腰椎间盘突出症的非手术疗法

甘*

一、概述
　　腰椎间盘突出病治疗方法的选择，取决于此病的不同病理阶段和临床表现，以及病人的身体和心理状况。手术和非手术疗法，各有其指征，绝大多数腰椎间盘突出症可经非手术治疗法得到缓解或治愈。或者换句话说非手术疗法是本病的基本疗法，但是非手术疗法对骨伤科医生，提出了更高的要求。医生应对病人病情有透彻了解，这种了解不仅是通过症状的严重程度和性质，而是对疾病本身的了解和掌握。选用适当的治疗方法。行手术治疗的病人，必须遵循手术适应证。要求医生对不同病人选用不同治疗方法，制订正规方案，计划周密，安排得当、循序渐进，从缓解症状、治愈直到康复，不同阶段采用不同措施。对所选择的治疗方法在治疗过程中据病情及时调整，避免方法不当加重病情或枉费时间与费用。对病人的心理状态加以了解，尤其是长期患病的病人，让病人主动配合治疗，收到良效。
　　非手术治疗的适应证：
　　1．初次发作，病程短的患者。
　　2．病程虽长，但症状及本征较轻的患者。
　　3．经特殊检查突出较小的病人。
　　4．由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。
　　5．不同意手术的患者。
　　二、非手术治疗的方法
　　 目前用于治疗腰椎间盘突出症的非手术疗法可谓多种多样，今将常用的方法介绍如下：
　　（一）卧床休息
　　 临床实践证明，大多数具有腰痛腿痛症状，特别是病理类型为突起型的腰椎间盘突出症病人，卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。腰椎间盘压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，处在休息状态利于椎间盘的营养，使损伤纤维环得以修复，突出髓核回纳，椎间盘高度得到一定程度的恢复；利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动所造成的神经根磨损。因此可以说卧床休息是非手术疗法的基础。
　　 病人必须卧床休息直到症状明显缓解。但有些病人虽经卧床休息数周后或列长时间症状得不到改善，其原因是并未完全卧床休息，还象正常人一样从事家务劳动或工作，或症状稍减轻便恢复工作。从而使症状时隐时显，迁延发作。卧床休息是指病人需整天躺在床上，有的医生让病人吃饭、洗漱以及在床上进行小便，特别是行腰椎手法治疗以后。在最初绝对卧床休息的几天，这样做是必要的。如病人离床下地吃饭、洗漱、大小便，应尽量缩短时间或戴腰围保护。当日常活动完毕应立即返床平卧。卧床休息直到病症缓解，一般需2～3周或更长时间。常用下肢直腿抬高试验来评价症状改善的程度，在此期间加以下肢牵引疗法或其他治疗方法则疗效更佳。
　　 床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜，病人平卧后可使脊柱得到充分放松。软床不适于腰背痛病人，它使脊柱处于侧弯状态得不到休息。有人统计人的一生中有23年是在床上渡过的，选择合适的床铺不仅对腰背痛病人，对所有的人都是必要的。
病人卧床休息时可仰卧将双膝、双髋屈曲，这对腰4，5椎间隙突出的病人特别有效。或选择自上而下舒适的侧卧、俯卧**。病人卧床休息一个阶段后，随着症状改善，急欲下地活动，应告诫病人最好是卧床时间不短于3周。病人下地活动下地活动时应小心，避免再度扭伤。下地时用手臂支撑帮助起身，尽量避免变腰，并戴围腰保护，在下地活动后的10天内逐步增加活动量，恢复正常活动。
　　 （二）牵引疗法古希腊的Hippocrate采用牵拉和按压背部的方法治疗腰腿痛病人。
　　 在古希腊还有将病人踝部绑于直立的梯子上，头朝下，身体倒置，猛烈摇晃梯子以减轻病人腰腿痛，也是利用牵引原理。祖国医学亦牵拉下肢对腰部形成牵引力的手法。牵引的方法很多，有手法牵引，门框牵引，骨盆牵引和电动机械牵引及自身体重牵引等。牵引时患者可取卧位（仰卧或俯卧），坐位或立位。
　　 1．机理
　　 （1）减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度地加纳。站立位县吊牵引同样可使椎间盘压力减低，使椎间盘增大，后纵韧带紧张，有利于突出髓核不同程度回纳或改变与神经根相对位置关系。有人认为间断对椎间盘施加牵引力，形成负压，可起到类似吸吮（suck）作用，使椎间盘回纳。Levernienx将造影剂注入实验标本椎间盘内，然后行牵引，分别对牵引前、牵引时和牵引后的椎间隙摄片。当椎间盘破裂时造影剂从椎间盘前方流向后方，甚至流至椎管内，当牵引时椎间隙变大，造影剂流向中央部位，去除牵引后部分造影剂滞留于中央部位。
