血脂代谢基础及临床相关问题

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血脂代谢基础及临床相关问题

血脂是血浆中的中性脂肪（三酰甘油和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。循环血液中的脂类必需与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能被运输至组织进行代谢。所以，要了解血脂的基础知识，就必须清楚血浆脂蛋白代谢的基本过程。
一、脂类的结构与功能
与临床密切相关的血脂主要是三酰甘油和胆固醇，其他还有磷脂和游离脂肪酸等。
（一）三酰甘油
三酰甘油（TG）是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成的（triacylglycerol），国际命名委员会建议使用此名称。
三酰甘油具有下列生理功能：（1）供能和储能；（2）作为结构脂质的基本构件；（3）参与机体物质和能量代谢。
（二）胆固醇
胆固醇是最早由动物胆石中分离出来，具有羟基的固醇类化合物。所有固醇（包括胆固醇）均具有环戊多氢菲的共同结构，但不同的固醇其碳原子数及取代基不同，其生理功能也各异。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。胆固醇具有下列生理功能：（1）细胞膜结构成分；（2）合成类固醇化合物；（3）合成胆汁酸。
二、血浆脂蛋白结构及其代谢
应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外，还有一种脂蛋白是后来发现的，称作脂蛋白（a）[Lp（a）]，它的密度虽然比LDL大，而其颗粒也较LDL大。Lp（a）的化学结构与LDL很相似，仅多含一个载脂蛋白（a）。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表1。

表1 血浆脂蛋白的特性及功能

分类  水合密度（mg/dl）  颗粒大小（nm）  主要脂质  主要载脂蛋白  来源  功能
乳糜微料（CM）  ＜0.95  80—500  三酰甘油  B48、AI、A II  小肠合成  将食物中的三酰甘油和胆固醇从小肠转运至其他组织

CM残粒  ＜0.95  2  三酰甘油、胆固醇  B48、E  CM中TG经脂酶水解后形成  将胆固醇释放至肝脏;代表致动脉粥样硬化脂蛋白

极低密度脂蛋白（VLDL）  ＜1.006  30—80  三酰甘油  B100、E、Cs  肝脏合成  转运三酰甘油至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸

中间密度脂蛋白（IDL）  1.006—1.019  27—30  三酰甘油、胆固醇  B100、E  VLDL中TG经脂酶水解后形成  属LDL前体，部分经肝脏摄取取

低密度脂蛋白（LDL）  1.019—10.63  20—27  胆固醇  B100  VLDL和IDL中TG经脂酶水解  胆固醇的主要没气力的体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关

高密度脂蛋白（HDL）  1.063—1.21  8—10  磷脂，胆固醇  AI、A II、Cs  肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生  促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL-C与冠心病负相关

