请教小儿大段股骨缺损合并有大面积皮肤缺损修复问题

l****8 · 发表于 2009-2-25 18:02

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病史资料：小儿男性患者，7岁，因搅拌机搅伤双大腿疼痛流血2小时入院
入院时体查：右大腿大腿大面积软组织挫伤，大腿前侧皮肤大面积逆行撕脱伴缺损，前群肌群挫裂伤严重，髌韧带从止点撕脱，股骨中段粉碎性骨折，膝关节开放，坐骨神经及股动脉均连续，后侧皮肤及肌群连续，小腿及足完整无损伤，血运良好，踝关节及足趾活动可；左侧大腿股骨中段骨折
初步诊断：1.右股骨开放性粉碎性骨折，大腿大面积软组织挫裂伤并皮肤缺损 2.左股骨中段骨折
治疗经过：一期清创，右股骨复位外固定支架固定，撕脱股四头肌止点腱固定，膝关节囊修复，皮肤修薄后回植，部分创面软组织外露湿覆换药，左侧股骨切开复位钢板螺钉内固定。术后右大腿大面积皮肤及肌肉坏死，感染，股骨外露，经扩创，去除坏死前群肌肉及坏死股骨，创面经3个月换药，目前创面均为肉芽组织，有大面积皮肤缺损，约25cm*15cm,合并股骨缺损约20cm，无骨外露，无感染，膝关节被动活动有30度。
请教问题：1.如何修复创面 2. 如何修复大段骨缺损3. 如何重建伸膝关节动力
注：患者家里经济较困难，又不同意截肢

[ 本帖最后由 louiswen308 于 2009-2-28 17:50 编辑 ]

d****g · 发表于 2009-2-25 20:49

很棘手。左腿的胫后动脉皮瓣修复不知道能成不？

j****1 · 发表于 2009-2-25 21:31

背阔肌皮瓣加腓骨瓣游离移植不知可否？新手，见笑！

不***行 · 发表于 2009-2-25 22:37

楼主，你这个病例很不错，可以放到周六晚上的读片会上让大家讨论讨论

患儿患肢皮肤大面积缺损，创面肉芽新鲜，能否从对侧取皮，予以患肢点状植皮。
这方面见的较少，愚见。

w****i · 发表于 2009-2-26 00:10

植皮！Ilizarov骨痂分离术。

m****1 · 发表于 2009-2-26 10:07

小儿如此严重创伤，但是小儿生长能力惊人，我觉得宜简单不易复杂化，带血管游离骨瓣，游离皮瓣固然是方案之一，但是能不能先简单植皮消灭创面，二期游离腓骨移植解决骨缺损呢？

l****8 · 发表于 2009-2-26 20:09

腓骨移植主要是考虑长度问题，以及以后能否股骨化，还有怎么解决伸膝功能重建问题，以后保住了下肢膝关节不能活动那花这么大力气保肢也大打折扣啊
骨痂延长缺损近20公分能修复吗，况且无处着钉啊？

r****3 · 发表于 2009-2-26 23:34

很好的病历，期待更加精彩的回答！

甜***3 · 发表于 2009-2-28 12:42

越是复杂的病例越发简单化的处理往往能取得不错的治疗效果

梅* · 发表于 2009-2-28 15:30

这个小孩十分可怜。右侧股骨中下段骨质缺如，大腿前侧皮肤大面积逆行撕脱伴缺损，前群肌群挫裂伤严重，髌韧带从止点撕脱，股骨中段粉碎性骨折，膝关节开放，坐骨神经及股动脉均连续，后侧皮肤及肌群连续，小腿及左足完整无损伤，血运良好，踝关节及足趾活动可。我很担心这个小孩的预后啊。期待楼主的高超技艺帮助孩子恢复功能。希望能和骨科的精英们多交流。

杨*鹏 · 发表于 2009-2-28 20:10

腓骨移植主要是值得考虑的，植皮很有必要

何* · 发表于 2009-2-28 20:19

我认为治疗应该分二步走：1.将创面多次植皮，成功后才能形成一个封闭的环境，有利于二期对右股骨干缺损的治疗；2.右侧股骨中段粉碎性骨折，膝关节开放，我认为缺损20cm用人工骨代替应改为首选的治疗方法；好在坐骨神经及股动脉均连续，后侧皮肤及肌群连续，小腿及左足皮肤及骨完整无损伤，末梢血运良好，踝关节及足趾活动好。对后期恢复帮助很大，另外小孩年龄小，皮肤及骨头的再生能力非常强，期待楼主的精心治疗能够早日见效，同时也为了对小孩负责的态度，必要时可以建议其家长转到更好的医院进一步治疗。

甜***3 · 发表于 2009-2-28 20:30

要看到一个很有利的条件：小孩  组织修复能力强
并且，从提供的图片看，创面很新鲜  应该很快可以植皮了
我觉得  先让创面愈合，变成闭合性的  再二期处理骨折

s****7 · 发表于 2009-2-28 20:33

我觉得待肉芽组织长平后，植皮应该没问题，但是股骨缺损确实比较麻烦，取腓骨，再逐渐进行骨迁徙，怎么样？

想*息 · 发表于 2009-2-28 20:40

同意先植皮消灭创面再考虑股骨.