　　 （2）促进炎症消退 腰椎间隙突出症时，病变椎间关节和周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿，出现炎症。牵引治疗使病人脊柱得到制动，减少运动**，有利于充血水肿的消退和吸收。
　　 （3）解除肌肉痉挛 疼痛使腰背部肌肉痉挛，腰椎活动受限，间歇使用牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到舒张和放松，促使正常腰椎活动的恢复。
　　 （4）解除腰椎后关节负载 腰椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节功能紊乱或半脱位，滑膜嵌顿，牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系。牵引疗法虽有以上作用，但在具体作用时必须根据病人，选择适当类型的牵引方法。宜先试用几次，尤其在急性期，观察病人对牵引的反应，如疼痛未缓解或未加重可继续使用，如疼痛加重则停用。对中央型和游离型髓核突出及巨大髓核突出则不宜采用，以免加重病情。
　　 2．手法牵引 患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的踝部，身体后靠对躯干施加牵引。取俯卧位患者，则在牵引中，试着将脊柱后伸。此种牵引对滑膜嵌顿或小的髓核突出往往有效。
　　 （1）手法牵引按抖疗法：病人取俯卧。痛剧者可于腰4，5腰5骶1两侧消毒后，用0.25%普鲁卡因60～80ml，注射于两侧骶棘及椎板。疼痛不重，体质好者可不用。在患者下胸及髂股部各垫一枕，使下腰部悬空，两端由助手牵引，以增宽椎间隙，术者有节律的快速按抖腰椎间盘突出椎节10～20分钟。
　　 （2）门框牵引法：此法适用于青壮年男性患者，其法是先让病人站台票在小凳上，选择高矮合适的门框，患者双手攀门框，为防止脱手，腕部可用布带保护，然后双脚步离开小凳，身体悬空。此时作练单杠运动那样前后摆动动作，利用病人自身体重进行牵引。体壮上肢有力者，还可以在肢上挂重物，以加重牵引力。
　　 （3）骨盆牵引法：优点是方法简便、安全、患者无痛苦，可在家中进行，医生定时巡视。
　　 用具和方法：用具包括：骨盆牵引带，绳、滑车、滑车固定架及重砣。
　　 围上牵引带后，卧木板床，并将床脚步垫高20cm，使头低脚高，这样可借体重作为反牵引。每日上、下午及晚间各牵引一次，每次半小时至1小时，每3周为一疗程，每疗程间隔5～6日，可进行2～3疗程。一般患者在牵引最初几天症状迅速减轻，第2周末达到应有疗效，第3周为巩固阶段。若第1周症状无明显减轻，则可将重量适当啬；若仍无明显好转，则初步判断牵引对其无效。牵引重量宜逐渐增加及减少。重量应根据患者病情、体格和肌肉发达情况而定。以不使患者疼痛为标准，一般双下肢每侧重量约5～10kg。为了巩固疗效，牵引后应卧床，同时配合做腰背肌功能锻炼及理疗。
　　 （4）胸部、骨盆牵引 Cyriax介绍一种胸部、骨盆牵引。此法是在骨盆牵引的基础上又加上胸部牵引带形成对抗牵引，并加用牵引力测量仪以了解牵引力的大小。
　　 病人取俯卧或仰卧，可根据以下情况选择，如果病人在检查时腰椎后伸出现疼痛，可先取俯卧位，牵引带从身下经过。另外在病人卧床最舒适的**行牵引。牵引时间一般半小时至1小时，每日两次。Cyriax认为只有当牵引2分钟以上才能克服肌肉紧张力，使牵引力作用于韧带和椎间关节及椎间盘。疼痛多在牵引几分钟后减轻或消失，但并不意味牵引力已足够，因为牵引目的不仅是暂时症状缓解，而是争取突出髓核尽可能多地回纳和调整与神经根的关系。当病人适应牵引后在头10分钟内每隔2～3分钟增加重量，最后可达40kg，如果牵引几天后病人疼痛未减，应高速病人姿势和牵引带的位置和方向。很多病人是在第2周才显效，如果无效则不宜继续进行。在有显效的病人一般牵引3周以上。病人腰背和下肢放射痛逐渐消失，直腿抬高试验达到正常范围，腰部主动活动不致引发腰腿痛。但有些病人在接近痊愈时做直腿抬高试验可有大腿后疼痛出现。
　　 3．机械牵引 和地已有许多牵引床架的制造和临床应用。目前介绍的有自控脉冲牵引治疗床，振动牵引床、立式自动控制腰牵引器等。
　　 （1）自控脉立足点牵引治疗床：此床由床身、床面及操纵盘三部分组成。床射击内装有电动机、油压系统和电器控制系统。床面分上半身和下半身，均可控制在床身上来回滑动。上半身床面主要控制病人上半身作自动间隙往返慢牵引及持续静牵引。下半身床面主要控制病人下半身做脉冲式牵拉。

