肘关节恐怖三联征

y****y

“肘关节恐怖三联征” 特指伴有桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型,这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。

肘关节稳定性有静态(骨关节咬合和韧带关节囊束缚)和动态(肌肉收缩)两方面。跨过肘关节的大肌肉，如肱二头肌、肱肌和肱三头肌，其收缩时的作用力线均是指向后方；而且，日常生活中的许多动作，如用双手帮助从椅子上站起(撑起)，肌肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向肱尺关节后方的。因此，肱尺关节的生物力学特点使其天生就有后脱位的倾向.尺骨冠突和桡骨头均位于肘关节前方，其最主要的生物力学作用是从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向。

2002年Ring等人总结了以前治疗恐怖三联征的失败的原因：1、采取保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节的创伤性的不稳定，反复发生脱位、半脱位；2、制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；3、手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节的不稳定。

对于恐怖三联征的一点注意事项：(1)对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；(2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位x线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。(3)3 mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用2—3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需要； (4)对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助。(5)仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现，肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；非手术治疗肘关节三联征，效果很差。

手术治疗：1、切口：：常规采用肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间(外侧肌间隔)切开，向下再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步损伤软组织结构。桡神经位于切口前方的肌肉中，不会损伤。该入路可显露尺骨冠突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。(2)辅助切口：如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难，或经外侧入路固定之后，发现肘关节仍未达到中心复位，或术前有尺神经损伤症状，则再从肘关节内侧入路予以暴露。屈肘45，沿肱骨内上髁后方做切口，向下跨过肘横纹。向两侧剥开深筋膜后，游离保护尺神经，将屈肌起点切开(需保留至少5 mm以备术毕缝回) 向前牵拉，可见到深层的肘内侧副韧带撕裂。顺撕裂的内侧关节囊进入，即可完全暴露尺骨冠突。该内侧辅助入路可处理冠突骨折、内侧副韧带撕裂和尺神经损伤。2、修复顺序冲洗关节腔，清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，辨认清楚损伤结构后，经外侧切口由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折一前关节囊一桡骨头骨折一外侧副韧带一伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突骨折，修复内侧关节囊；再固定外侧结构，最后修复内侧副韧带和屈肌起点。3、骨折内固定 (1)冠突骨折：本组4例冠突骨折均为横形，大小在5—10 mm之间，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。其中1例5 mm冠突尖骨片因无软组织束缚游离于关节腔之中。骨折复位后，先以1 mm导针予以固定，空心钻钻孔后，用1枚直径3 mm的长螺纹(12 mm)钛空心拉力螺钉，由前向后打入尺骨将冠突骨片压住；(2)桡骨头骨折：桡骨头粉碎骨折且丧失与桡骨颈的连续性，予以多枚克氏针定。桡骨头有部分与桡骨颈连续，将骨折块复位后，先以克氏针予以拼装l临时固定，再以1—2枚直径3 mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋人。骨折复位固定后以C型臂x线机透视予以确认。软组织修复在肱骨上钻孔，用粗的0号不吸收肌腱缝线，以连续锁边法经过韧带全长(Krachow法)将外侧副韧带缝回。最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。在肘关节内侧，用同样方法缝合深层内侧副韧带和浅层的屈肌一旋前圆肌起点。本组未做尺神经前置。

术后处理与康复：以塑形良好的后侧石膏托，将肘关节屈曲至90。、前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150。术后口服消炎痛25 mg每日3次，预防异位骨化。

随访与功能评定：术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次。随访项目包括：(1)肘关节正侧位摄片；(2)测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度；(3)Mayo肘关节功能评分(Mayo elbowperformance score，MEPS) ]。该评分法包括4方面：疼痛(45分)，屈伸运动幅度(20分)，关节稳定性(10分)， 日常生活功能(25分)。评分标准：优／>90；良75—89；可60～ 74：差<60。