临床助理医师考试

王*小

编号：009
病例摘要：
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、
乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿
病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全
身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/
分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平
软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt
250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、        诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2分
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 1分
3.糖尿病2型 1分
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底
细小湿啰音 2分
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等
冠心病危险因素 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛 2分
2.高血压心脏病 2分
3.夹层动脉瘤 1分
三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱 2分
2.床旁胸片、超声心动图 1分
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5分
2.治疗急性左心衰竭和止痛（**或哌替啶）、
利尿剂、血管扩张剂 1分
3.溶栓和抗凝治疗 0.5分
4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分
5.高血压暂不处理，注意观察 0.5分
编号：010
病例摘要：
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时
亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食
好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，
无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表
淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹
平软，肝脾未触及，下肢不肿
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2分
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组） 2分
(二)诊断依据 1.冠心病
典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的
由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解
查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而
未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死 2分
2.反流性食管炎 1分
3.心肌炎、心包炎 1分
4.夹层动脉瘤 1分
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分
四、治疗原则(3分)
1.休息，心电监护 1分
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 1分

编号：011
病例摘要：
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐
下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，
服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两
下肢浮肿，腹胀加重而***。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发
作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻
度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗
音，心界两侧扩大，心律不整，心律92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹
软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双
下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，镜检(-)，
BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2分
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 1分
3.肺部感染 1分
(二)诊断依据 1.高血压特性心脏病：
高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反
流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，
心律>脉率 2分
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；
心功能IV级 1分
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病 2分
2.扩张性心肌病 2分
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图 1分
2.X线胸片，必要时胸部CT 1分
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 1分
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药 1分
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分
3.对症治疗：控制感染等 1分

编号：012
病例摘要：
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射
性，无惊厥，曾验血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前
又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿
精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然
分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围
41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，
双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心律140次/分，律齐，肺及腹部无异常，
克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt150?109/L，
大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数5760?106/L,白细胞数
360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、
易激惹。 1分
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 1分
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数
和中性比例增高 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎 2分
2.结核性脑膜炎 1分
3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分
2.血培养、PPD、血生化 1分
3.X线胸片 1分
4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素 1分
2.糖皮质激素 1分
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 1分