腰椎间盘突出症与腰椎椎体增生的差异

甘*

一、前言
　　    腰椎间盘突出症与腰椎椎体增生，二者皆相同于腰椎神经被卡压引起的腰腿痛症候群，两者病况相同，惟致病原因不同，发病的年龄层亦有明显差距，在伤科门诊中，病人最容易造成互相混淆的病症之一。
    二、相关临床解剖
    腰椎椎体腰椎椎体因负重关系，在所有椎骨中体积最大，呈梯形，上下扁平。椎体的横径及矢状径自腰1～4椎逐渐增大，自上而下与椎体负载重逐渐增加相一致。但在第5腰椎椎体下部负荷小于上部，所以下部横、矢状径与腰4椎体相应部位相比变小。腰椎椎体前缘高度自腰1～5逐渐递增，而后缘高度则逐渐递减。腰1和腰2椎体前低后高，腰3前后高低大致相等，腰4和腰5却变得前高后低。腰椎椎体由纵向及横向略呈弧形的骨小梁构成，交织成网，以抵抗压应力及抗应力，随着年龄的增长，骨质逐渐疏松，即单位体积骨质量减少，横行骨小粱变细甚至消失，而纵行骨小粱增粗，周围皮质变薄。椎体由于长期负荷，可逐渐压缩变扁，或呈锲形，髓核也可经软骨板突向椎体，形成施莫式结节。椎间盘退变后，椎体边缘出现骨质增生。
    椎间盘椎间盘是连结上、下两相邻椎体之间的纤维软骨性结构。除第1、2颈椎之间，荐椎和尾椎之间无椎间外，其余椎体之间均存在。成人椎间盘总数为23个。椎间盘由软骨板、纤维、环髓核三部分组成分述如下
    （１）软骨板为椎体上、下面覆盖的一层厚而坚韧的透明软骨板，类似关节面上的关节软骨，与椎体的骨松质紧密相连，大小和形状与相连的椎体一致，构成椎间盘的上下界。软骨板除有承受压力、保护椎体的作用外，还有半透膜作用，在渗透压的影响下，椎体骨松质与椎间盘之间可通过软骨板上的微孔进行水份和营养的交换。
    （２）纤维环连于上下软骨板周边的纤维软骨环，由许多层环形和辐射状的纤维交织而成，致密坚韧。除与上下软骨板紧密相连外，亦与前纵韧带和后纵韧带紧密愈着，将脊柱连成一个整体，使相邻椎体之间既能轻度活动，又受到明显限制。由于彼此交织的纤维有30～60度的交叉角度，而使相邻椎体之间有5cm左右的旋转距离。纤维环主要由胶原纤维和一定量的弹性纤维构成。纤维变性从20岁左右即开始，30岁以前表现为纤维增粗透明，出现明显磨损，纤维层之间出现裂隙；30岁以后变性加剧，增粗的纤维之间出现软骨细胞及色素沉着，水分含量也随年龄的增长而逐渐减少。
    （３）髓核为半流体的灰白色胶状物质，填充于上下软骨板和周围纤维环之间。在相邻椎体运动时，它类似滚珠轴承，成为运动的支点。髓核主要含黏多醣软骨和水分，极富柔韧性和弹性，在脊柱承重和运动时，能产生对抗弹力以减轻和缓冲外力对脊柱和颅脑的振荡。对抗弹力过强时，髓核可冲破纤维环而发生突出。髓核含水量丰富，但随年龄增长而逐渐减少，据测定婴儿期含水量达88﹪，20岁时为80﹪，70岁以后低于70﹪。含水量还因脊柱负重时髓核承受压力的大小而改变，这是导致晚上身长比早上起床时缩短1～2cm的主要原因。髓核的变性在20岁后即开始，20～30岁之间表现为外形逐渐磨糊，与纤维环之间分界不清；30岁以后随着水分吸收的加快髓核纤维化，50岁以后可退变为纤维软骨。
