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中国β阻滞剂共识发布有感
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：吴学思
编者按：β阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识于2007年6月正式发布，并对英国NICE/BHS成人高血压指南有关β阻滞剂的修订给予了高度关注。吴学思教授就β阻滞剂在整个心血管事件链中起全程保护作用，以及将共识进一步用于实践等发表感想。
β阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识于今年年初酝酿，终于6月正式发布，其中对英国NICE/BHS成人高血压指南有关β阻滞剂的修订给予了高度关注，并经过广泛讨论达成共识。特别值得一提的是，这与今年同期ESC/ESH联合发布的2007年《高血压治疗指南》的精神是一致的，更说明了中国专家的成熟。
一、β阻滞剂在整个心血管事件链中起全程保护作用
1、共识明确肯定了β阻滞剂在高血压治疗中的地位
（1）．共识明确指出“b阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一”。“目前使用β阻滞剂进行治疗的患者，如血压稳定控制，应当继续使用，不宜换药。”
（2）．强调β阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心律增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者
（3）．在联合降血压治疗中也具有重要意义。β阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或α阻滞剂的联合，不仅能获得协同降压作用，可以抑制CCB或α阻滞剂引起的反射{BANNED}感神经兴奋；从靶器官保护的角度来讲，β阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。
2、β阻滞剂是冠心病中的重要一线治疗药物
交感神经兴奋与冠心病发生、发展关系非常密切。交感激活、心律增快引起外周阻力增加，内皮功能受损，血管壁剪切力增加，促进粥样斑块的形成和发展。并且增加了斑块破裂、形成血栓的危险，促进急性冠脉综合症（ACS）的发生，所以β阻滞剂不仅能降低动脉粥样硬化、急性冠脉综合征的发生发展，还能有效预防、缓解心绞痛发生，提高生活质量。
β阻滞剂治疗急性心肌梗死（AMI）的临床疗效更是被大量的临床研究所证实。较多临床研究提示，β阻滞剂用于再灌注治疗之前可以显著降低病死率。因此，各个国家或地区的指南均将β阻滞剂作为AMI患者挽救生命的一线用药。2004年ACC/AHA和ESC专家共识均强烈推荐在心肌梗死早期和二级预防中应用β阻滞剂，在急性心肌梗死早期，如果没有禁忌证，无论患者是否接受溶栓治疗或直接PCI，均应立即给予口服β阻滞剂，可以缩小梗死面积，减少威胁生命的心律失常，缓解心绞痛，降低病死率（包括心原性猝死）。
而急性心肌梗死后做为二级预防应用β阻滞剂既有利于改善心室重构，进一步减少心衰发生，又能通过降低心原性死亡、心原性猝死和再发心肌梗死，显著降低病死率和心血管事件发生率，可使患者的存活提高20~25%。而且这种作用即使是在同时使用阿司匹林、溶栓药物及ACEI的情况下，获益依然存在。深入分析这些研究可以发现阳性结果仅出现脂溶性β阻滞剂治疗时，而水溶性β阻滞剂如阿替洛尔则未见此作用。
3、β阻滞剂在心衰中的作用不可取代
在心力衰竭治疗中，β阻滞剂与ACEI联合应用已被证明能降低心力衰竭的患病率和病死率，是慢性心力衰竭药物治疗方案中的重要组成部分。
国内外的心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌证的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHAII-IV级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用β阻滞剂治疗。对AMI后左心室收缩功能受损、有或无症状的心力衰竭患者均应长期使用β阻滞剂，以降低病死率。
