助理医师考试

王*小

编号：005
病例摘要：
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不
见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、
雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2
个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正
常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
　　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴
结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心叩不大，心
率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空
腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断　　　　　　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）　　　3分
　　　　　　　　　　2.糖尿病2型　　　　　　　　　　　　　　　1分
(二)诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月
来加重伴咯血，血沉快 2分
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正
常，尿糖（++） 　　　　1分
二、鉴别诊断(5分)
1.支气管扩张 2分
2.肺脓肿 2分
3.肺癌 1分
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片 1分
2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜
取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，
血清结核抗体检测 2分
4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后
2小时血糖，糖化血红蛋白测定 1分
四、治疗原则(3分)
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足
疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分
2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分
编号：006
病例摘要：
男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸
时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加
重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既
往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身
浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右
侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界
叩不清，心律84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4分
(二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性
胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，
ESR快 2分
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，
右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至
消失 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.肿瘤性胸腔积液 2分
2.心力衰竭致胸腔积液 1分
3.低蛋白血症致胸腔积液 1分
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 1分
三、进一步检查(4分)
1.胸片 1分
2.胸部B超胸水定位 1分
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、
病理学检查 1分
4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5分
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：抗结核药 2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分

编号：007
病例摘要：
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白
色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，
在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人
史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，
无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心律
100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常
规(-)，便常规(-)
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音 2分
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌
肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分
2.急性肺脓肿 1分
3.肺癌 1分
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片 2分
2.痰培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素 2分
2.对症治疗 1分
编号：008
病例摘要：
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘
油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞
痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无
皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心律100
次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 冠心病
急性前壁心肌梗死 2分
室性期前收缩 1分
心界不大 0.5分
心功能Ⅰ级 0.5分
(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸
甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤 2分
2.心绞痛 2分
3.急性心包炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分
2.化验心肌酶谱 1分
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分
4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声
心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入
性治疗 0.5分
四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，
保持大便通畅 1分
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌
证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或**，静滴硝酸甘油；消
除心律失常：利多卡因 0.5分
4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分