    腰椎椎间管通常所说的椎间孔实际为一条管道，在下部腰椎（L3、L4、L5）由于椎弓根增宽则更为明显。椎间管内、外两口，内口多呈卵圆形，与椎管相通；外口多呈钥匙眼形，少数呈三角形。椎间管前方为椎体后面及椎间盘，后为黄韧带及关节突关节，上下分别为上、下切。椎间管为腰神经通道的外侧段，腰神经通过椎间管，由内口斜向外口，愈向下愈倾斜，故此腰神经根在椎间管内的实际长度比椎间管要长。椎间管内不仅是通过神经根，而且通过小动脉、静脉丛、淋巴管及窦椎神经。所以神经根在椎间管内的实际活动余地甚小。如果构成椎间管的各结构发生病变，例如椎间盘退变致使椎间隙狭窄、关节突关节因退化而增生肥大或位置发生紊乱以及黄韧带增厚等均可使椎间管狭窄，从而卡压神经根导致腰腿痛。
    三、腰椎间盘突出症
    腰椎间盘突出症又称『腰椎间盘纤维环破裂症』为常见的腰腿痛疾病，发病率约占门诊腰腿痛患者的15﹪。好发年龄在20～40岁之间，男女比例为10：1，尤以青壮年男性使用体力劳动者多见，儿童和老年人极少发生。

甘*

一.主要症状
    （一）腰腿
痛此病的主要症状。多数患者有急性腰部扭闪史或慢性损伤病史。一般先出现腰痛，常局限于患侧下腰部和腰荐部，局部压痛明显。逐渐出现下肢放射性疼痛，往往始于患侧臀部，沿坐骨神经分布区域向下达大腿后侧、腘窝、小腿外侧及足外侧。若卧床休息则能立刻减轻痛苦。
    （二）脊柱活动受限患者常不自由主地限制腰部的活动，改变脊柱的姿势以缓解突出物对神经根的压迫。腰部活动受限主要表现在前屈或后伸的障碍；脊柱侧弯、腰椎前凸增大、腰椎曲线变平3种形式，尤以脊柱侧弯最为多见，约占80%以上。
    （三）压痛及放射痛大多数患者在腰椎部的棘突间和椎旁1-2cm处可有明显的压痛；加重按压时增大了神经根受挤压的程度，而出现下肢放射性疼痛。此外环跳、委中、阳陵泉等穴位也会有不同程度的压痛。
    （四）患肢感觉异常久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻木,亦可有局部皮肤感觉过敏、感觉迟钝或感觉消失等。感觉异常区域与神经分布区域一致,多局限于小腿后外侧和足部。
    （五）马尾综合征病情严重者，如巨大突出物向后方压迫马尾神经时，可出现双侧重度坐骨神经痛、会**麻木与排便排尿无力等症状。晚期还可出现双下肢瘫痪、足下垂和下肢后外侧与会**痛感觉消失；排便功能障碍，加剧时可有急性尿潴留或大便失禁。
    二.病因病理
    腰椎间盘突出症多是在腰部急性外伤、慢性疲劳性损伤或受风寒湿邪侵袭后发生。但这些仅只是诱因，而腰椎间盘本身的退行性变化或先天性缺陷才是本病发生的潜在因素。外伤为最常见的诱因，腰椎间盘在承重和脊柱运动时负荷最重、活动度最大，所受到的挤压力大，磨损亦严重。在腰部急性损伤或慢性疲劳性损伤时，纤维环容易撕裂而致髓核突出。所以腰椎盘突出的发生率最高，尤其是腰5～荐1（L5-S1）之间和腰4～腰5（L4-L5）之间，合计占90﹪以上。有些患者无明显的急、慢性外伤史，而有受风寒湿邪影响的情况。这可能是在腰椎间盘存在有先天性缺陷的基础上，寒湿侵袭腰部使肌肉痉挛和小血管收缩，引起局部血液循环障碍，进而造成椎间盘营养不良，再加上腰肌的紧张痉挛使椎间盘内压力升高，导致突出发生。椎间盘的退行性变在20岁以后即开始，但各部分的变化速度并不一致。30岁左右纤维环的坚韧性和弹性已大为降低，脊柱运动使其受压，旋转扭曲时容易发生环形或放射状撕裂，而这一年龄层其髓核尚有较好的胶质状态和膨胀能力，受压即可从纤维环撕裂处突出。40～50岁以后，椎间盘各部分的变性比较明显，导致椎间盘萎缩、椎间隙狭窄，运动和承重时所受挤压应力减少，纤维环不太容易发生撕裂，即或出现撕裂，由于髓核变性已到晚期，含水量明显降低、纤维组织增多胜甚至出现软骨化，变性膨胀能力大减，也很难从纤维环撕裂处突出。所以临床腰椎间盘突出症多见于30岁左右。
