腹泻3天,呕吐1天.(急性坏死性阑尾炎、肠粘连)

别**料

资料:女,10岁
主诉:腹泻3天,呕吐1天.
现病史:3天前始出现腹泻,为稀水样,每天7~8次,无脓血,当时在诊所以"肠炎"输液治疗(药不详)后症状明显好转.但1天前始突然出现呕吐,非喷射状,均为胃内容物,重时有胆汁出现,一天10次左右,不能进水.病来尿可,排气.今日伴腹痛,为阵发性,无发热.
既往史:健康.无特殊食物摄入史.
查体:T:37度,P:100次/分,R:27次/分.神清,面色正常.咽清,双肺呼吸音清,心音有力,腹略胀,叩鼓音,脐周压痛阳性,无反跳痛及肌紧张.
辅助检查:
血常规:WBC:8.4X109,HB:120G/L,中性:60%
尿常规:    PRO+,酮体:+++
便常规:正常
K+:3.25mmol/L,Na+145mmol/L,CL-96mmol/L
血尿淀粉酶:16U/L
肝功:正常
CRP:25MG/L
腹部超声:可见到多个淋巴结肿大,最大者1.2X1.0CM
腹部平片见片
讨论可能的诊断和鉴别诊断
下步检查
治疗方案
鼓励原创分析,言之有物者加分

[ 本帖最后由 别看资料 于 2009-3-19 18:42 编辑 ]

张*静

肠系膜淋巴结炎，给予抗炎抗病毒治疗

a****a

小儿肠系膜淋巴结炎
诊断依据：腹泻3天,呕吐1天.伴腹痛,为阵发性,腹部超声:可见到多个淋巴结肿大,最大者1.2X1.0CM

a****a

治疗：抗炎用阿奇。抗病毒用病毒坐。

方*农

（一）不完全性肠梗阻？
1.有腹泻，肠道感染病史
2.呕吐频繁，阵发性腹痛，体格检查腹胀（叩诊鼓音）
3.腹部平片：横结肠以上肠道充气
4.钾低
5.有感染征象，发热，CRP增高
（二）肠系膜淋巴结炎？
1.腹痛，腹胀，呕吐，淋巴结肿大
2.感染征象：CRP增高，发热

疑问：腹部平片液平不明显，横结肠，降结肠密度增高影，且不连续，提示什么？

方*农

下步检查可再次复查腹部平片，检查腹部B超，
治疗：
1.积极抗感染
2.暂且禁食观察
3.补液纠正电解质失衡，维持酸碱平衡
4.其他对症，支持治疗

s****3

该患儿腹部平片见节断性块状高密影,由于患儿腹泻在诊所治疗用药不详,不知道有没用强的肠道止泄药(肠道收敛剂)?另外,右下腹部及左下腹部不能能否触及粪块(包块)?由于病史较短,高度怀疑应用强的肠道止泄药导致的大便水分过度吸收,大便在肠腔内堆积所致.可以口服点石蜡油!

l****3

考虑诊断：1，不完全性肠梗阻2.肠系膜淋巴结炎3.低钾血症
诊断依据：1.患儿有肠道感染史可引起肠功能紊乱
                  2.呕吐胆汁病史，不能进食，阵发性腹痛
                  3.腹平片见肠道充气，粪便影
                  4.B超提示肠系膜淋巴结肿大
治疗方案：抗炎，因患儿尿中有酮体，钾低可给予静脉营养支持，补液。粪便干燥不易排出可低位清洁灌肠
再次复查腹片，血常规，尿常规

别**料

原帖由 syc123 于 2009-3-5 09:14 发表

                               
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该患儿腹部平片见节断性块状高密影,由于患儿腹泻在诊所治疗用药不详,不知道有没用强的肠道止泄药(肠道收敛剂)?另外,右下腹部及左下腹部不能能否触及粪块(包块)?由于病史较短,高度怀疑应用强的肠道止泄药导致的大便水 ...

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诊所用药不详,没有触及粪块.

肖*纳

诊断：1，病毒性肠炎伴低钾血症。（白细胞不高，大便常规正常等）
           2，肠系膜淋巴结炎。（B超结果）
           3，不完全性肠梗阻？（肠道充气，横，降结肠可见大量粪块影）
下一步检查:血气分析，继续检测血电解质
治疗：1，禁饮食。   
          2，补液，纠酸，补充电解质
          3，胃肠减压。
         4，抗感染治疗。
         5，可试用口服或胃肠灌注食物油或石蜡油。

狼*

治疗：抗炎用阿奇。抗病毒用病毒坐。

0****9

原帖由 syc123 于 2009-3-5 09:14 发表

                               
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该患儿腹部平片见节断性块状高密影,由于患儿腹泻在诊所治疗用药不详,不知道有没用强的肠道止泄药(肠道收敛剂)?另外,右下腹部及左下腹部不能能否触及粪块(包块)?由于病史较短,高度怀疑应用强的肠道止泄药导致的大便水 ...