脂蛋白（a）[LP]  1.05—1.12  26  胆固醇  B100、（a）  肝脏合成后与LDL形成复合物  与冠心病直接相关

1．乳糜微粒
乳糜微粒（CM）是血浆中颗粒最大的脂蛋白，含三酰甘油近90％，因而其密度也最低。正常人空腹12小时后采血时，血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时，因其颗粒大能使光发生散射，血浆外观混浊。将含有CM的血浆放在4℃静置过夜，CM会自动漂浮到血浆表面，形成一层“奶酪”，这是检查有无CM存在最简单而又实用的方法。CM中的载脂蛋白（Apo）主要是Apo AI和C，其次是含有少量的Apo AII、AIV、B48和E。
CM是在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成。小肠黏膜吸收部分水解的食物中所含三酰甘油、磷脂、脂肪酸和胆固醇后，肠壁细胞能将这些脂质再酯化，合成自身的三酰甘油和胆固醇酯。CM残粒是由肝脏中的LDL受体相关蛋白或Apo E受体（亦称之残粒受体）和LDL受体分解代谢。Apo E介导CM残粒经由肝细胞残粒受体摄取，CM在血液循环中很快被清除，半寿期小于1小时。由于Apo B48始终存在于CM中，所以Apo B48可视为CM及其残粒的标致，以便与肝脏来源的VLDL（含Apo B100）相区别。
2，极低密度脂蛋白
极低密度脂蛋白（VLDL）中三酰甘油含量仍然很丰富，约占55％，胆固醇含量为20％，磷脂含量为15％，蛋白质含量约为10％。由于CM和VLDL中都是以三酰甘油为主，所以这两类脂蛋白统称为富含三酰甘油的脂蛋白（TRL）。在没有CM存在的血浆中，其三酰甘油的水平主要反应VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小，空腹12小时的血浆是清亮透明的，当空腹血浆三酰甘油水平 ＞ 3.3mmol/L。（300mg／dl）时，血浆才呈乳状光泽直至混浊，但不上浮成盖。VLDL中的载脂蛋白40％～50％为Apo C，30％～40％为Apo B100，10％～15％为Apo E。
VLDL是由肝脏合成，其主要脂类为肝脏合成的三酰甘油。脂质原料来源于吸收的CM以及糖类物质在肝脏中的转化和脂肪组织动员出来的游离脂肪酸、甘油。VLDL中的胆固醇除来自其他脂蛋白（CM残粒和LDL）分解代谢产物外，肝脏自身亦合成一部分。VLDL的Apo B100全部在肝脏内合成。VLDL刚分泌进入血液循环时，含有极少量的胆固醇酯，而大量的胆固醇酯则来源于HDL。这是由于血液中存在有胆固醇酯转移蛋白，后者的生理功能是将HDL中胆固醇酯转移到其他类脂蛋白（主要是VLDL）。
3．低密度脂蛋白
低密度脂蛋白（LDL）是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，其胆固醇的含量（包括胆固醇酯和游离胆固醇）在一半以上。所以，LDL被称为富含胆固醇的脂蛋白。LDL颗粒各成份的比例为：胆固醇酯40％、游离胆固醇10％、三酰甘油6％、磷脂20％、蛋白质24％。血浆中胆固醇约70％是在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL水平是一致的。由于LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。LDL中载脂蛋白几乎全部为Apo B100（占 95％以上），仅含有微量的Apo C和 E。
大多数LDL是由肝脏内和肝外的LDL受体进行代谢，占体内LDL代谢的70％～75％，其余的LDL则经由非特异性、非受体依赖性的途径进行代谢。LDL与受体结合后，LDL颗粒被吞饮，然后进入溶酶体。在溶酶体中，LDL被水解释放出游离胆固醇。游离胆固醇可掺入细胞浆膜中，被细胞膜所利用或转换成其他物质。而LDL受体则可再循环。在这个过程中，LDL向细胞提供胆固醇，同时又受到多方面的调节，其中最主要的是LDL受体的调节。
LDL受体的活性是决定LDL分解代谢速率的重要因素。细胞内游离胆固醇的含量可调节LDL受体的合成和表达。细胞内游离胆固醇含量增加则抑制LDL受体的合成和表达，反之亦然。
4. 高密度脂蛋白
高密度脂蛋白（HDL）颗粒最小，其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以Apo AI为主，占65％，其余载脂蛋白为Apo AII（10％～23％）、Apo C（5％～15％）和Apo E（1％～3％），此外还有微量的Apo AIV。
人类 HDL是一类异质性的脂蛋白，其密度介于1.063～1.210g／ml之间，颗粒大小为 5～17nm。大多数HDL含有Apo AI，由于HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，因而有许多HDL亚类。这些HDL亚类或称亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。采用不同分离方法，可将HDL分为不同的亚组分。
新生HDL主要是由肝脏和小肠合成。由小肠合成、分泌的HDL颗粒中主要含Apo AI，而由肝脏合成、分泌的HDL颗粒则主要含有Apo E。此外，HDL也可由富含三酰甘油的脂蛋白即极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒发生脂溶分解时衍生而来。
HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，这一过程称作胆固醇逆转运。这一过程至少包括三个步骤：①细胞内游离胆固醇外流进入 HDL；②HDL中游离胆固醇的酯化；③HDL中胆固醇清除。任何一个步骤发生障碍都可能导致胆固醇逆运中断，HDL生理功能受损。
5．脂蛋白（a）
