梗阻性黄疸，ERCP并穿孔一例----有所体会

s****4

我是搞普外科的，这段时间在消化内科转科，遇见一医源性损伤，本人有幸参加了这台手术，值得分享一下


        患者女，68岁
        因“间断上腹痛痛一月余，加重一周伴皮肤黄染”入院
        一月余以前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，为隐痛，每日均发作，持续时间不等，可自行缓解，不伴恶心呕吐及腹泻等不适。患者未予以重视，近一周来感腹痛加重，发作频率增加，持续时间延长，伴皮肤黄染且进行性加深，无皮肤瘙痒，小便茶色，大便颜色变浅，不伴腹胀呕吐等。到外院就诊，查血生化见转氨酶及胆红素水平明显增高，未予以特殊治疗转来我院。病后患者精神饮食尚可，大小便如上述，体力有所下降，体重无明显变化。
        既往有风心病史及房颤30余年，否认糖尿病及高血压等。
        查体：生命体征平稳，皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结未及肿大。心律78次每分，房颤律，心尖区可及收缩期隆隆样杂音，双肺呼吸音清，无罗音，腹平软，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛，可扪及肿大胆囊，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
        入院后辅检：1）blood-rt（-）；   BCA：ALT315U/L,AST218U/L,DBIL186.4umol/L,TBIL198.6umol/L；     乙肝三抗（-）；   凝血功能（-）
                             2）腹部CT：胰头占位性病变，考虑胰头癌；肝内外胆管扩张，胆囊增大；左肾囊肿
                             3）胸片表现符合风心二狭；心电图示房颤，部分导联ST-T改变；心脏彩超示二尖瓣狭窄
         诊断：1）胰头占位  2)梗阻性黄疸  3）风心二狭，房颤   4）左肾囊肿
         治疗过程：充分准备，于3月11日下午行ERCP拟植入胆道支架。（**教授亲自操作）
                           进镜至十二指肠降部找到**，见十二指肠壁僵硬，**肿胀变形，反复插管均未成功，退镜时镜头反弹，教授高度怀疑已发生肠穿孔，急请普外科会诊，后续治疗如下：

          病人诉腹痛，但不剧烈，腹软，压痛反跳痛不明显，但考虑患者ERCP前用了**等药物掩盖了症状。
          病人送手术室，急诊剖腹探查。
          麻醉后拟行中心静脉穿刺，突然发现患者颈部皮下捻发感，麻醉师认为气胸等情况不能排除，行床边胸片，回报：右侧膈下游离；颈部，纵隔及左侧腹皮下积气，左胸腔少量积液，未见气胸表现。请胸外科急会诊，为予以特殊处理，放弃中心静脉穿刺，手术开始。
          入腹后见腹膜后广泛积气，刺破侧腹膜减压，见大量气体溢出，肝脏呈胆汁淤积表现，胆囊明显增大。kocher切口打开十二指肠处侧腹膜探查，见十二指肠降部与水平部交界处一约直径1.5cm穿孔，黏膜外翻，胰头可触及质硬肿块，约3CM*4cm大小，考虑癌肿可能性大。决定行”十二指肠修补术+胆囊切除术+胆总管空场吻合术+改良十二指肠憩室化术+空场营养造口术“，胰头占位暂不予处理。
          胆囊减压，切除胆囊，暴露胆总管，可吸收线修补十二指肠穿孔，可吸收线封闭幽门，结肠前胃空肠吻合（将胃肠减压管引过吻合口至输入袢），结肠后行胆总管空肠Roux-en-Y吻合，最后行空肠营养造口，置负压双套管及陶氏腔引流管各一根，关腹。（取活检困难，胰头占位未取活检）手术全程用了5小时，术中病人生命体征平稳~~~~~~~~~再触诊见颈部皮下捻发感明显减轻~~~~~~~
        术后病人入监护室进一步治疗。

      我个人觉得此病例有几个值得我们思索的地方：
             1)术前考虑不周全，以致浪费了一些时间在纠缠气体从哪里来上面。ERCP时肠道大量充气，腹膜后穿孔后气体进一步扩散至背部，大腿，颈部及纵隔，减压后积气减轻。
             2）中心静脉穿刺可以病人术后治疗更方便，不应该放弃，颈内由于积气不能穿刺可行锁骨下下静脉或股静脉穿刺。
             3）术中我问老师胆道里要不要放"T"管，他说严格按书上来讲应该放，但是今天我们不放。手术后也向老师请教了一些有关胆道"T"管引流方面的一些问题。希望各位能在这里发表自己的观点。
             4）消化内科和普外科是一家，很多知识是相通的，只是解决问题的手段不同。干普外科一定要熟悉消化内科的知识。
             5）现在内科也有很多操作，内科医生也担着很大的风险！
            

              有说得不合理的地方请各位指正！！！

f****3

谢谢分享 学习了

郝**生

很好的题材，不管干哪科最主要的是要知识全面，谢谢分享，
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

郝**生

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1****4

都是微创惹的祸，不是所有病例都适合微创，内科操作和外科手术是截然不同的概念.......