频繁呕吐，可能是肠道内容物【包快】的堵塞引起。中医认为：胃气以降为顺。然而，胃气不降，则产生呃逆、呕吐。

韩*胜

院外治疗有效，说明是有炎症，肠系膜淋巴结炎的可能性大。

别**料

原帖由 00000789 于 2009-3-5 14:06 发表

                               
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频繁呕吐，可能是肠道内容物【包快】的堵塞引起。中医认为：胃气以降为顺。然而，胃气不降，则产生呃逆、呕吐。

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感谢参与,中医不懂呀!

永***会

一、疑点：1、腹泻原因：这么大的孩子，无明显感染迹象（体温不高、大便无异常、C反应蛋白无明显升高）突然腹泻，考虑饮食因素，或者代谢因素。而提示：无特殊食物摄入史，再仔细问问。代谢性疾病？
2、腹胀呕吐原因：首先还是不排除饮食因素，另外，输液治疗过，高度怀疑使用抗胆碱药物导致，这类药物可以抑制肠蠕动，导致便秘，胀气。
3、肠内容物密度：没有口服钡剂，无特出食物摄入史，怎么会密度那么高？口服蒙脱石散？收敛药物，也可以出现便秘、腹胀。
4、电解质紊乱及酸碱平衡失调：既然查了钾等，怎么没血糖？二氧化碳结合力？酮体是因为高血糖导致的还是不进食低血糖导致的？应该有代谢性酸中毒吧？如果是高血糖而没有急性胰腺问题，应该是1型糖尿病，可以出现该病例出现的表现。
5、肠系膜淋巴结炎：这个诊断不会导致如此严重的腹泻呕吐腹胀。
二、诊断：总上，考虑诊断：1、食物中毒   2、抗胆碱药物或者蒙脱石散副作用3、糖尿病1型。酮症酸中毒。4、肠系膜淋巴结炎。
三、检查：血糖、血PH、CO2-CP。必要时钡剂灌肠——先通畅大便，如果仍大便异常，需要排除肠克隆氏病。
四、治疗：急需生理盐水灌肠，同时补液，补充能量和电解质，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。

[ 本帖最后由 永远的体会 于 2009-3-5 20:18 编辑 ]

x****0

支持7楼的。我认为是刚开始是腹泻时，患儿服用大量强效止泻药所致。后导致不完全性肠梗阻所致呕吐.不能进食.腹痛.。治疗最简单的是给予开塞露灌肠后补充电解质。如不好转则进一步完善检查。

别**料

洗肠后症状无缓解,仍呕吐且仍腹痛,以脐周为主,无反跳痛和肌紧张.
超声:淋巴结仍肿大,大小与前相同.盆腔可见到少量渗出.
第二日复查片如下

肖*纳

难道...难道...就是传说中的“结核性腹膜炎”！！！

肖*纳

结核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2~2.0：1。临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。
结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。女性多于男性，可能由于盆腔结核逆行感染所致。
结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。起病时，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。
　　一、全身表现　发热与盗汗最为常见，约占67－95％，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。
　　二、腹痛　约有三分**的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。
　　三、腹胀与腹水　多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。
　　四、腹壁柔韧感　柔韧感是由于腹膜受到轻度**或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。
　　五、腹部肿块　粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。
　　六、其它　部分患者可出现腹泻，通常是由于腹膜炎症**所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日3－4次。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。
下一步检查：结核菌素试验 腹水检查 必要时腹腔镜检查:victory:

s****2

原帖由 肖普纳 于 2009-3-6 21:24 发表

                               
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难道...难道...就是传说中的“结核性腹膜炎”！！！

看过患儿两次腹部立位片对比，较前无明显好转，盆腔少量积液，考虑仍为不完全性肠梗阻，肠系膜淋巴结炎引起的渗出，不太考虑结核性腹膜炎。1.患儿发病以来无发热;2.无结核接触史；治疗仍应继续胃肠减压，清洁灌肠，抗感染，对症治疗。

