山羊老师请进

s****s

今天收治一病人,男,80岁,咳嗽,气促一周.胸片见心胸比0.55.肘静脉压225mm水柱.心电图如下,可否诊断心包积液?
另外,临床上经常碰见难以解释的ST抬高,尤其以V1--V3多见,而且仅仅是孤立性的ST抬高,无其他临床依据.对年轻人而言,尚可诊断早复极,但是60岁以上的显然不合适.很困惑.想请教ST段抬高的鉴别诊断,这对临床很重要.谢谢

s****s

再附上一张图.前不久坛子里有一张图被诊断为未下传的并行心律,马上我在临床上就碰上一个类似的.图如下.不知道可否诊断房早未下传,并行心律.长II导上可见长间歇规律出现,可惜长II导我发不上来

7****8

急性心包炎在急性期（1-2天），各导联S-T段均呈下凹型抬高，AVR压低，T波高耸，急性期过后，各导联或多数导联T波倒置或低平，AVR，V1-V3导联可直立。同时可伴QRS低电压、窦速等心电图表现。
该患者病程已一周，S-T段抬高仅限于前璧导联，近似水平型抬高约0.20-0.40MV，同时有对应导联V5-V6导联S-T段压低，I、AVL、V1、V5、V6导联T波倒置，V2-V4导联前正后负双向，肢体导联及胸导联无低电压，II、III、AVF导联S-T-T形态尚好，无明显抬高或压低，V1-V3导联r波递增不良，患者年龄80岁，所以这份图我会首先考虑心梗的可能。

另外V2-V4导联S-T段有点像马鞍型抬高吗，V2-V4导联的QRS波群有点类右束支图形，只是在Brugada的情况下回出现对应导联S-T段压低吗，还是同时伴左室大引起的继发改变（胸导联重叠不好测量），或是有心肌缺血的可能？期待山羊老师的讲解。

这样下诊断？     1  窦性心律    2   急性前壁心梗？（建议连续心肌酶检查）
                                          3  Brugada待排除

谢谢楼主提供这么好的图让我们学习。期待高手的指正！谢谢！

S****n

我的看法如图所示：第一份图V5、V6导联电极松了，伪差太严重，影响诊断。注意Brugada波R波不应丢失！

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s****s

谢谢山羊老师及伊人的分析.第2份图诊断为夺获,不大好理解,既为夺获,那和窦P形态上应该是一样的,可这明显不是........

对第一份图,临床上我不优先考虑Brugada,这是一种罕见的离子通道病,因易发作恶性室速及室颤而为临床所重视.通常必须有恶性心律失常病史,临床表现为血流动力血改变,如晕厥,瘁死等,该患者没有.仅为气促.再者.这个抬高的ST实在不象马鞍.我有幸见过几例Brugada,不是这样.心梗倒是应考虑.只所以考虑心包炎,是因为患者的气促难以用平常的心衰或肺功能不全来解释,前述2者的临床表现均不明显.而临床上,若心包积液比较局限,那在心电图上,就不是普遍性的ST改变了.况且该病例的肘静脉压升高,这是很强的依据.可惜基层医院没有心脏B超,不然这个病例很容易明确诊断.

z****g

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我对第二个图来说说我的想法,对于山羊老师提是窦夺未下传这个诊断我觉得有争议,为什么呢.因为如果说第一个未下传的P是窦夺未下传,但是山羊老师在间那个窦夺未下传的P就不好解释了,对于窦夺未下传这个诊断.实话实说,我还没有见过,不知道和隐匿性夺获是不是一个意思,如果是一个意思的话,那么隐匿夺获用在这里可能不太对,因为这个诊断主要是指在交界逸博律伴不完全性房室分离的情况下,有时候心房激动只能不能夺获心室,却能隐匿夺获交界区,使交界律重整,造成逸博推后的现象.所以我对这份图的解释就象我的梯形图一样,主导节律要考虑房性的,只有最后一个P波是窦性的,我这样判断的理由是,在AVR上,第一个P波是直立的,所以不能考虑窦性,最后那个P波要AVR上是倒置的,所以考虑窦性的,这一点在V1上其实也可以表现出来,只有最后一个P波是正负双向的,其余的都是倒置的.至于山羊老师说的窦性夺获未下传,我说说中间那个,中间那个山羊老师标的窦夺未下传,其实是房性节律增快,落在了前一个T波上,所以下传的PR增长,第二个也是这样,直至第三个落在了有效不应期里,所以未下传.楼主说有个长二导,最好发上来看一下,光是这样一个图不能说明问题,以上是个人意思,请山羊老师及各位指导,关于第一份图,要结合相应病史才能诊断.就算是心包炎,也要有以后的图才能说明问题,况且心包炎ST抬高时T波应是直立的,而且范围较广,不应这么局限,至于肘静脉压,正常是3-14.这个病人有22.5了,肯定要考虑右心衰的诊断,这个检查对于心包炎的诊断好象没有什么特异性,主要是心电图,X线,彩超,所以我支持山羊老师及伊人考虑心梗的可能.

[ 本帖最后由 zhaozhiping 于 2009-3-5 00:22 编辑 ]

S****n

提前的P波符合窦P标准，其它符合房性心律（心动过速）而不是交界心律。在异位节律中出现提前的窦P应该考虑窦性夺获吧！它之所以没有下传，与其出现的时间有关。这里已经看到了明确的P波就不是隐匿性夺获了。
       以图论图。仅V2-V4导联导联ST段抬高，伴V3V4异常Q波，应该考虑心梗，好象不符合急性心包炎面向心外膜的导联有ST段凹面向上抬高的特征！急性心包炎V5V6、II、aVF应该有比V2抬高更明显的ST段。一般有积液了的心包炎是不伴明显ST段抬高的。

z****g

回复山羊老师
第一，我画的梯形图说明的是房性心律，并没有说明是交界心律，这一点请山羊老师再看一下，我标的起源点在心房。
第二，关于山羊老师说的窦夺未下传，从图的左侧第一个可以考虑，但是中间那个山羊老师用蓝笔标的窦夺未下传，就不太符合了。因为那个异位P波提前，但是却下传了的，那个P波和后面那个QRS是有关的，这种现象持续了两次，第三次就未下传了。如果按照山羊老师的分析，中间那个窦夺未下传，就不只一个了，第二个也要算。所以呢我不太同意第二个窦夺未下传的诊断。
第三，至于ST抬高那个图，我同意山羊老师的分析和伊人的分析，因为心包炎无论病因如何，也无论有无心包积液，心电图特征是基本相似的。