PICC在妇科恶性肿瘤化疗中的应用与护理

陈****7

PICC在妇科恶性肿瘤化疗中的应用与护理
徐丽英
(临沂市肿瘤医院 ,山东临沂 276001)
　
　　 关键词：PICC;恶性肿瘤;化疗;护理
近年来 ,妇科恶性肿瘤的发病率有呈上升趋势 ,化疗仍是治疗恶性肿瘤的主要方法之一。而传统静脉化疗方法是经外周表浅静脉穿刺注射化学药物 ,此法易引起浅静脉炎 ,药液渗漏 ,局部硬肿、甚至皮肤肌肉坏死等并发症。还有反复的穿刺 ,给病人带来极大的痛苦 ,同时增加了工作量。我科自 2001 年2 月～2006 年 5 月将需要多周期化疗的患者应用外周静脉穿刺中心静脉插管( PICC)法 ,该法明显减少了上述并发症 ,减轻了病人的痛苦 ,提高了病人的满意率 ,收到良好效果 ,现总结报告如下。
1 　资料与方法
1. 1 　临床资料 　我院收治妇科恶性肿瘤行化疗者共 256 例 ,188 例病人自愿接受 PICC法化疗 ,年龄最大 72 岁 ,最小 16 岁 ,平均 41 岁。其中卵巢癌149例 ,宫颈癌 12 例 ,子宫内膜癌 10 例 ,绒毛膜上皮癌 10 例 ,子宫肉瘤 5 例 ,**癌 2 例。均采用上肢静脉穿刺 ,其中行贵要静脉穿刺 171 例 ,正中静脉穿刺 10 例 ,头静脉穿刺 7 例。
1. 2 　PICC的应用方法
1. 2. 1 　选择导管 　选用德国贝朗公司生产的单腔导管 ,根据病人血管情况和病情需要选择 5Fr 规格或 3Fr 规格的导管。
1. 2. 2 　穿刺**的选择 　为了提高穿刺的成功率 ,穿刺均在透视监视下进行。病人去枕平卧 ,穿刺侧上肢外展 90° ,头转向对侧 45°～60° ,有严重呼吸困难不能平卧患者 ,取半卧位。穿刺侧手与躯干垂直。
1. 2. 3 　穿刺步骤 　选择静脉后 ,对穿刺部位进行清洁消毒 ,铺无菌治疗巾 ,戴无菌手套 ,对选择好的静脉进行穿刺 ,见回血后压低角度再进针 1～2mm ,以确保穿刺针外套同时进入血管 ,撤针芯时左手食指压住外套管针尾以防滑出血管 ,中指压在套管尖端所在的血管 ,以减少血液流出 ,撤出针芯 ,轻轻将导管送入 ,最后退出外套管 ,当导管进入超过外套管长度时 ,用手指压住穿刺外套管前端以固定导管 ,完全退出外套管 ,并继续插入导管至上腔静脉 ,拔出导丝 ,体外留管 6～8cm。
1. 2. 4 　封管 　用配制好的肝素液 ,采用缓慢正压封管法封管 ,封管后 ,将导管末端接肝素帽 ,碘伏消毒局部 ,压迫穿刺点止血 ,用无菌透明贴膜将其固定于皮肤上。
1. 3 　结果 　 186 例一次穿刺成功 ,2 例第 1 次穿刺失败 ,第 2 次穿刺成功。导管留置时间最长 192 d ,最短 16 d ,平均 91. 2 d ,与文献报道[ 1 ]相符。181 例停止化疗主动拔管 ,2 例病人不小心导管自动脱管 ,3 例因导管堵塞而拔管。化疗过程[根据相关法规进行屏蔽]发生静脉炎2 例 ,穿刺点出血 3 例 ,无 1 例出现皮下硬结。
2 　护理
2. 1 　置管前向患者说明目的 　置管前根据患者及家属对 PICC的了解程度 ,向其说明置管的目的 ,必要性、置管过程及留置时间。建立患者对治疗的信心。充分评估患者对治疗的心理承受能力和准备程度 ,进行必要的心理护理 ,消除患者的紧张情绪 ,积极配合置管。操作时 ,一般不应由家属陪同患者。但 PICC直接进入中心静脉 ,根据报道有极少数发生穿刺部位感染 ,静脉炎 ,空气栓塞等并发症 ,应向病人说明可能发生的问题及导管的价格 ,并签订置管协议书。本组病例无上述并发症出现。穿刺后做好护理记录 ,详细记录导管名称、编号、置入导管长度 ,穿刺静脉名称 ,穿刺是否顺利及穿刺日期。