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（2）振动牵引床：即在一般的牵引床的基础上，加上振动系统。治疗时患者将牵引带系好，胸部固定于床头，骨盆牵引带固定下端尾部横档铁钩上，开始牵引。牵引力大小以患者忍受程度为宜，然后用手摇{BANNED}将床板中段上升，紧抵腰部为止。静止牵引5～8分钟后，开始按动电钮，使床板中段振动2～3分钟，休息片刻，然后徐徐放松牵引，再休息数分钟，1周可做次，同时可结合斜板、侧板、绷腿及腰部过屈推拿手法。
　　 （3）立式自动控制腰牵引器：此机器采用机械传动，电器控制，可自动升降。机械装有两套电器操纵控制器，病人或工作人员都可自行控制机器升降。机器上附有两个悬臂是滑动的，可随病人体型胖瘦不同而调整。牵引前先用围腰以腰4，5为中心捆扎在腰髋部，围腰两侧有吊带穿在牵引吕原悬臂上。然后按动电钮机架即升起，下肢悬空，升到一定高度时，腰下部可做静止牵引或做各种姿势以及各方向的摆动。
　　 4．垂直悬吊牵引 本疗法是用自身重量作为牵引力，而不同于平卧牵引，后者由于躯干与床面的摩擦力大，故牵引重量虽重，而作用在腰部的牵引力却小。另外在悬空下作摆动时，可加大牵引力。上身体重约占全身体的40%，对腰椎间盘压力，去除载荷后腰椎间盘内压力减低，同时骨盆和下肢牵引又进一步减低腰椎间盘压力，使用权后纵韧带紧张，髓核部分回纳可使症状消失。通过对牵引下病人的腰椎摄片观察，间隙可增宽0.2～2.5mm，其中以腰3～5为最明显。该法特别适于非手术治疗的患者，每天间断应用该法可促使修复纤维环和髓核。Burton报告治疗前后的腰椎CT检查表明该法可促使突出椎间盘髓核明显缩小。按病理分型和临床表现，该法适于下列三种情况：①突起型：髓核造成纤维环和后纵韧带突起，疼痛位于腰部或放射至臀部、膝后，但少有至足。②脱出型：髓核已脱出至纤维环后纵韧带下，导致典型的坐骨神经痛，疼痛由腰沿上肢放射至踝和足。③髓核已突出至后纵韧带下但尚未成为游离髓核。该法不适于体重过大和有心，肺疾病的患者。当髓核已突出于后纵韧带后面游离于椎管内则不宜用此法。如果在最初几天内出现坐骨神经痛加剧，应停用此法。
　　 方法：病人胸部绑置牵引带，仰卧于可自动控制的悬吊牵引床上，床面与地面斜置成夹角，从30°开始，每天增加5°，8天内达与地面成70°～90°。牵引时间每天4小时，分几次完成。牵引时间长短取决于病人耐受程度。牵引完后可卧床休息。Burton报告在6年时间内对一级腰椎间盘突出症病人采用此法治疗，70%获得缓解或痊愈、5%的病人不能耐受此疗法，剩余病例需行髓核溶解疗法或手术。因此他认为垂直悬吊牵引对大部分腰椎间盘突出症病人是有效的。

