便秘(Constipation)诊治、分类与治疗新进展

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随着人们饮食结构的改变以及心理和社会因素等多方面的影响,便秘己成为影响现代人生活质量的重要因素之一。我国北京、西安等地区流行病学调查显示,便秘发病率在6.07%—9.18%。美国一项调查显示,20%的健康人群受到便秘的困扰,发病率为2%,而且便秘与结肠癌、心脑血管疾病和老年性痴呆有关。日本报道便秘患者约占肛肠病就诊人数的4%。一般认为与性别、年龄、职业、膳食结构、饮水量、家族史、文化程度、健康状况等有显著关系(P<0.05)。目前对便秘的认识和研究远远不能适应临床需要。
便秘既是一种慢性疾病,又是最常见的消化道症状。由于很少有患者因便秘而住院治疗或死亡,所以它对健康的危害性常被忽视。
近10年来,国际上对便秘的研究有很大进展,相继推出罗马I（1994年）和罗马II(2000年)标准。对便秘的概念、分类和内外科治疗,提出了规范的原则,有利于临床使用。
便秘是健康人群中常见症状,但对其确切概念和定义很难。罗马II标准应视为现今诊断标准,即粪便干燥、排便困难或排便不尽感和排便次数减少。病因学上分为器质性和功能性(Functional
consatipation.FC)。病史至少1年。同时需确诊“便秘型肠易激综合症.JBS”。指排便每周少于3次，大便干结或正常，但排出困难，并可伴有腹胀、腹痛、恶心、纳差、烦躁、**和会阴坠胀等症状的慢性疾病。
便秘通常包括二层含义,即然排便次数减少(缺乏便意)和有便意甚至便意频但排出困难,临床上需仔细鉴别。
鉴于目前医学界对便秘概念、病因和神经胃肠病理机制的认识偏差,正确诊断和治疗已成为临床一大课题。
中医对便秘治疗的研究历史颇早,并有明确的分类和治疗方法,诊治经验丰富。从临床实践来看,尤其对习惯性便秘和老年性便秘等功能性便秘方面疗效确切。中药薏苡仁、车前子在治疗便秘的处方中起重要作用。中医治疗是部分便秘患者临床上不可替代的治疗方法。
一、病因病理
排便是一个复杂的生理运动过程,消化道因素可直接引起排便异常,其它系统也可通过影响消化道结构和功能而引起便秘。
排便属人体一种生理性反射,由初级排便中枢和大脑皮层控制,身体多个系统参与,由感觉、反射运动共同完成,动作协调而连贯。正常的排便应包括“排便顺利,无痛苦,成形软便,不使用泻剂”。
排便感由骨盆神经丛发出冲动而产生,做出排便动作,即深呼气后摒气,紧闭声门,以增加胸内压力,膈肌下降；同时,腹肌收缩,腹内压升高,**括约肌前移,肛直角变直,**外括约肌和耻骨直肠肌的张力性收缩受到抑制,直肠收缩而内括约肌恢复正常的静止张力,将粪便推入肛管。
人体每天约有1000ml液体从回肠进入结肠,在24h内90%的水分和盐被粘膜吸收,其余难以分解的纤维和固体物质形成粪便。
(一)病因:
1.原发性病因
(1)饮食与排便习惯不良:摄入食物中纤维素过少,水份不足。便意是粪便在直肠内达到一定量时,扩张肠腔,**直肠末梢神经而出现的。人体内没有分解纤维类食物的酶,故构成粪便体积的物质主要来源于食物中的残渣,即那些不易消化的纤维,简称膳食纤维,其在人体健康中起重要作用,被誉为第七营养素。