2. 2 　置管过程中严格无菌操作 预防置管部位感染
2. 2. 1 　穿刺前彻底消毒穿刺部位的皮肤 ,穿刺后使用无菌透明贴膜固定导管 ,将导管入口与外界环境隔离。由于材质透明 ,便于观察导管及穿刺点的状况。又因固定可靠 ,可防止导管移动而达到防止污染的目的。
2. 2. 2 　置管后应每日在肘上 4 横指处测量上臂周径 ,如上臂周径超过置管前数值 ,则提示有可能出现静脉炎、渗液等并发症 ,随时观察穿刺点有无变红 ,渗液或水肿 ,触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结等。
2. 2. 3 　更换透明贴膜时 ,应用碘伏棉球由穿刺点向外旋转消毒皮肤 ,保持穿刺点干燥。消毒时注意外露导管和固定圆盘的擦拭。3 d内每天更换1 次 ,以后每周更换 2～3 次。如发现贴膜污染 ,潮湿、脱落而危机导管时 ,应及时更换。本组病例由于按上述方法密切观察、及时换药、穿刺点无炎症反应发生。
2. 2. 4 　换药时 ,应将无菌透明膜由上向下撕揭 ,防止导管脱出。如导管部分脱出 ,不影响置管用途和输液质量 ,则局部固定即可 ,切勿再送入血管内 ,防止血管壁的污染或感染的发生。如导管脱出较长 ,则应重新置管。
2. 3 　置管后的观察 　保持静脉导管的通畅 ,及时处理导管阻塞。每日检查导管固定是否妥当 ,有无打折 ,移动 ,松脱 ,随时观察输液滴速。液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达 80 滴/ min 以上[ 2 ]如滴速少于 50 滴/ min 时 ,提示导管阻塞。滴速过慢可能与下列因素有关:导管直径过细 ,溶质黏稠过高 ,血管痉挛 ,血管炎性堵塞等。对各种因素所形成的滴速过缓 ,应根据所发生的原因及时调整排除。
本组未发生因导管选择不当而发生静脉炎和血管阻塞或管腔阻塞。
2. 4 　肝素正压封管 　留置导管末端接肝素帽 ,因肝素帽可防止导管内血液凝固 ,使细菌介入的可能性减少[ 3 ]。每日输液结束后 ,用肝素液正压封管 ,将浓度为 25u Π ml 的肝素液稀释 ,用皮试针头抽取2ml ,插入肝素帽后 ,缓注 1ml 后边退边注入剩余的1ml ,针头退出过程中导管内始终保持正压状态 ,以防导管内堵塞。
2. 5 　拔管的护理 　导管的留置时间根据病情决定。拔管时应沿血管走向 ,从穿刺部位轻轻地缓慢拔出导管 ,用力要均匀 ,忌暴力 ,防止损伤血管壁。拔管后立即压迫止血 ,无菌敷料覆盖 24～48 h。拔管后应对照穿刺记录 ,以确定导管有无残留 ,导管尖端常规送细菌培养。本组拔管时未出现 1 例导管断裂、缺损 ,尖端细菌培养均为阴性。
3 　体会
PICC自临床应用以来 ,以其独特的优点[ 4 ]被用在内科重症监护[ 5 ]、外科腹部肿瘤围手术期的胃肠外营养[ 6 ],且均取得了良好的临床效果。笔者 2001年1 月～2006 年 12 月将 PICC应用于妇科恶性肿瘤化疗病人 188 例 ,共行化疗周期 580 个 ,平均导管留置时间 91. 2 d ,发生静脉炎 2 例 ,导管堵塞 3 例 ,穿刺点出血 3 例 ,无 1 例出现皮下硬肿 ,较以往采用的浅静脉输液化疗并发症明显减少 ,病人痛苦小 ,满意率高 ,值得推广应用。但临床操作应用过程中应