    三.诊断
    根据患者多为青壮年男性，有腰部急性外伤、慢性劳损或受寒湿病史；有典型的腰腿痛和下肢放射性疼痛的症状，脊柱侧弯畸形，腰部活动受限和腰椎旁压痛点的存在等，可配合有关检查进行诊断。常用的检查有：直腿抬高试验是确诊本病的重要检查，阳性率可达98﹪，严重患者抬腿仅15～30度。因为直抬腿高举时，脊神经根可移动2～6mm，腰椎间盘突出者，突出物压迫神经根，甚至突出的髓核与神经根黏连，神经根移动使受压迫牵拉加剧而出现疼。同样道理，屈颈试验、足过度背屈试验、起坐伸膝试验、下肢后伸试验可呈阳性。伸足拇试验：多数病人有伸足拇长肌肌力减弱，尤其腰4～5椎间盘突出时，此试验对定位腰4～5椎很有帮助。腱反射：70～80的病人有膝跳反射或者跟腱反射的减弱或消失，腰3～4椎间盘主要影响膝跳反射，腰5荐1椎间盘突出主要影响跟腱反射，腰4～5椎间盘突出两者都无明显影响，这对定位有一定帮助。Ｘ线检查：一般拍摄腰椎正、侧位素片，可观察有无椎间隙变狭窄、脊柱侧弯、生理前凸消失等现象，又可排除腰椎感染化脓等炎症、结核、肿瘤、骨折等疾病，若诊断尚不能明确时，还可以脊髓造影等侵入性特殊检查，有助于排除椎管狭窄、可疑肿瘤等症。但现有ＣＴ、ＭＲＩ替代故较少使用了。其它检查如ＣＴ电脑断层、ＭＲＩ核磁共振检查、肌电图检查也可常用于本病的诊断。
    四.治疗原则中药熏洗蒸疗，推拿**整复手法，腰椎牵引治疗对本病有确实的疗效，尤其对髓核突出并未破裂者最佳，若正值急性发作时，要卧床休息，避免过度活动，引发突出髓核局部再度发炎肿胀压迫神经，可以配合使用医宗金鉴之伤科大成腰柱』，现今可用背架（俗称铁衣）或软背架（俗称护腰带）效果更好，但卧病时勿穿用。若各种医学影像如Ｘ光线等等无意中发现有骨桥或骨唇现象，并无实质疼痛时，不必针对此点治疗，建议注意多补充营养，以免恶化。

甘*

四、腰椎退行性脊柱炎
腰椎退行性脊柱炎又称增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、俗称腰椎骨刺等等，是指椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。以椎体边缘增生和小关节肥大性变化为其主要特征。本病好发于中年以后，男性多于女性，长期劳动者如搬运工人、建筑、挑担工人等易患此病。多年以来在临床上，各界对本病的看法不一，但病患对其之恐惧和影响，远远超过了该疾病的本身，本病症亦是中老年人引起腰背痛的常见原因之一。
    一.主要症状
    起病缓慢，一般无剧烈疼痛，不会伴有全身症状，患者仅感到腰酸、钝痛不适、腰部僵硬疼痛等症状，大多数发生在40岁以上从事体力劳动者。早晨起床或久坐起立时最为严重，而稍加活动一些时间后，上述症状往往减轻或消失。但又因外伤、劳累、过度活动，或某些不良姿势和**，腰腿痛症状加重，有时可放射至臀部或大腿。腰痛症状的轻重与年龄有关，在45岁左右，由于椎间盘的退化，使腰痛较严重为高峰期。随着年龄的增加椎间盘组织逐渐干缩，上下椎体间骨桥形成后，使脊柱的稳定性能增加，因此到了60岁以后腰痛又渐渐减轻。轻症病人无明显阳性体征，重症病人或急性发作期，局部会有压痛，肌肉痉挛。腰椎生理性前凸曲线减小或消失，腰部活动可受限。下肢后伸试验常呈阳性，直腿抬高试验一般或可接近正常。腰椎椎体骨唇增生若在腰椎前缘，症状较轻只会出现局部之腰酸疼痛；若在腰椎后缘，其增生部分会**压迫到脊柱神经根。若增生部分在后外侧，则会**压迫到腰神经。后两者皆会出现和「腰椎间盘突出症」相类似之腰腿痛症状，其出现之症状和神经卡压的位置与腰椎神经的分布区域会互相对应。