脂蛋白（a）[Lp（a）]是1963年由Berg（北欧的一位遗传学家）利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。Lp（a）的脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白部分除一分子Apo B100外，还含有另一分子载脂蛋白即Apo （a）两个载脂蛋白以二硫键共价结合。
Lp （a）与LDL在结构上的主要区别是多含有有一独特的Apo（a），后者在其他任何脂蛋白中都不存在。肝脏是Apo（a）合成的主要场所。
Lp（a）与LDL不一样，并不是由极低密度脂蛋白（VLDL）转化而来，也不能转化为其他脂蛋白，系一类***的脂蛋白。但也有少数学者认为，Apo（a）与LDL装配是在血液循环中进行的。有关LP（a）从循环中移走的机制了解甚少，在啮齿类动物中，肝脏是清除LP的主要场所。在人类，LDL受体仅起部分作用。
三、临床相关问题
临床上检测血脂的项目有许多，各医院可能有些不同，但有些项目是基本的，如总胆固醇（TC）和三酰甘油（TG）。也有些项目只有少数医院进行检测，如载脂蛋白（Apo）B、Apo AI、脂蛋白（a）［Lp（a）]等。
1．总胆固醇
TC是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。各地区调查所得参考值高低不一，以致各地区有各自的高胆固醇血症划分标准。当前国内、外心血管疾病学者都提倡根据冠心病发病危险性高低划分TC水平界限。1997年中华心血管病学会提出中国人的血脂异常防止建议和美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATP III）所制定的TC标准与国人稍有不同（表2和表3）。
表2 中国血脂防止建议中TC水平划分标准
划分标准  Mmol/L  Mg/dl
合适水平  ＜5.2  ＜200
临界高值  5.2—5.7  200—220
高脂血症  ＞5.4  ＞220
表3 美国ATP III中TC水平划分标准
划分标准  Mmol/L  Mg/dl
合适水平  ＜5.2  ＜200
临界高值  5.2—6.2  200—240
高脂血症  ＞6.2  ＞240
影响TC水平的主要因素有：①年龄与性别，TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高；②长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高；③与胆蛋白代谢相关醇和受体基因突变等。
高胆固醇血症最主要的危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病。目前认为降低血清胆固醇水平是冠心病防止最有效地措施之一。低胆固醇血症主要见于慢性消耗性疾病。
2．三酰甘油
临床上所测定的TG是所有血浆脂蛋白中含有的TG，所以本应称为总三酰甘油。由于临床上一般不测定各类脂蛋白中的三酰甘油，故无必要特别提出总三酰甘油的概念。
正常人T***平遗传和环境因素的双重影响。T***平的个体内与个体间差异都比TC大。中国血脂异常防止建议中对空腹TC水平划分界限为：正常TG ＜1.7mmol／L（＜150mg／dl）。在美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATP III）中，规定正常TG＜1.7mmol/L（＜150mg／dl）；临界高值TG1.7～2.3mmol／L（150～200mg／dl）；增高TG＞2.3mmol/L（＞200mg／dl）；重度升高TG＞5.7mmol／L（＜500mg／dl）。
人群调查资料表明，冠心病患者T***平高于一般人群。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。
3．高密度脂蛋白胆固醇
从基础研究证实，HDL能将外周血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分大多，临床上目前尚无方法检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。然而，目前这种检测方法自身存在两大局限性：（1）胆固醇在HDL中仅占20％～25％，通过测定HDL－C难以准确反应血浆HDL的真实浓度；（2）HDL－C浓度高低与其抗动脉粥样硬化作用关系不确定。
大量的流行病资料表明，血清HDL－C水平与冠心病发病成负相关。于中国血脂异常防止建议中认定HDL－C＜0.9mmol／L（＜35mg／dl）为异常；美国胆固醇教育计划成人治疗组第二次指南（ATP II）中也是同样的标准，但是，在新发表的APT III中则将低HDL-C标准定为＜1.0mmol／L（40mg／dl）。
HDL亚类的参考值文献中不很一致。HDL－C中HDL2-C大致占40％，HDL3-C占60％左右。女性HDL2－C高于男性；男女的HDL3－C差异较小。
HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血清TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL－C下降；而少至中量饮酒和长期体力活动会升***DL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高三酰甘油血症患者往往伴以低HDL-C。
HDL-C低下是冠心病的重要危险因素；而HDL-C增高（＞1.55mmo／L，即60mg／dl）被认为是冠心病的“负”危险因素。
4．低密度脂蛋白胆固醇
由于LDL代谢相对较简单，且胆固醇在LDL占60％～65％，故目前认为，LDL-C浓度基本能反应血浆LDL的量。血清LDL－C测定可采用公式计算也可采用沉淀主测定。Friedwald原公式按旧单位（mg／dl）计算，假设血清VLDL-C为血清TG量的1/5（以重量计），则：LDL-C（mg／dl）=TC－（HDL－C+TG／5）；按法定计量单位计，则应为LDL－C（mmol／L）=TC-（HDL-C＋TG／2.2）。