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（三）推拿疗法
　　 推拿即**，是祖国医学的组成部分。用以治疗腰腿痛在我国已有悠久的历史。近百年来，特别是新中国建立以来，中医推拿得到了很大发展。推拿治疗颈椎病、腰椎间盘突出症取得良好疗效。由于具有方法简便、舒适有效，并发症少等优点，已被作为治疗腰椎间盘突出症的综合疗法之一。
　　 1．原理 **托车推拿治疗腰腿痛的作用是多方面的。
　　 （1）对血液循环的影响：**可促使病变部位毛细血管扩张，血流量增加，新陈代谢加快，利于病变组织的修复。
　　 （2）对淋巴系统的影响：**可促使淋巴流动加速，加强水保吸收，对渗出起到治疗作用。
　　 （3）对关节、肌肉肉、韧带、肌腱和鞘膜的影响：在损伤时关节可发生轻度错位，关节滑膜可能发生嵌顿。**推拿中抖动、牵拉、摇滚等手法可起到复位作用。在体育运动或劳动中过于疲劳或一些不协调的动作可造成肌肉的痉挛，**可使肌肉放松和解除疲劳。由于损伤和退变，肌肉、肌腱和腱鞘及韧带可发生变性粘连和疤痕化。**除手法能直接机械性地分离粘连外，还可促进局部血液、淋巴流动，营养状态的发育而使粘连吸收。疤痕和变性的组织可恢复为柔软而有弹性的组织。对挛缩的肌肉和关节囊，**亦可使之松解，逐步恢复及加大关节的活动幅度。
　　 （4）**推拿可起到镇痛作用：已有研究证明**推拿可促使体内止痛物质内啡肽含量的增加，致痛物质单胺类排泄减少。恢复细胞膜疏基及钾离子通道结构稳定性，从而使疼痛症状缓解。**还可对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛效应。
　　 （5）对腰椎间盘突出症的治疗机理：以往认为**推拿治疗该病是通过手法复位而完成的，可使突出的髓核复位而解除对神经根的压迫。这也是现今很多手法治疗加以复位二字的理论依据。即认为突出椎间盘压迫神经根，手法治疗后疼痛缓解或消失，便认为是将突出的髓核复位了。关于这一点仍有不同看法。宋献文对手法治愈者利用髓核造影方法及对无颜色者施行手术探查证明，在治愈者中，不但髓核显影，且造影剂流至硬膜外，说明髓核突出物部分被挤碎，使其内容物逸出，因而解除对神经根的挤压。无效者突出物多未完全破裂，仍挤压神经根。另外尚有神经根部发生粘连。近年来随着对腰椎间盘突出症的机理有了更进一步的了解。对有CT检查诊断的腰椎间盘突出症病人行推拿治疗而症状缓解者，复查CT，原CT所示之椎间盘突出形态、大小和部位仍同推拿前，此说明症状缓解的原因并非椎间盘复位。
　　 国内有人对中医斜板手法进行了实验研究。斜板手法是治疗腰腿痛的关键手法之一。据推拿学记载，斜扳法指在侧卧位，患肢向上屈曲，健肢伸直，治疗者用一手扶住患侧肩部，另一手（或肘部）抵住患侧臀部后方，然后作相反方向用力，使腰部旋转。斜扳手法原理类似于杠杆作用，两端的着力点，通过较长的力臂，使腰椎产生旋转。虽用力不大，但可以使腰椎产生较明显的空间位置变化。Chrisman已在手术中证实可以使椎板发生5mm移位，关节囊受到牵伸，从而推测椎间孔形态的变化。使神经根所外的区域容积相对增加，解除神经嵌压或粘连，使局部压迫得以缓解，减轻疼痛。国内研究者用人体新鲜尸体腰椎运动阶段为实验标本，应用电-机械测量方法，研究下腰椎后部结构在斜扳时所发生的运动学变化，显示斜扳手法是一种复杂的三维六自由度运动。正确的手法，可调整神经根管容积，松动上、下关节突，使神经根管内容和小关节的粘连获得松解，改善局部循环，有利于症状缓解。

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国内亦有人有MRI和生物力学的方法对坐位腰椎屈曲旋转手法治疗腰椎间盘突出症的机理进行研究。对20例病人行手法治疗前MRI对比观察。测量了T1和T2加权成像矢状面突出髓核的大小。两个人采用双盲法进行测量，测量结果经统计学处理，在T1和T2加权成像治疗前后突出髓核的大小均无显著差异。作者认为手法并不能使突出髓核还纳。用3例完整新鲜尸体模拟坐位腰椎屈曲旋转手法，动态测量腰3，4腰4，5和腰5骶1的髓核内压在手法过程上的变化。测量结果表明手法并不能使压力减低，反而使其升高。在新鲜尸体切除腰椎椎管后壁，暴露两侧腰4，5和骶1神经根，模拟坐位腰椎屈曲旋转手法，发现手法过程中硬脊膜和两侧神经根均可向上、下和内、外移动。结论是坐位腰椎屈曲旋转手法不能使突出髓核还纳，而能使神经根移位，改变了害出髓核与受压神经根之间的位置关系，减轻或消除了突出物对神经根的压迫，缓解了腰腿痛为主要表现的一系列临床症状体征，从而达到治疗目的。
　　 综上所述，手法治疗腰椎间盘突出症的机理归纳以下几点：①卧位牵拉旋转可能使突出髓核部分回纳，至于完全复位则尚缺乏客观证据。②手法治疗可解除肌肉痉挛，矫正腰椎侧凸、棘突偏歪和小关节半脱位，使腰椎恢复政党解剖序列。③调整腰椎间盘与神经根的位置关系，使椎间孔开大神经根处区域容积相对增加，避免嵌压。④松解神经根粘连。⑤恢复正常的腰椎解剖序列，利于椎间盘、韧带和关节囊水保的消退，静脉回流的改善，促进神经根周围炎症的消退。⑥坐位腰椎屈曲旋转手法主要是使硬脊膜和神经根移动发育与腰椎间盘的位置关系避免嵌压。⑦在部分病例髓核突出物即将破裂时手法可促使其破碎并被挤碎，消除了突出物原有的张力，解除对神经根的挤压。但亦有可能加重。
　　 2．手法调节骨关节活动时出现响声的机理 Sandoz认为椎间关节活动时，椎间关节因痛性肌痉挛，主动活动范围受限，被动活动可增加其活动范围。被动活动时首先感到肌肉弹性阻力，当用力克服肌肉阻力后出现响声。关节活动轻度增加超过生理极限时，感到韧带、关节囊形成的第二次阻力，此时为解剖极限。如进一步增加活动范围可损伤韧带和关节囊。因此在手法治疗腰椎间盘突出症时必须考虑这个因素，不能过度牵拉扭转椎间关节。Roston和Haines做了一个有趣实验：将三个掌指关节与录音带和测力计相连，施力牵拉开掌指关节，同时间隔摄片了解关节间隙变化。牵引力逐步增加，类似脊柱的牵引，结果如下：最初间隙为1.8mm是关节软骨厚度，当牵引力突增8kg时，间隙为4.7mm，同时听到响声，重增至18kg，间隙增加至5.4mm，然后去除牵引力后间隙为2mm，略大于最初时的间隙。可观察到三个现象：关节间隙突然增大，出现响声，X片上关节内出现空气影。Sandoz对此做了解释，正常情况下关节内为负压，起到保持关节面位置和关节的稳定性的作用。轴向牵引时，滑膜和关节囊内折向关节中心方向，当克服肌肉弹性阻力使关节间隙进一步增大，由关节滑膜和组织液突然逸出空气，出现响声并在X线片上显示X线密度减低阴影。

