腰椎间盘突出症

甘*

摘　要　目的　观察腰椎间盘突出症经超短波、中频电和红外线中药外敷治疗后的临床疗效，及椎间盘突出物治疗前后的变化。方法　采用中频电并超短波、中频电并红外线中药外敷等综合疗法治疗腰椎间盘突出症78例，并进行CT量化评价及随访观察。结果　两种疗法均有较好的临床疗效，两疗程治疗后，经随访其显效以上率分别为77%和73%，两种疗法疗效差异无显著性(U＝0.38，P＞0.05)。CT随访观察发现，治疗后椎间盘突出物有所减小(P＜0.05)，但无一例完全消失。结论　上述两种疗法治疗腰椎间盘突出症均有较好的临床疗效，对腰椎间盘突出的复位均有一定作用。
　　关键词：中频电流，调制；超短波；红外线；椎间盘移位
　　采用超短波并中频电和超短波并红外线中药外敷等综合疗法治疗腰椎间盘突出症78例，并进行CT量化评价及随访观察。观察上述两种疗法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，以及椎间盘突出物治疗前后的变化。
　　资料和方法
　　腰椎间盘突出症患者78例，经对患者的症状及体征、X线片和CT检查确诊［1，2］。A组30例，男18例，女12例；平均年龄45岁；病程＜6个月8例，～18个月17例，＞18个月5例；有外伤史19例，单纯腰痛12例，伴下肢疼痛、麻木11例，椎旁压痛22例；患肢直腿抬高试验＜30度6例，～61度15例，～90度5例，阴性4例；膝反射减弱9例，消失4例；L4-5突出13例，L5-S1突出9例，L4-5-S1两段突出8例，两段突出以最大突出为观察对象；中央型17例，侧后型13例；突出物平均后凸值6.74 mm；伴黄韧带钙化16例。B组48例，男29例，女19例；平均年龄40岁；病程＜6个月14例，～18个月21例，＞18个月13例；有外伤史26例，单纯腰痛18例，伴下肢疼痛、麻木29例，椎旁压痛31例，患肢直腿抬高试验＜30度9例，～61度24例，～90度6例，阴性9例；膝反射减弱13例，消失7例；L4-5突出21例，L5-S1突出15例，L4-5-S1两段突出12例；中央型23例，侧后型25例；突出物平均后凸值7.25 mm；伴黄韧带钙化16例。经统计分析，两组患者基本情况差异无显著性，具可比性。
　　A组首先采用北京产K89-2型电脑中频治疗仪，患者仰卧于治疗床，将一组治疗电极并置腰背患处，另一组治疗电极置患肢，采用内储处方1，电流为调制中频电，导电橡胶电极板10 cm×15 cm，外罩湿棉布套，电流强度40～80 mA，根据病情和对电流的耐受限，由低到高调整，每次20 min。治疗结束后，再进行红外线中药外敷治疗，采用甘肃产场效应治疗仪及其中药垫(主要成分有红花、羌活等)，将一组治疗垫及中药垫置腰背患处，另一组置患肢，温热量，每次30 min。B组首先采用中频电治疗，方法同上。治疗结束后再进行超短波治疗，患者仰卧，取适宜电极板前后对置于腰部，间隙2 cm，温热量，每次20 min。上述治疗均每日1次，10 d为1疗程，疗程间隔2～3 d，2个疗程后，4～12个月经随访评价临床疗效。
　　临床疗效标准　采用百分法［3］。各种症状及体征由重到轻分4级，其中疼痛和麻木20分，行走能力16分，生活及工作能力16分，压痛16分，直腿抬高试验16分，膝、跟腱反射16分。痊愈：＞90分；显效：75～90分；好转：50～74分；无效＜50分。
　　CT评价　治疗后4～12个月进行随访。治疗前后采用同一CT机，摄片方法及技术条件相同，尽量减少偏倚，采用直尺、角度尺、圆规对CT片示椎间盘突出物进行测量。国外学者Thelander提出IDH测量计算方法对椎间盘突出物进行量化描述［4］，IDH等于AB*CD/EF*GH(其中：AB为突出物最大矢径，EF为椎管点矢径，CD为AB中点平行于冠状面交于突出物两侧的线，GH为CD向两侧延伸与弓内侧的交点的联线)，由于椎体与小关节突之间有一定距离，有时较难确定G、H点，因此，可从位于椎管后壁中点(F点)引切线与椎体两侧，为了避免GH的测量不便，经计算后采用测量从位于椎管后壁的F点引至椎体两侧切线的夹角a，而不直接测量GH的值(图略)。并将其公式修正如下：  
　　该方法解决了难确定G、H点和误差较大的问题，在此基础上我们将新的测量方法运用于以腰椎间盘突出的诊断评价，并与突出物最大矢径治疗前后的变化进行了比较。
　　临床疗效比较采用Ridit法分析，治疗前后椎间盘突出物CT片示突出物的最大矢径和IDH值前后比较采用t检验。CT量化评价值与患者症状及阳性体征得分值比较，采用线性相关分析。
　　结　　果
　　经两疗程康复治疗，两组患者临床疗效比较，A组显效以上率为77%，B组显效以上率为73%(表1)。两种疗法的临床疗效采用Ridit分析，U＝0.38，P＞0.05，差异无显著性