注意以下几点。
3. 1 　穿刺前应注意导管的选择 　5Fr 规格的导管滴速为150～750 mlΠ h 加压时达450～750 mlΠ h。具体选择那种口径导管 ,应根据需要选择的化疗药物及病人的血管情况而定。
3. 2 　穿刺点及血管的选择 　最佳穿刺点为肘窝下二横指处。穿刺点过低则血管相对较细 ,易引起血液回流障碍及血管损伤等并发症 ,过高容易引起淋巴回流系统的损伤。贵要静脉直且短 ,静脉瓣少 ,置管易成功。本组选择贵要静脉 171 例 ,其穿刺成功率高 ,并发症少。
3. 3 　正确掌握正压封管法 　采用正压封管并配置浓度适当的肝素液 ,可确保导管的通畅 ,本组 3 例发生导管堵塞 ,因不正确封管所致。本组留置导管时间最长 192 d ,这与护理到位及正确正压封管有关。
3. 4 　置管遇阻力时切勿强行推入 　如遇阻力表示可能为静脉堵塞或导管错位 ,若强行送入可能导致静脉壁破裂出血 ,推入导管时动作应轻柔。本组均在放射科 X线透视下操作 ,未出现 1 例静脉破裂 ,说明轻柔操作及熟练掌握插管技术的重要性。
3. 5 　预防静脉炎的发生 　严格无菌操作 ,消毒范围应大于 10mc×10mc ,并且待消毒液晾干后穿刺 ,导管脱出部分勿再送入血管内。减少机械性** ,尽可能选择贵要静脉。每日用碘伏消毒穿刺点 ,因碘伏有逐渐释放碘的性能 ,能起到持续灭菌的作用。
3. 6 　防止导管堵塞的措施 　①当怀疑导管堵塞时 ,首先检查外部因素和病人** ,排除机械性导管闭管。如果是血栓形成 ,尽可能用尿激酶溶栓。②加强巡视 ,防止输液袋走空 ,导管夹关闭 ,输液泵停机等。③采用正确的冲管技术 ,注意药物的配伍、浓度 ,防止其不相溶性。
3. 7 　防止穿刺点渗液和出血的措施 　①选择弹性好的血管穿刺。②穿刺后按压穿刺点 2～3 min ,对凝血机制较差者按压时间增至 5～10 min ,并 24 h内限制插管侧上肢活动。
参考文献
[1 ] 　黄晓华,吴美琴,冯君,等. PICC的临床应用体会[J ] .实用护理杂志,2002 ,18 (2) :48.
[ 2 ] 　将朱明,蔡威.临床肠外与肠内营养[M] .北京;科学技术文南出版社,2000. 281 ,328.
[ 3 ] 　杨声桃,易华,陶艳珍,等. TPN 中心静脉导管并发感染的预防与护理[J ] .中华护理杂志,1994 ,2 (7) :443.
[4 ] 　梁海华,谢巧庆,张婷婷,等.外周导入中心静脉置管留置时间探讨[J ] .护士进修杂志,2002 ,17 (8) :5702572.
[5 ] 　张静. PICC在内科重症监护室的应用观察[J ] 护士进修杂志,2002 ,17 (10) :7852786.
[6 ] 　傅建民,绍永,沈书英.腹部肿瘤围手术期试用 PICC导管胃肠外营养[J ] .中华肿瘤杂志,1999 ,21 (1) :35.
(编辑 　闫家阁)

[ 本帖最后由 松柏 于 2009-3-13 18:04 编辑 ]

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楼主辛苦了
我已经下了
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