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3．方法 手法治疗虽有其优点，亦应遵循辨证施治，不宜千篇一律，必须按患者的病期、腰部活动受限的方位、X线和CT情况以及治疗过程和治疗的病人的反应，对不同病人采用不同手法。
　　 在临床上有过重手法推拿造成破裂髓核大块突出，压迫脊髓、马尾神经或出血引起截瘫的惨痛教训，应引以为戒。
　　 目前各医院采用的方法很多，但基本手法不外乎后伸、过屈和扭转三个动作。
　　 （1）常用组合手法：下列手法前5种主要为使肌肉放松，每种手法可多次重复后再进行下一项。在肌肉松弛的基础上进行以后的几项重手法，才能对椎间盘起到扭转、震动的作用，达到治疗的目的。操作时除需一定体力外，更需施以巧劲、这样才能使病人即感到舒适，又能达到满意疗效。手法治疗时病人俯卧于**床上。
　　 1）点：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胱俞。
　　 2）压：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上背部按压棘突逐渐向下直至腰骶部。在每次按压时应附加双手向上下方分开的力量。
　　 3）揉：单手张开虎口，以拇指及其他四指分别置于两侧肾俞穴，轻轻颤动、揉按。亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。
　　 4）推：用两手掌按压于脊柱两旁，给予一定压力并推向两侧。
　　 5）摇：双手掌置于腰部正中，推摇病人，使病人身体左右摆动，使肌肉放松。
　　 6）抖：嘱病人两手扶于床缘，放松肌肉不要紧张。医师站于病人足侧，双手握住病人踝部，用力将病人提起并在空中作抖动动作。使病人躯干呈波浪状轻轻落下，此时病人腰背肌肉进一步松弛。这一手法特别强调要用力而又轻巧，切忌把病人用力提起后又重重摔在床上。
　　 7）扳腿：仍取俯卧位。一手按压第3、4腰椎旁位，另一手托住患侧膝关节。使髋关节过伸一定程度，双手同时相对交错用力。有时可感***腰部的弹响。左右各作一次。
　　 8）扳肩：俯卧位。一手按压第4、5腰椎，另一手插于患侧肩下慢慢将肩部扳到一定程度。然后双手同时相对交错用力。有时可感***腰部的弹响。左右各作一次。
　　 9）侧扳：病人仰卧位，患侧在上。健侧腿伸直，患腿略屈曲。医师立于病人腹侧，一手置于髂嵴处，另一手放于肩部。使病人躯干扭转到一定程度，轻轻晃动。待病人肌肉完全放松时，双手向相反方向猛然同时交叉用力。此时可感到腰部有明显弹响。改换**再在对侧重复一次。此手法亦需注意轻巧及掌握好时机。
　　 10）盘腰：病人仰卧，患腿在上屈曲位。健腿在下伸直位。医师站在病人腹侧。以肘关节托住患侧小腿将手由大腿后方伸向臀部，使屈曲的患侧膝部顶在医师的腹部。另一手法握扶膝部外上方，此时术者左右移动自己的躯干，使病人骨盆产生前后摆动而地一步带动了腰部的活动。活动数次后，使病人髋关节尽量屈曲，使膝部靠拢病人的胸前，同时术者一手向下推压膝部，另一手扶住臀部上抬肘关节，使患侧髋关节在内旋位变为伸直位。最后一手握踝，一手扶膝用升降法数下，亦即作髋膝关节的屈伸动作。改换**在对侧重复上述手法。