膳食纤维在谷物、豆类、水果和蔬菜中广泛存在,单一食品无法满足人体的需求,世界卫生组织(WHO)建议每人每日需膳食纤维27克,我国的要求是30克。但据测算,100克大米中仅含0.3克,需10公斤才能满足,这显然不现实。我们所需的膳食纤维应从多样化的食物中摄取,不挑食、偏食。
忽视便意、长期忍便也是引起排便间隔时间过长的主要原因。大脑皮层中排便意识淡漠,正常的生理性排便反射消失,便意逐渐变得迟钝、零乱,直肠对压力的敏感性降低,排便间隔时间延长,排便也由“主动性”演变为“被动粪便推动性”。有人计算,如一天不排便,粪便中水分的60—70%被吸收,粪便也变得干燥难解。
(2)排便动力不足:年老体弱、久病、经产妇、缺少运动者,可因腹肌、膈肌、肠道平滑肌和盆底肌收缩力减弱、腹压下降,致使排便动力不足,粪便难排。
2.继发性病因:
（1）器质性病变：肿瘤、直肠粘膜松弛、术后肠粘连和子宫后倾、移位等。
近年来,随着排粪造影检查和肛肠动力学、肠道转运功能方法的普及,发现诸如直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌综合症等便秘新病因。
（2）肠道运动紊乱或障碍：过敏性结肠炎、先天性巨结肠症、大肠憩室炎等。常表现为便秘与腹泻交替出现。
（3）神经、内分泌系统障碍或紊乱：脑血管意外、脑和脊髓肿瘤、截瘫等神经传导障碍；脑下垂体机能不全、甲状腺功能低下等内分泌疾病也可引起便秘。
（4）长期滥用泻药和抗生素:肠壁神经感应细胞的应激性降低,肠腔内粪便唯以引起排便反射和结肠蠕动。
二、临床表现
自然排便次数减少(每周少于3次),大便干结或正常,但排出困难,并可伴有腹胀、腹痛、恶心、纳差、**坠胀等症状。
三、诊断标准
中华医学会《便秘诊治暂行标准》(1991年)：大便次数每周少于2—3次,即第3天(72h)未排便列为便秘。
国际通用便秘诊断标准是罗马I(1994年)和罗马Ⅱ(2000年)标准。
罗马Ⅱ(2000年)标准：
具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现2个或2个以上症状:
1.>1/4的时间有排便费力；
2.1>4的时间有粪便呈团块或硬结；
3.1>4的时间有排便不尽感;
4.1>4的时间有排便时**阻塞感或**直肠梗阻；
5.1>4的时间有排便需用手协助；
6.每周排便<3次。不存在稀便,也不符合IBS的诊断标准。
四、分类
便秘在临床上概念模糊、分类混乱,多从经验性或实用性沿用,如“慢性”常指病史在1年以上,或年幼发病；“特发性”则表明我们对便秘的病因、病理及流行病学不够了解；“顽固性”指药物治疗和非手术治疗无效,需手术治疗或所有疗法均告无效的病例。
1.慢传输型便秘(STC):指由于胃肠道传输功能障碍,导致肠道内容物通过缓慢引起的便秘。
（1）症状特点:排便次数减少,缺乏便意或粪质坚硬；
（2）除外直肠和**器质性病变；
（3）直肠指检时无粪便或干硬粪便,但外括约肌收缩正常；
（4）影像学或实验室检查提示:全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下。缺乏出口梗阻型便秘的证据,如测压正常、肌电图出现矛盾运动、球囊排出试验正常。
依据病因、临床症状特点和治疗上的不同,又分为假性和真性慢转输、神经和代谢紊乱、肠道内外器质性病变等。
1.假性慢转输常为生理性现象,粪便进入降结肠后,含水量减少,推进速度减缓。此外,结肠肝曲或脾曲过长并扭曲、横结肠下垂、乙状结肠冗长均可能导致该现象发生。
