饮食不当后出现发热，左下腹痛，腹泻，黏液脓血便，
量不多，里急后重 1.5分
3、查体：T38.5。C，P106次/分。，急性病容，无皮疹，口
唇干，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进 1分
4、辅助检查：血白细胞明显升高，便常规白细胞满视野，
红细胞20—30/HP 1分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1、急性阿米巴痢疾 1分
2、其它病原菌引起的肠道感染 1分
3、急性出血坏死性肠炎 1分
4、溃疡性结肠炎 1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1或第2项得5分）
1、便培养（志贺菌属即痢疾杆菌阳性可确诊），大便常规 1.5分
2、血电解质、糖、肝肾功能，必要时血气分析 1.5分
3、必要时结肠镜（若抗感染等治疗无效） 1分
四、治疗原则（3分）
1、注意生命体征，隔离，呕吐物、大便等消毒处理 1分
2、病原治疗，抗菌药物 1分
3、补液支持治疗，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，保持血
容量，对症治疗 1分
临床医师/助理医师病例分析试题评分标准（二考站）
试题编号：9
病中摘要：
男性，30岁，间断上腹痛3年，再发3天。
患者3年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心、暧气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交季时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史5年。
查体：T36.7。C，P80次/分R16次/分Bp110/70㎜Hg体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
血常规：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PIt200×109/L；腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗填写在答题纸上。
时间：12分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
消化性溃疡（胃溃疡） 3分（4分）
（二）诊断依据（4分）
1、慢性病程，反复上腹痛3年，季节性（秋冬、冬
春交季）规律性（餐后明显，空腹减轻） 2.5分
2、查体除剑下压痛（+），无其他阳性体征 1分
3、辅助检查：血常规正常，B超未见异常 0.5分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1、十二指肠球溃疡 1分
2、慢性胃炎 1分
3、胃癌 1分
4、功能性消化不良 0.5分
5、慢性胆囊炎、胆石症 0.5分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1或第2项得5分）
1、大便常规（潜血） 1.5分
2、胃镜及黏膜活检、Hp检测 3分
3、胃液分析 0.5分
四、治疗原则（3分）
1、一般治疗：戒烟，避免过度劳累、精神紧张，避免辛
辣食物等。 1分
2、药物治疗：a：抑制剂或碱性抗酸剂；b：胃黏膜保护
剂；c：对Hp阳性者抗Hp治疗。 1分
3、预防复发。 1分
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发表于 2009-4-10 19:29
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