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上述手法全部结束后，嘱病人卧床休息片刻。可每日**1次，一般10次为一疗程。
　　 （2）俯卧牵引按压法：该法为常用法之一。患者俯卧，两手把住床头，一助手用双手握住病员两踝部，作对抗牵引约10分钟，术者立于病人一侧，用手掌或指腹按压椎旁压痛点，按压时用力由轻变重。此法可使椎间隙增宽，利于髓核还纳。
　　 （3）单腿后伸压腰法：此法可紧接上法进行，病人俯卧。术者站台票于患者病侧，一手将患肢提起后伸，一手压于腰部压痛点，且将患肢作上下起落数十次，可起到解除神经根粘连和促进髓核还纳。
　　 （4）屈髋、屈膝、伸腿、足背伸法：患者仰卧，术者立于患者病侧，一手扶膝、一手握患者踝部，两下肢分别作屈髋、屈膝再做髋内收外展，最后将患肢伸直下上起落，当腿抬高接近90°时，猛将足背伸数次，可松解神经根粘连。
　　 （5）折腰法：取坐位者，一助手固定病人骨盆，术者立于其背侧，把握病人双肩作胸腰前屈、后伸、内外旋转动作。幅度逐渐加大。取侧卧位者，术者一手把握住患者臂作后牵动作，一手扶信同侧髂部作前推动作，力宜柔和有节律。此法可使脊柱在不同平面受到扭转，使肌肉解除痉挛及恢复小关节轻度移位。
　　 （6）提捏法：即术者用食指和拇指提出捏大腿内侧根部及大腿后侧肌肉，由下而下，揉力由轻到重，反复数次。可起到解除由**坐骨神经所引起的肌肉痉挛和感觉异常。
　　 以上2～6手法每日进行1次，一个疗程为10次。
　　 （7）旋转手法：旋转手法对腰椎间盘突出症的病理认识有一定的局限性，但在临床治疗效果上，有一定作用。此手法的作用机理：是利用躯干的杠杆作用，将腰椎旋转及屈曲，充分发挥旋转牵引力的作用，使韧带松弛紧张，给突出物一挤压力，同时腰椎屈曲，使神经根移位，改变了突出髓核与受压神经根之间的位置关系，减轻或消除突出物对神经根的压迫。放置手法分位和卧位两种。
　　 1）坐姿手法：患者坐于无靠背的方凳上，两脚分开与肩等宽头稍低，一助的面对患者站立，两腿夹住患者大腿，双手压住大腿根部，维持患者正坐姿势。术者坐于患者之后，先用双拇指触诊法查清偏歪的棘突，然后术者（以棘突向右偏为例）将右上肢从患者右腋下通过，将手掌置于患者颈后，拇指向下余四指扶持左颈部。同时嘱患者双肢踏地，保持臀部正坐不移动。术者此时用左手拇指扣住偏右之棘突，右手拉患者颈部，使身体前屈60°～90°，同时向右侧弯，达最大侧弯时术者右上肢用力拉患者躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向左上顶棘突，此时可觉察左拇指下棘突轻微移动，有时可伴响声。

甘*

2）俯卧位手法：患者俯卧，两腿稍分开，术者双拇指触诊腰部，摸清偏歪的棘突（以向右偏歪为例）。术者站于患者右侧，面对侧方，左臂从右大腿下面伸进，将右腿抱起过伸髋膝，以患椎为支点肇转大腿，右手拇指借大腿摇转牵引之力，将偏向右侧的棘突拨正。
　　 手法结束后，双手拇指从上至下将棘突上韧带理顺，同时松动腰肌，最后用一手拇指从上而下顺次压一下棘突，检查偏歪棘突是否已拨正，上下棘间隙是否已等宽。
　　 （四）物理方法
　　 （五）封闭疗法
　　 自1953年Lievre等首先采用硬膜外注射氢化可的松治疗椎间盘突出症以来，由于方法安全，操作方便，疗效肯定，所以近年来已被广泛应用于治疗椎间盘突出症。此疗法对部分顽固性腰腿痛患者，经过多种非手术疗法失败，可作为手术前的一种治疗方法。
　　 [作用机理]硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在间隙，其中充满疏松结缔组织，有动脉、静脉，淋巴管以及31对脊神经从此腔通过。在硬脊膜及神经鞘膜的表面、后纵韧带及黄韧带的内面，有丰富的神经纤维及其末梢分布。这些纤维都属于细纤维，主要来自脊神经的椎窦支，腔臂和其结缔组织的慢性劳损、急性损伤、椎间盘膨出或髓核突出等引起的椎管狭窄，都可引起硬脊膜外腔原壁和腔中组织无菌性炎症。
　　 硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物及少量激素，可抑制神经末梢的兴奋性，同时改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中被带走，减轻局部酸中毒，从而起到消炎作用，阻断疼痛的恶性循环，达到止痛目的。但如系巨大的椎间盘突出压迫神经根，因顽固的机械**未能解除，局部血运差，炎症不易消退，故症状也难以缓解或消失。
　　 [常用药物]氢化可的松15mg加2%普鲁卡因8ml。