甘*

表1　腰椎间盘突出症患者的临床疗效
组 别 例　　数 百分比(%)
痊愈 显效 好转 无效 痊愈 显效 好转 无效
A 9 14 4 3 30 47 13 10
B 13 22 7 6 27 46 14 13
　　腰椎间盘突出CT随访结果见表2。分别比较两组患者腰椎间盘突出治疗前和随访时突出物矢径平均值，发现治疗前后突出物矢径有所减小(P＜0.05)，但无一例完全消失。A组患者腰椎间盘突出CT治疗前和随访时突出物的矢径平均减小值为(2.96±0.21)mm，B组患者腰椎间盘突出治疗前和随访时突出物矢径平均减小值为(2.58±0.23)mm，两者差异无显著性，t＝1.33，P＞0.05。
　　比较两组患者腰椎间盘突出治疗前和随访时突出物的IDH值发现，治疗后IDH值有显著减小(均P＜0.05)。A组患者腰椎间盘突出治疗前和随访时突出物IDH平均减小值为(8.06±1.97)×10－2，B组患者腰椎间盘突出治疗前和随访时突出物IDH平均减小值为(7.61±2.41)×10－2，两者差异无显著性，t＝0.13，P＞0.05。
　　对临床疗效与IDH值进行相关分析，治疗前IDH值与症状及体征平均得分呈显性正相关(r＝0.86，P＜0.05)，治疗后IDH值与症状及体征平均得分亦呈显性正相关(r＝0.91，P＜0.05)。
表2　腰椎间盘突出症患者CT随访结果(X±s) 表2　腰椎间盘突出症患者CT随访结果(X±s)
组别 例数 突出物矢径平均值(mm) IDH平均值对照(×10－2) 症状及体征平均得分
治疗前 治疗后 t值 治疗前 治疗后 t值 治疗前 治疗后
A 30 6.74±0.40 3.79±0.28 5.99 19.72±2.47 11.66±3.12 2.02 56.72±9.71 81.67±10.32
B 48 7.25±0.31 4.68±0.27 6.25 20.13±2.34 12.52±2.87 2.06 51.66±8.29 79.32±11.96
　　讨　　论
　　在临床治疗中，对临床疗效与IDH减小值进行相关分析，呈显性正相关(P＜0.05)，充分说明IDH值在腰椎间盘突出症的治疗中有着十分重要的作用，该测量评价方法在颈椎间盘突出症的临床治疗应用也具有一定的价值。　　腰椎间盘突出可导致上下椎间距缩小，正常情况下脊柱后伸可使黄韧带松弛，由于预张力的作用，黄韧带不会出现皱褶或弯曲而凸入椎管压迫神经根，但如果腰椎间盘突出时间较长以致预张力消失，此时黄韧带会出现皱褶或弯曲而凸入椎管内，韧带内小血管迂曲变形，血流受阻，使弹力纤维退行性变，黄韧带肥厚，腰椎间盘突出致使局部组织产生无菌炎症，使神经根于与破裂口突出物发生粘连和纤维化，继发感觉和运动障碍，上述原因是引起腰椎间盘突出临床症状和体征的主要原因［1，5］。
　　中频电有松解粘连，解痉，加速血液流动，加快局部组织代谢，消除局部炎症，同时有较好的镇痛作用［6，7］，按Melzache和Wall提出的闸门学说，低频调制波可兴奋Aα纤维和C纤维，关闭了脊髓后角的神经胶质细胞闸门，而达到切断痛觉传导和拮抗痛觉的目的［8］。超短波透入较深，能够增强局部组织的血液循环和淋巴回流，加速组织的修复过程，治疗的显著疗效亦证明了此点。红外线中药外敷则能够在局部组织的热效应的基础上充分发挥中药的作用，同时红外线有较好的镇痛效果［7］。两种治疗方法的临床疗效差异无显著性(P＞0.05)，说明康复治疗能够解除局部组织的无菌炎症，加速继发感觉和运动障碍的恢复，并能够使腰椎间盘的力学平衡在一定水平上得以恢复，并不能够使突出的髓核完全消失，治疗前和随访的CT结果证明了康复治疗对腰椎间盘突出的还纳有一定的作用。
　　疗效较差多是年龄大、病程长的患者，其因在于病变局部组织粘连和纤维化较重，或腰椎间盘突出较大，并有椎管狭窄或骨质增生。较早地开始治疗，以及治疗后的保健是取得良好治疗效果的关键。

甘*

【概述】
　　早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。1857年Virchow报告一例，1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1911年Middleton和Teacher报告了因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死的一例。同年Good-Thwait说明腰椎间盘突出症与坐骨神经痛的关系。1928-1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术，并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认，并认为本症与95％的坐骨神经痛，和50％的腰腿痛有着密切的关系，并可引起继发性腰椎管狭窄。
　　【治疗措施】
　　（一）非手术治疗　卧硬板床休息，辅以理疗和**，常可缓解或治愈。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。
　　（二）手术治疗
　　手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。
　　术前准备包括X线片定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布在该处固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。
　　手术在局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，轻缓地牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。操作必须细致，术中注意止血，防止神经损伤，术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染，闭合伤口前，放置橡皮管引流。手术一般只显露一个椎间隙，但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常，可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应根据椎管狭窄情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。
　　【病因学】
青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。
　　髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。
　 【临床表现】
　　（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
　　1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
　　2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
　　3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床**：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种**均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
　　（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
　　左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧
　　右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
　　（三）脊柱活动受限　髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
　　（四）腰部压痛伴放射痛　椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
　　（五）直腿抬高试验阳性　由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
　　（六）神经系统检查　腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸 及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
　　如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

甘*

【辅助检查】
　　 需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并"坐骨神经痛"，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。
　　【鉴别诊断】
　　（一）腰椎后关节紊乱　相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易于腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
　　（二）腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
　　（三）腰椎结核　早期局限性腰椎结核可**邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
　　（四）椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
　　（五）脊膜瘤及马尾神经瘤　为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

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突出多少以内可以非手术复位？

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中医保守治疗某些腰间盘突出症还是效果显著的

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中医保守治疗某些腰间盘突出症还是效果显著的