应用Friedwald公式计算LDL-C，由于方法非常简便，在一般情况下还是比较准确的，故较为实用，目前绝大多数临床检验室多采用此方法。但是，Friedwald公式计算法存在下列缺点：
（l）Friedwald公式假设VLDL－C与TG之比固定不变。事实上在高三酰甘油血症时，VLDL－C／TG比例变化较大。
（2）只有TC、TG、HDL－C三项测定都准确，而且符合标准化，才能计算得LDL-C的近似值。
（3）当血浆三酰甘油＞4.5 mmol／L（＞400 mg／dl）时，VLDL中胆固醇与三酰甘油的比例已不是1：2.2（当以 mmol／L为测试单位时）或1：5（当以 mg/dl为测试单位时）。若继续采用Friedewald公式，所计算的LDL－C会明显低于实际的LDL-C浓度。这时，只能直接测定LDL－C浓度。
LDL－C水平随年龄而上升。上述影响TC的因素均可同样影响LDL－C水平。由于TC中的主要部分是LDL-C，故LDL-C与TC的变化是基本一致的。
LDL增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。过去只测定TC，以此间接估计LDL－C水平，但TC水平也受HDL－C水平的影响，故最好采用LDL－C取代TC作为对动脉粥样硬化性疾病如冠心病危险性评估。
5．非高密度脂蛋白胆固醇
Non-HDL-C（非高密度脂蛋白胆固醇）主要包括LDL和VLDL，其中LDL－C占70％以上。所谓non-HDL-C就是除HDL－C以外所有脂蛋白中含有胆固醇的总量，计算公式如下：non－HDL-C=TC-HDL-C。ATP III指出，将non－HDL－C作为冠心病及其高危人群防止时降脂治疗的第二目标，适用于T***平在2.26～5.65mmol/L（200～500mg／dl）时。non－HDL－C特别适用于VLDL－C增高、HDL-C偏低而LDL－C大致正常的个体。
6．小致密的LDL
血浆LDL的颗粒大小是不均一的，每一个体都有大、中、小颗粒LDL。已证明血浆T***平与LDL颗粒结构有关。当TG＜1.7mmol／L （150mg／dl）时，大而轻的LDL较多，血浆电泳时LDL呈“A”型；当TG＞1.7mmol／L时，小而致密的LDL（sLDL）水平升高，LDL呈“B”型，并伴随血浆ApoB水平升高，HDL－C及ApoA－I水平降低。目前认为sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用，其可能机理为：①不易被LDL受体识别和清除，在血浆中半衰期较长。已经证实含三酰甘油较多的sLDL与经典LDL受体亲合力下降，而易通过清道夫受体进行分解。②比大而轻的LDL更易渗入动脉壁并沉积在粥样斑块中，还有促进粥样斑块破裂的作用。③更易被氧化修饰形成Ox-LDL。Ox-LDL较容易被巨噬细胞上的清道夫受体摄取，形成泡沫细胞。
7．脂蛋白（a）
正常人群中Lp（a）水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1000mg/L以上，但80％的正常人在200mg/L以下，文献中的平均数多在120～180mg/L，中位数则低于此值。通常以300mg/L为重要分界，高于此水平者，患冠心病的危险性明显增高。
8．载脂蛋白AI
血脂正常者Apo AI水平多在1.2～1.6g／L范围内，女性略高于男性。HDL组成中蛋白质（载脂蛋白）约占50％，蛋白质中Apo AI约占65％～75％，而其他脂蛋白中Apo AI极少，所以血清Apo AI可以代表HDL水平，与HDL－C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但是，HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚类与组成往往会发生变化，故Apo AI的升降不一定与HDL-C变化完全成比例。有研究报道认为，Apo AI测定较HDL－C检测对预测冠心病的危险性可能更有价值。
9．载脂蛋白B
测定载脂蛋白B（Apo B）水平随年龄上升，70岁以后不再上升或开始下降。血脂正常人群中血清Apo B多在0.8～1.1g/L范围内。
正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL和Lp（a）颗粒中均含有一分子Apo B100，因LDL颗粒占绝大多数，大约有条有90％的Apo B100分布在LDL中，故血清Apo B主要代表LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，Apo B水平高低的临床意义也与LDL－C相似。在少数情况下，可出现高ApoB100血症而LDL－C浓度正常的情况，提示血浆存在较多小而致密的LDL。也就是说，对于LDL－C正常者测定ApoB100，也有一定的临床意义。
虽然，有关这两类载脂蛋白测定方法已国际标准化，但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时，测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。所以，现阶段并不推荐在临床上常规测定Apo AI和Apo B100。

h****9

谢谢版主！

紫**枫

感谢  爱国爱医  战友的分！！
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海**样

好文，学习了谢谢

k****2

还是不懂,有时候做到TG和TC都很高，但是LDL-C和HDL-C正常，请问什么原因

h****y

2B型脂血。。。。