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[操作方法]
　　 1．硬膜外注射 患者取侧卧位，患肢在下，这样有利于药液向病侧弥散。常规消毒，局麻后进行穿刺。穿刺平面可根据临床表现而暄，多有腰2、腰3或腰3、腰4对于常规后方正中入路硬膜膜外穿刺失败的病例，可改用侧路法穿刺，该法不受棘突方向及棘突间隙宽狭的限制。穿刺时选择患侧压痛最明显的椎间隙，在离棘突旁约2cm处作穿刺点，若碰到椎骨则略调整方向再进针穿过黄韧带即有穿透感。凭穿过黄韧带之感觉、负压及抽吸无脑脊液等证实为硬膜外腔后，即可缓慢注入药物。
　　 2．骶管注射 患者取俯卧位，手术时应保持头低15°～20°，以利药物向腰段扩散。确定进针点和方向后，改用16号穿刺针进入骶管，拔出针芯尾部，连接装有水柱的玻璃管，缓慢进针，深度不超过第2骶椎水平。若见有负压搏动，即证实在硬膜外腔，随即于穿刺针尾部连接注射器，将药液缓慢注入。注药后平卧20～30分钟即可起床。
　　 骶管穿刺时应注意勿损伤骶管血管丛，以免药物被吸收进入血循环而发生中毒症状。
　　 （六）针灸疗法
　　 针灸用于治疗病痛已有3000多年的历史。按中医理论本病录属痹症范围，认为由于内寒或风湿之邪容于经络，经气阻滞，不通则痛。若风胜则疼痛呈游走性，寒胜则疼痛剧烈，如迁延日久，则气凝可以导致血瘀，病邪固着，更使病势缠绵难愈。
　　 1．原理 **镇痛原理总结起来主要有下列方面：
　　 （1）中枢神经系统的镇痛作用。通过**深圳特区部组织的提插捻转，**了很多感受器、神经末梢和神经干，加强了传长的粗神经纤维（α、β、γ类）活动，减弱了传入的细神经纤维（C类）活动。这两种镇痛与疼痛**信息在经过脊髓背角时，于脊髓水平发生相互作用，在经过脊髓以上的中枢核群以及人体的大脑皮层时，均会发生一系列的相互制约与影响。最后达镇痛效应。

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（2）疏通经络及其调整作用。根据祖国医学不通则痛的理论，经络循行不畅是引起疼痛的原因，**后疏通经络是治疗疼痛的重要法则。经络还与植物神经系统有密切联系，**后植物神经功能可以得到稳定，从而达到调整机体内环境的作用。
　　 （3）中枢神经递质和体液因素在**镇痛中的作用。**后中枢性5-羟色胺和乙酰胆碱增多，可能对**镇痛起加强作用。**后血中**类物质含量增高，增高程度与**镇痛效果呈平行关系。在人和动物**实验时从脑脊液中提出一种肽类物质，称为脑啡肽，是一种内源性镇痛物质。
　　 2．方法 **镇痛方法 将毫**入穴位后给予适量的**，能于相应部位出现镇痛效果。根据取穴部位不同，有体针、耳针、头针、手针等类别，有时加用脉冲电**。常用者为体钍和耳针，有时也将体针和耳针相互配合使用。
　　 （1）体针疗法 施治原则以疏导经气为主。常用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。备用穴：腰2，5夹脊、上骹、次骹、秩边、承山、悬钟、昆仑、足临泣、阿是穴。
　　 方法：每次选用3～5个穴位，用强**或中等**，使麻电感向远端放射。如为根性痛者，可加夹背脊穴。在急性期每日针治一次，待症状好转可间隔1～2次**。选穴以常用穴为主，根据其疼痛的经肪循行部位选取备用穴。
　　 （2）耳针疗法：常用穴：坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骶椎。
　　 方法：中、强**，留针10～30分钟，隔5分钟捻转1次，每日或隔日1次。
　　 （3）电针疗法：常用穴：①根性：腰4，5夹脊、阳陵泉或委中。②干性或原发性：秩边或环跳、阳陵泉或委中。用较强高频脉冲电**5～10分钟。
　　 （4）刺血拔罐法：常用穴：腰2～5夹背，腰骶部位、疼痛部经脉循行周围、压痛点方法：叩打可用强**，叩打出血，并在叩打后结合拔罐。如为根性骨神经痛可在夹脊穴处作重点叩打，干性坐骨神经痛可在腰骶部压痛点作重点叩打。