    二.病因病理
    （一）椎体边缘的退变增生椎体边缘增生与椎间盘退变有着明确的联系，亦与年龄、压力及创伤有关。椎间盘缺乏直接的血液{MOD}，仅靠通过软骨板的淋巴液营养，损伤后修复能力较弱，所以它是人体较早发生退变的一个组织。椎间盘退变后，失去固有的弹韧性，厚度变薄，椎间隙狭窄，椎体边缘不整和骨质密度增高，髓核后移。如椎间盘进一步退变，可向周围澎出，在椎体边缘掀起前纵韧带，在上下方三角形空隙内逐渐骨化，从而形成唇样变，导致侧隐窝及椎间孔狭窄。椎间盘的退变随着年龄的增长而加重，即年龄越大骨唇的出现率越高，程度也越严重，骨唇可以发生在腰椎椎体的任何边缘，但以前缘最多、两侧缘次之，后缘较少，这主要是与腰椎运动时椎体前缘受压程度大有关。椎体边缘增生可扩大受力面，减轻单位面积的强压，是一种有力的代偿性改变，但增生的唇缘可压迫其附近组织，特别是神经根，引起腰腿痛等其他症状。但值得指出的是，经大量调查发现：腰椎有骨唇改变者不一定都有腰痛，而无腰痛者也不一定是没有腰椎骨唇变化。。甚至有老年患者，Ｘ线片显示骨唇增生厉害并形成了骨桥，但腰部不一定很痛。所以对腰痛病人，经拍片确认骨唇者，也必须查明腰痛的原因，切忌以Ｘ线诊断为临床诊断的唯一依据。
    （二）腰椎关节突关节的退变椎间盘退变后，椎间隙变窄，纤维环松弛，脊柱的剪力则落到腰椎后侧的关节突关节上，使其承受较大的压力使关节软骨逐渐磨损、脱落，软骨下骨质产生硬化及边缘增生，致使关节突肥大、松弛，使侧隐窝、椎间管狭窄、压迫神经根，产生腰腿痛。
    三.诊断
关于本病之诊断与腰椎间盘突出症诊断方法一致，若椎体骨唇或关节突未压迫腰神经或神经根则各试验结果出现为阴性体征；反之若有压迫腰神经或脊椎神经根则出现阳性体征。并可藉由一般拍摄Ｘ光线之腰椎正、侧位素片、ＣＴ电脑断层与ＭＲＩ核磁共振检查更明确来诊断，但不论是本症或腰椎间盘突出症，临床上有经验的医师依据病人疼痛的解剖位置与神经学原理，常可立即又正确的判断出病灶位置。
     四.治疗原则
中药熏洗蒸疗，推拿**，腰椎牵引治疗对本病有确实的疗效，尤其对慢性营养不足之老人若能提供充分的营养效果更加明显，若正值急性发作骨唇压迫神经根时，要卧床休息，避免过度活动，引发局部再度发炎肿胀压迫神经根更加严重，也可以配合使用医宗金鉴之『腰柱』，现今可用背架（俗称铁衣）或软背架（俗称护腰带）效果更好，但卧病时勿穿用。若各种医学影像如Ｘ光线等等无意中发现有骨桥或骨唇现象，并无实质疼痛时，不必针对此点治疗，建议注意多补充营养，以免恶化。
    五、结论
    腰椎间盘突出症与腰椎椎体增生，二者皆相同于腰椎神经被卡压引起的腰腿痛症候群，前者发病无预警突然发生，后者乃日积月累渐渐形成，故致病原因自有不同。惟腰部疼痛除内科肾脏、胃肠、泌尿系统，妇产科子宫、卵巢疾病有关之外，同为腰荐部软组织损伤疾病，主要尚有急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎管狭窄症、臀上皮神经炎、梨状肌症候群、老人骨质疏松症等等，吾人必须了解其中个别差异，详加鉴别诊断，避免误诊，实乃我临床医师之责任。