第十八章 深静脉血栓（DVT）《脑血管病临床指南》

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深静脉血栓的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。临床漏诊和误诊的情况严重。应加强预防和及时识别DVT的意识。
一、临床表现
    患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征。临床评价可以提示是否需要进一步检查，但不能依靠临床表现本身确定和排除下肢深静脉血栓的诊断。
二、辅助检查
  1、超声技术
    通过直接观察血栓、3~7.5MHz探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。
  2、MRI
    对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%，部分研究提示，MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。
  3、肢体阻抗容积图（IPG）
    可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很好的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
  4、放射性核素静脉造影
    属无创性DVT检测方法，常与灌注扫描联合进行。还适用于对造影剂过敏者。
  5、静脉造影
    是诊断DVT的’金标准’，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧枝循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。
三、急性深静脉血栓形成诊断流程

四、药物治疗
  1、深静脉血栓的药物治疗选择

表23：深静脉血栓的药物治疗
药物      作用机制       起效时间      应用       给药途径           禁忌症
肝素 与ATⅢ联合，抑制凝血酶（抗Ⅱa），并一定程度的抑制凝血酶生成（抗Ⅹa） 即刻Sss VTE的预防与治疗 IV或皮下 严重的活动性出血、确诊的高度过敏、HIT
LMWH或肝素类似物 与ATⅢ联合，通过作用于因子Ⅹa抑制凝血酶生成，对Ⅱa也有作用 即刻 VTE的预防与治疗 皮下 同上
***与直接凝血酶抑制剂 直接抑制凝血酶活性 即刻 VTE的预防与治疗；HIT的治疗 IV 严重活动性出血

华法令 抑制Vit-K依赖的凝血因子的合成（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ） 4～5天 VTE的长期治疗与预防 口服 严重活动性出血、孕期、确诊的高度过敏
链激酶 激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白；降解纤维蛋白原和其他各种血浆蛋白 即刻 治疗严重或威胁生命的PE和DVT IV 活动性出血、近期手术、卒中、严重创伤，任何出血性疾病，近期链球菌感染或链激酶过敏者
尿激酶 同上 即刻 同上 IV 活动性出血、近期手术、严重创伤或任何出血性疾病
rt-PA 激活纤溶酶原结合纤维蛋白、溶解纤维蛋白
即刻 同上 IV 活动性出血、颅内病变、近期手术、严重创伤或任何出血性疾病

程度及侧枝循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。
2、普通肝素抗凝治疗

表24：普通肝素抗凝治疗深静脉血栓指南
适应症 指南
疑诊VTE患者 测定基础APTT、PT、白细胞计数

考察是否存在肝素禁忌症

影象学检查。可以考虑肝素5000 IU静点
确诊VTE患者 静推肝素80 IU/Kg，并维持静点18 IU/Kg/h

每6小时复查APTT时间，保持APTT在相当于肝素治疗浓度的水平

第3～5天复查血小板计数

治疗第1天口服华法令5mg，随后根据INR调整每日剂量

肝素与华法令联用至少4～5天后，停用肝素，同时INR＞2.0

华法令治疗至少3个月，保持INR为2.5，波动范围2.0～3.0

3、低分子肝素抗凝治疗
表25：低分子肝素抗凝治疗深静脉血栓指南
适应症 指南
疑诊VTE患者 测定基础、白细胞计数
考察是否存在肝素禁忌症
影象学检查。可以考虑肝素5000 IU静点或LMW肝素

确诊VTE患者 LMW肝素（dalteparin、enoxaparin、nadroparin、tinzaparin）※ 治疗第一天，华法令5mg，随后每日根据INR调整用量
第3～5天复查血小板计数
联用至少4～5天后，同时INR＞2.0，停用LMW肝素
华法令抗凝治疗至少3个月，保持INR为2.5，波动范围2.0～3.0
※Dalteparin钠盐 200抗Xa IU/Kg皮下注射。单次剂量不超过18000 IU（加拿大批准用法）
Enoxaparin钠盐 1mg/Kg，q12h皮下注射，或1.5mg/Kg/d皮下注射，单日用量不超过180mg（美国和加拿大批准用法）
Nadroparin钠盐 86抗Xa IU/Kg，bid皮下注射，共10天（加拿大）。或171抗Xa IU/Kg，每日一次皮下注射，单次用量不超过17100 IU
Ttinzaparin钠盐175抗Xa IU/Kg，每日皮下注射（加拿大和美国）