柯****2

结核性腹膜炎不能排除。
行胸片、腹部CT、DDP。必要时可行腹腔镜。

2****2

有湿邪...建议用平胃散           　来源：《太平惠民和剂局方》。
　　药物：苍术五斤(9克) 厚朴(姜制)(6克) 陈皮(去白) (9克)各三斤二两 甘草(炙)(3克)三十两
　　用法：加生姜二片，大枣二枚，煎分两次服。
　　功效：燥湿健脾，消胀散满。
　　适应症：脾土不运，湿浊困中，胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻。
　　禁忌：脾虚无湿或阴虚之人，症见舌红少苔，口苦而渴，或脉数者，都禁用。
　　方义：本方是燥湿祛痰，行气健脾剂。苍术燥湿健脾为君药，厚朴除湿散满为臣药，陈皮理气化痰为佐药，甘草、姜、枣调和脾胃为使药。大凡脾胃病变，只要属于所谓脾胃湿滞，呈现胸腹胀满、口淡食少、舌苔白厚而腻主症的，都可用它来治疗，所以古人说它是“治脾圣药”。后世有许多健胃方剂，都是从它扩展演变而来。
　　“平陈散”(《症因脉治》)，是本方加入祛痰化湿的二陈汤(夏、陈、苓、草)而成。适用于脾胃运化不食，湿痰内阻，胸膈痞闷，或有呕吐泄泻，症情较平胃散症为重。
　　“胃苓汤”(《丹溪心法》)，是本方加入渗湿利尿的五苓散(茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝)而成。适用于停饮夹食，脾胃不和，腹痛泄泻，小便不利，或有浮肿等症。
　　“柴平汤”(《增补内经拾遗方论》引《宦邸便方》)，是本方
　　合小柴胡汤而成。适用于疟疾，脾胃湿盛而脘膈闷胀。
　　“不换金正气散”，又名“藿香平胃散”(《局方》)，是本方加入芳香化浊、燥湿祛痰的藿香(9克)、半夏(6克)而成。适用于感受不正之气，脾胃食滞，腹痛呕吐，舌苔白腻等症。
　　此外，本方加麦芽(12克)、神曲(9克)叫做“加味平胃散”(《医方集解》)，功能治疗脾胃湿滞，宿食不消，吞酸嗳腐，不思饮食，如积滞较甚，大便不通者，可加大黄(6克)、芒硝(9克)。方歌“硝黄麦曲均堪着”，即指此而言。
　　平胃散
　　【来源】《医方类聚》卷十引《简要济众方》。
　　【异名】受拜平胃散(《杂类名方》)、节金饮子(《普济方》卷一九七)、神效平胃散(《保命歌括》)。
　　【组成】苍术120克(去黑皮，捣为粗末，炒黄色) 厚朴90克(去粗皮，涂生姜汁，炙令香熟) 陈橘皮60克(洗令净，焙干) 甘草30克(炙黄)
　　【用法】上药四味，捣罗为散。每服6克，用水300毫升，入生姜2片，大枣2枚，同煎至180毫升，去滓，空腹时温服。
　　【功用】燥湿运脾，行气和胃。
　　【主治】湿困脾胃，脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，呕吐恶心，嗳气吞酸，常多泄泻，肢体沉重、怠惰嗜卧，舌苔白腻而厚，脉缓。
　　【方论】方中重用苍术燥湿运脾为君；厚朴行气化湿，消胀除满为臣；陈皮行气化滞为佐；炙甘草健脾和中，调和诸药为使。诸药合用，共成燥湿运脾，行气和胃之功。
　　平胃散
　　【药物组成】苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、香附、炒栀、半夏。
　　【处方来源】《嵩崖尊生》卷九。
　　【方剂主治】伤食，嗳气有腐食气。
只是建议....过了好几天.......没有见到病人.....疾病到底 是什么样子不可知了

d****i

大家不觉得肝脏有些大吗？

h****0

我考虑是粪块导致的不完全肠梗阻，肠系膜淋巴结炎
应该给肥皂水清洁灌肠，+抗炎治理，

s****6

诊断
病毒性肠炎
中度~重度脱水
代谢性酸中毒
低钾血症

治疗
抗病毒
纠正脱水
纠酸
补钾
思密达灌肠

花**月

超声和腹部平片都没有完全梗阻征象，我认为临床上需认真听一下肠鸣音次数，是亢进还是减弱，
感染和低钾情况下可以引起中毒性肠麻痹和肠间积液和渗出。
建议
1.加强抗炎治疗
2.复查电解质和血气,及时补钾补液,纠正酸碱平衡
3.适当应用制酸制剂

花**月

超声和腹部平片都没有完全梗阻征象，我认为临床上需认真听一下肠鸣音次数，是亢进还是减弱，
感染和低钾情况下可以引起中毒性肠麻痹和肠间积液和渗出。
建议
1.进一步加强抗炎治疗
2.复查电解质和血气,及时补钾补液,纠正酸碱平衡
3.适当应用制酸制剂

胜**夫

回复17#别看资料的贴子，淋巴结仍肿大,大小与前相同.盆腔可见到少量渗出。炎症没有得到有效控制，有条件可作药敏试验，继需对症，支持治疗。

别**料

公布结果：
此患儿第二日经过洗肠后上面的片子是复查的，没有发现梗阻现象，所以当时考虑是食物或药物引起的片子出现高密度，导致的梗阻。但洗肠后患儿仍腹痛，仍不能正常排便。复查超声发现腹腔内有少量积液。外科会诊不除外外科疾病。经过与家属沟通建议开腹探查。
最后手术诊断：急性坏死性阑尾炎、肠粘连
讨论：此病人以消化道感染症状出现，首发症状是腹泻，后出现梗阻症状，再出现腹痛，期间也有一些非系统治疗，掩盖了急腹症的一些表现，值得大家借鉴，也希望大家能对此病人进行更加深入的讨论。

永***会

千姿百态的阑尾炎！这个病人首发是腹泻，遇到以呕吐首发的、以上腹胀满首发的、上腹痛首发的，“转移性右下腹痛”大约多长时间？时间个体差异大是误诊原因之一，阑尾的炎症大约多长时间出现穿孔？病人以消化道症状就诊了，贻误到穿孔、弥漫性腹膜炎算不算医疗事故？
愿听您的高见！