天**步 · 发表于 2009-2-28 20:45

此列的关键是：骨缺损20CM，伸膝装置破坏，而且皮肤缺损25*15CM，即无合适骨又无好的伸膝动

h****u · 发表于 2009-2-28 21:16

首先，植皮覆盖创面，其次，要保持下肢长度，可用外固定架，创面修复后，可用同种异体骨恢复股骨长度。固定时可用髓内针。就像股骨中段肿瘤切除植骨一样。

l****8 · 发表于 2009-2-28 22:17

小儿现在经过进一步的换药处理，目前创面肉芽较前饱满平坦新鲜
我们现在的思路是用腓骨瓣移植恢复骨连续性背阔肌皮瓣倒接腱性部分与髌韧带缝合胸背神经与坐骨神经肌支吻合重建伸膝功能肢体短缩二期行骨痂延长
小儿现在创面16cm*14cm, 腓骨长24cm 背阔肌全长23--25cm

病**上 · 发表于 2009-3-1 20:10

看了楼主和以上同仁的发言学习了，我有小点子不知对否：
1、小孩的大腿现在前侧缺损明显，主要为解决三个问题，皮肤缺损+伸膝功能+股骨缺损；解决皮肤缺损和伸膝功能重建，我想可否行对侧大腿取皮（或小腿皮肤取皮），点状植皮，间隙可适当大些，利用小孩的生长和发育旺盛特点力求瘢痕愈合也可；同事可行大腿后侧半腱肌或半膜肌的转位代替伸膝装置，后期加强伸膝功能锻炼，并解决皮肤软组织缺损的问题。
2、二期解决股骨骨质缺损可否行腓骨完整取骨，行腓骨纵行破开，滑行植骨，中间连接，在腓骨皮质骨缺损面使用“纳艾康”的带皮质骨的骨条植骨，用7号丝线捆绑固定，股骨上下段仍用目前的外固定支架固定，直到骨质愈合。
以上为本人愚见，见笑了。

l****g · 发表于 2009-6-26 23:33

首先取双侧带血管腓骨、肌皮瓣解决骨缺损及皮肤缺损，三期行伸膝装置手术。

武**樵 · 发表于 2009-8-19 23:17

建议如下：
骨缺损：带血管蒂的腓骨瓣移植；
伸膝功能重建：患侧腹直肌逆行性翻转转位，与股四头肌残余步共同重建伸膝功能；
创面闭合：邮票植皮。

c****i · 发表于 2010-2-4 15:51

带血管游离骨瓣，游离皮瓣固然是方案之一，但是能不能先简单植皮消灭创面，二期游离腓骨移植解决骨缺损呢？

李*树 · 发表于 2010-2-4 16:48

个人挫见，首先点状植皮，消除创面，减少感染机率，为二期行带血管腓骨肌皮瓣解决骨缺损做铺垫，并于两骨端注入骨髓促进骨端愈合（本人收过于重庆儿童医院转入“先天性胫骨骨不连”的患儿，注过4次骨髓，两骨端有明显骨痂生长）。

w****8 · 发表于 2010-4-12 00:40

分两部处理：1创面植皮，2股骨缺损采用伊里扎洛夫外固定架固定，并采用Ilizarov理论与技术，加上小孩生长能力好，效果应该不错。

w****8 · 发表于 2010-4-12 00:41

强烈要求楼主给最后结果

w****8 · 发表于 2010-4-12 00:44

有条件可以找秦泗河教授

h***o · 发表于 2010-4-12 10:15

植皮加骨搬移术。

Y****N · 发表于 2010-4-12 22:19

“看了楼主和以上同仁的发言学习了，我有小点子不知对否：
1、小孩的大腿现在前侧缺损明显，主要为解决三个问题，皮肤缺损+伸膝功能+股骨缺损；解决皮肤缺损和伸膝功能重建，我想可否行对侧大腿取皮（或小腿皮肤取皮），点状植皮，间隙可适当大些，利用小孩的生长和发育旺盛特点力求瘢痕愈合也可；同事可行大腿后侧半腱肌或半膜肌的转位代替伸膝装置，后期加强伸膝功能锻炼，并解决皮肤软组织缺损的问题。
2、二期解决股骨骨质缺损可否行腓骨完整取骨，行腓骨纵行破开，滑行植骨，中间连接，在腓骨皮质骨缺损面使用“纳艾康”的带皮质骨的骨条植骨，用7号丝线捆绑固定，股骨上下段仍用目前的外固定支架固定，直到骨质愈合。”19楼的意见可以考虑。我的意见也是首先采取邮票样植皮消灭创面，二期用同侧带血管腓骨移植或取全长腓骨纵行剖开错位延长植骨加用人工骨加强处理。建议一切文章均做在患肢，保留一个健康的下肢。

p****g · 发表于 2010-4-13 00:12

本人拙见：1创面植皮 2腓骨移植
期待继续

刘**夫 · 发表于 2010-5-13 15:55

确实是个大工程希望这可怜的孩子有更好的结果

[显微手足外科] 请教小儿大段股骨缺损合并有大面积皮肤缺损修复问题

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