甘*

（5）手针疗法：常用穴：坐骨神经点（手背第4、5指掌指关节近第4指掌关节处）。方法：用强**手法，**时可同时**患部。产可采用缪刺法，左病取右、右病取左，如两侧俱痛，可两手并刺。留针约15～20分钟。
　　 成方举例：①腰脚痛：环跳、风市、阴市、委中、承山、昆仑、申脉。②腰脚疼痛：委中、人中。③腰脚不随：上髎、环跳、阳陵泉、巨虚下廉。④腰膝酸痛：环跳、昆仑、阳陵泉、养老。⑤腰髋髀作痛：关元灸百壮。⑥坐骨神经痛：常用穴：环跳、阳陵泉、委中、风市、肾俞、昆仑、绝骨、大肠俞。配用穴：承扶、承山、腰俞、八髎、 侠溪、足三里、新建、伏兔、梁丘、髀关、腰眼、臀中、解溪、飞扬等穴。⑦坐骨神经痛 主穴：环跳、阳陵泉。腰骶部选用肾俞、大肠俞、八髎下肢部选配承扶、风市、殷门、伏兔、委中、足三里、承山、绝骨、昆仑。
　　 预防和手术适应症
　　 一、预防腰椎间盘突出症的病因虽未完全清楚，但从前述可能促成椎间盘突出的因素来看，椎间盘本身退变和外伤，无疑在发病中占重要地位。青岛医学院附属医院在209例椎间盘害出症统计中发现，从事重体力劳动者174例，占83.25%。病史中有明确外伤史者123例，占58.85%。周人厚、高德彰报告一组788例腰椎间盘突出症的预防，重点在于如何避免椎间盘损伤。64.46%。从从这些统计数字可以看***，腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下几方面做起：
　　 1．健康检查 对于青少年或工作人员，应订时进行健康检查。在学校中应注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形，如小关节突畸形或椎弓崩裂等。
　　 对于从事剧烈腰部运动的工作者，应注意有无发生椎弓根肌折等，这在运动员和杂技演员较多，应该加强腰部保护，防止反复损伤。

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2．劳动部门应劳动的最大负荷量，以避免脊柱过载促使和加速椎间盘退变。
　　 3．改善劳动姿势 某些工作需长期弯腰用力，如木工刨木，农民锄地。这些工作腰椎间盘承受的压力较一般站立时增大1倍以上。
　　 如果从井中弯腰提水则压力可增高5倍。因此，长期弯腰工作者腰背痛发病率高，椎间盘突出症的发病率亦高，长期从事坐位工作较站立工作腰背痛发病率高，但与腰椎间盘突出发病无肯定关系，因此坚持作工间操很有意义。
　　 我国新疆地鞠、吉林延边地区妇女，习惯头顶重物，如顶水罐等。南美洲牙习加妇女也取头顶重物姿势，颈椎病的发病率较普通人多，但腰椎间盘病的发病率相似。
　　 4．加强肌肉锻炼 强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤；腹肌和肋间锻炼，可增加腹内压和胸内压，有助于减轻腰椎负荷。
　　 5．家庭生活中预防 家务工作时如熨烫衣服台在高度要适宜，避免过于弯腰。取物应避免弯腰扭腰。将婴儿放入婴儿车或床上，应取下蹲位平放，上述动作可以减轻腰部负荷，减少椎间盘突出症的发生。
　　 6．预防教育 瑞典近年来注意预防教育，办了所谓腰背痛学校。这种学校的目的是树立病人治疗腰背痛的信心；避免错误治疗；减少个人和社会损耗。
　　 二、手术治疗
　　 临床诊断为腰椎间盘突出症以后，有10%～20%的病人需要手术治疗。
　　 [手术指征]
　　 1．腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；
　　 2．首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；
　　 3．出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；
　　 4．患者中年，病史较长，影响工作和生活；
　　 5．病史虽不典型，但经脊髓造影或硬膜外及椎静脉造影，示明显充盈缺损，有压迫征象，或经椎间盘造影示全盘退变，有巨大突出；
　　 6．椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。
　　 [禁忌症]
　　 1．腰椎间盘突出症影响生活和工作不明显；
　　 2．腰椎间隙突出症首次或多次发作，未经保守治疗；
　　 3．腰椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等症状；4．临床疑为腰椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。

z*迹

治疗椎间盘突出大全

老****6

很全面了 保守治疗方法基本都在上面了

h****n

太全面了，谢楼主分享

p****g

好文章，在实际工作中可以用到