2.真性慢转输肠壁神经节细胞减少或缺如,或神经丛受到内源性损害,肠道平滑肌功能减弱,肠蠕动乏力。
3.神经系统功能紊乱如神经官能症、精神抑郁等。
4.代谢紊乱胰岛素分泌过少引起肠蠕动减弱。
5.肠道内外器质性病变炎症、肿瘤和畸形、直肠粘膜脱垂、直肠内套叠。
2.出口梗阻型便秘(00C):指由于肛管、直肠功能异常导致的便秘综合症等。又称为盆底功能障碍，包括上肠前突、耻骨直肠肌肥厚和盆底肌失弛缓综合症等。
（1)症状特点:排便不尽感、排便费力或排便量少,有便意或缺乏便意,**、直肠坠胀感；
（2）除外直肠和**器质性病变如肿瘤、炎症导致的排便异常或结构异常,直肠粘膜脱垂,严重精神、心理障碍；
（3）直肠指检时直肠内存有较多泥样粪便,排便时外括约肌呈矛盾性收缩；
（4）影像学检查提示：全胃肠或结肠转运正常,多数标记物潴留直肠内。**直肠动力学检测或排粪造影、耻骨直肠肌电图显示功能异常,如盆底肌失协调、直肠感觉阈值异常等。
3.混合型
这一型中慢传输与功能性出口梗阻同时存在,且常与肠易激综合症(IBS)相关联。以腹痛为主要表现,特点是：排便次数减少,排便困难,排便后腹痛腹胀缓解。
中医分类
具体略
五、检查
排粪造影(结肠运输试验)是常用检查方法,以试验标志物分布为依据,为检测结肠转输功能的常用方法,尤其适用于结肠无力型便秘和出口梗阻型便秘的诊断。
（一）结肠无力型便秘
1.全结肠慢运输型标志物满布全结肠,运行速度减慢。
2.出口梗阻型较多见,标志物多数集中于乙状结肠和直肠区域。
3.降结肠缓慢型标志物多数集中于降结肠、乙状结肠和直肠区域,提示降结肠推进无力或出口梗阻。
4.升结肠缓慢型此型少见,标志物多数集中于升结肠。
（二）出口梗阻型便秘
1.直肠前突:显示排便时直肠前下壁向前突出,相应部位直肠**隔被推移、变形,呈囊袋状,边缘光滑。如深度超过2cm以上,囊袋内可有标志物存留。如合并耻骨直肠肌综合症,可显示出典型的“鹅颈征”。
2.耻骨直肠肌综合症：肛管延长,肛直角变小,在整个排便过程中标志物常不能排出或少量排出,显示“搁架征”。指诊检查时,嘱患者做排便动作,耻骨直肠肌不松弛,反而收缩,即为阳性。
3.直肠内脱垂：直肠侧位片显示粘膜脱垂呈漏斗状,或“酒杯征”。
六、治疗
治疗目的:恢复正常的排便频率和正常的粪质,解除便秘引起的全身不适,使其不再需要外界协助排便,同时了解可能导致便秘的原发病。
（一）内科治疗
以中医治疗为主,依据实热、阴阳两虚、气滞、气血亏虚四方面辨证施治。
习惯性便秘患者多数因缺乏便意,可通过培养排便习惯,适当内服药物,**产生便意,首选《金匮要略》枳术汤加减:生白术15g枳实15g厚朴10g肉苁蓉30g生首乌20g玄参20g炒莱菔子20g炙大黄6g木香10g车前子6g薏苡仁10g生甘草10g每日一剂,水煎后加蜂蜜调服,连续10—15天。
老年性便秘治疗选用全胃肠道促动力药如普瑞博思(Prepulsud)、西**利等,能显著加快结肠内容物的通过,增强结肠肌束对电兴奋的收缩反射,促进肠蠕动。
中药用补中益气汤加减:党参10g白术10g当归10g陈皮10g生地20g升麻6g柴胡6g车前子6g薏苡仁10g枳实10g厚朴10g生甘草10g，腹胀甚者加沉香末6g冲服,每日一剂,水煎后加蜂蜜调服,连续1—3个月。
（二）生物反馈疗法
利用声音或可视图像的反馈,**大脑调控身体的功能,进而训练患者学会控制或阻止某一现象的发生。