二、努力将共识进一步推向实践
β阻滞剂具有很好的心脏全面保护作用，对心血管事件链的发展全过程均有作用，包括高血压、冠心病……心衰都有大量充分的循证医学证据，正确充分地应用将带来极大益处，但临床上常因某些误区而影响应用。
1．解除不必要的顾虑
β阻滞剂应用的主要禁忌症实际只有以下三点：①≧Ⅱ°Ⅱ型AVB，心室率<50次/分,要指出的是这里并不包括束支传导阻滞，②有哮喘史，尤其是近年有哮喘发作者；③急性心衰发作，尤其伴血压偏低者，这往往是低心排的结果，此时切切不要急于应用β阻滞剂。
2．正确选用不同类型的β阻滞剂
对糖脂代谢等副作用的影响主要来源于β2阻滞作用，而相对新型的β阻滞剂都将这类副作用减到最低。如具β1高选择性的比索洛尔或兼有α受体阻断作用的卡维地洛等，均不同于传统的非选择性β阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的不良影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者，且他们的脂溶性特点也有利于发挥减少室速室颤、降低猝死的作用。
3．不同疾病治疗中使用的剂量不一样
β阻滞剂是拮抗交感神经激活的主要有效药物，已成为心绞痛、急性冠状动脉综合症、心肌梗死二级预防、慢性心衰等心血管疾病的基础一线治疗。β阻滞剂的应用剂量不仅存在个体差异，也存在因不同疾病的差别。在应用过程中，心律的改变常是指导用药的一个重要指标。如果β阻滞剂的剂量应用不足，显然也不能有效地控制症状和改善预后。
临床应用中建议掌握以下原则：
①对单纯高血压患者，一般应用其常规剂量的半量或全量，如比索洛尔应用为2.5-5mg/日，目的是通过降低儿茶酚胺水平，以达到降低血压。因为心律是交感神经的“窗口”，临床上可根据心律来调整β阻滞剂用量及判断其用量是否已足够；如心律已降到60-70次/分左右，而血压还未达标者，可联用其它降压药物。
②在冠心病治疗中，尤其在无介入治疗的条件时，β阻滞剂往往用量较大，以达到控制心绞痛，提高生活质量的目标；β阻滞剂是有效改善心绞痛的药物，可根据心绞痛是否缓解来调整剂量，必要时心律可控制到50-60次/分。
③在慢性心衰治疗中，应用β阻滞剂的基本原则是从最小量开始，缓慢滴定，争取达到循证医学的靶剂量或最大耐受量，血压无明显降低者，必要时心律可控制到55-60次/分。
综上所述，在心血管事件链中，交感神经激活自始至终起着重要的枢纽作用，而β受体阻滞剂的全程合理应用对心血管事件链中各个阶段也均起着有效的遏制、预防作用，从而达到对心脏的全面保护作用。所以2005年ACC/AHA心衰指南指出“在只有高度危险因素的A期和有心脏结构改变的B期，如冠心病和/或高血压时期，即使无CHF症状，也应使用β受体阻滞剂，有利于预防CHF的发生和发展。”以及“近期或曾经发生心肌梗死的病人，无论射血分数如何均应使用β受体阻滞剂。”
β阻滞剂是高血压病初始治疗的首选药物之一,对交感活性增强静息心律较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者，能减少其冠心病事件及病死率；对于老年高血压患者不仅能降压还能显著降低脑卒中的发病率及病死率。即使伴有糖尿病的高血压患者，但如并发冠心病、不论是哪种类型（稳定或不稳定心绞痛、急性心梗或心梗二级预防），均应首选β阻滞剂；这是高血压和冠心病指南中都明确规定的，因已证实即使合并有糖尿病，应用β阻滞剂也绝对利大于弊。当然，此时最好考虑选用糖脂代谢副作用最小的β阻滞剂。除阿替洛尔以外的β阻滞剂仍可作为新发或年轻的高血压患者药物治疗的选择，尤其适用于合并心肌梗死后、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者。正确掌握用药原则，对有适应症的患者及时足量地应用β阻滞剂，从而实现全面的心脏保护作用，不仅降低冠心病患者的病死率，而且能够提高生活质量，使更多的患者受益。 |
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发表于 2009-3-26 18:21
liuliu1322
ak19
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发表于 2009-3-27 08:33
发表于 2009-3-28 12:51