1987年，Bleijenberg等首先将其运用于功能性便秘治疗,10例患者中7例症状缓解。以后随着肛周表面电极、直肠内EMG电极和**括约肌测压探头的推广,该疗法已受到广泛重视。
适应症
对慢传输型、出口梗阻型和混合型便秘有效。
操作方法
生物反馈疗法强调医患合作,利用声音与图象,充分动员患者大脑的调控功能,产生便意。
在治疗前,向患者详细讲解人体结肠、直肠、**和盆底肌的正常解剖和生理功能,以及正常排便的机理,并介绍该疗法的机理和疗效,树立患者的信心。
将治疗仪与患者连接好,患者坐在医生和仪器的右侧,面对医生和仪器,及时向患者讲解仪器上显示出曲线的意义,并指出患者在静息、屏气和用力排便时的异常所在。耐心嘱患者调控括约肌的舒缩,反复逐磨,每一次尝试均会在仪器上显示出来。当方**确时,仪器便以悦耳的声音和动感的图像**、鼓励患者。以后患者可在家中自行练习,直至连续三次正常排便方可终止此练习。
（三）外科治疗
因内科治疗尚无重大进展,故近年来外科治疗便秘日益受到重视,并取得一些经验。
1.结肠转输功能障碍型便秘
1908年Arbutthnut Lane首次提出,目前,国内外认为结肠转输功能障碍型手术治疗有效,但术式尚未完全定型。应用较多的是结肠次全切除术,其次是结肠部分切除术,但后者一般预后不佳。
手术虽然可以治疗部分难治性便秘,但因创伤大,并发症难以避免等原因,应严格掌握适应症。
2.直肠排空障碍型便秘
直肠前突有经直肠入路修补术、经**或会阴入路修补术、PPH手术和补片(合成生物材料)修补术。
直肠内脱垂硬化剂注射术、直肠粘膜折叠术和PPH手术。
盆底肌失弛缓综合症耻骨直肠肌部分切断术、闭孔内肌自体移植术,前者使用时间较长,远期疗效差,后者据观察疗效较好。

附录
药源性便秘,又称药物依赖性便秘或医源性便秘,其发病率占药源性肠道疾病首位。
一、病因
长期服用润滑性泻药如:液体石蜡油、蓖麻油等；**性泻药如:甘露醇、硫酸镁、大黄、番泻叶等；膨胀性泻药如:琼脂、甲基纤维素等,干扰肠道的正常生理活动(蠕动和吸收等功能),降低肠壁神经感受细胞的反应性,其结果是对泻药的依赖(成瘾性),不服泻药或灌肠就难以排便,该现象能在较长的时间内存在。
作用于中枢神经系统药物(如**类):直接作用于平滑肌的药物(如钙通道阻滞剂)；改变肠腔内容物成分的药物；手术也可以引起或加重便秘,如直肠脱垂固定术与部分患者的便秘有关。
中医认为苦寒泻剂易耗伤中气和津液,中气伤则肠道蠕动减弱,津液耗则肠道失其濡润滑利,发生“越泻越秘”现象。
除泻剂以外,长期或不当服用镇痛药、镇咳药、镇静药、解痉药、制酸药、抗心律失常药、降血脂药、抗贫血药、抗癌药等药物均可能导致药源性便秘。
二、治疗
治疗原则是:针对病因,培养良好的饮食、排便和生活习惯,逐渐减量直至停止使用泻药和灌肠,建立和恢复正常排便,必要时辅以药物治疗。
（一）饮食调理
以进食新鲜蔬菜、水果和杂粮等富含营养和纤维素食物为主。
（二）腹部**
每次自右下腹始,沿结肠蠕动方向依次向右上腹、左上腹、左下腹揉按推压,反复十余遍,每日晨起和晚间临睡前各1次,连续一个月。
（三）生物反馈疗法
近年来己被重视。
（四）针灸疗法
常选用大肠俞、天枢、足三里、照海、支沟等穴位,**天枢（双）、大横（双）、腹结（左）,常能引起便意,促进排便。
耳穴埋豆法：便秘点、直肠下段、大肠、脾、肾、交感、皮质下。
（五）中药治疗
滋阴补肾、润肠通便。