第九章 血压的处理《脑血管病临床指南》

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建议：缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（Ⅴ级证据，C级推荐）。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180 mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。
    1、血压升高的处理
    意义：急性缺血及出血性卒中的血压处理是有争议的。许多病人缺血或出血性卒中发生后血压升高，但几乎不需要紧急治疗。卒中后的血压升高不是高血压急症，除非有其它内科疾患（AMI或心肌缺血、心力衰竭、主动脉夹层）。卒中初发1小时后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和高颅压的控制而自动下降。需立即治疗的适应症是：30~60分钟反复测量，收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg或 MAP>130mmHg。
    极度的血压升高或特殊的内科疾患，需降压治疗。目前的建议取决于脑血管病类型（出血或缺血），以及病人是否适合溶栓治疗。脑血管病病人一般性高血压处理见表12。

    （1）缺血性卒中的血压管理
    抗高血压治疗可能是有害的。避免使用过量的抗高血压药物，过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致卒中的恶化，此外卒中病人对降压药的反应可能会过度。短效心痛定（nifedipine）是禁忌的，因为动脉阻塞的病人维持足够的侧枝血流是最重要的。需溶栓治疗者，应严格控制血压以减少潜在出血的危险。如收缩压＞185mmHg 或舒张压＞110mmHg，不建议溶栓治疗（见表12）。一般性处理常使血压低于此水平，如果需更积极的处理，则禁用溶栓药。
    （2）出血性卒中的血压管理
    病人理想血压需个体化，参考病前有无慢性高血压、颅内压（ICP）、年龄、出血原因和发病时间，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤更重，特别是颅内压升高时。
    为了平衡以上2个理论原理，推荐有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（Ⅴ级证据，C级推荐）。ICP监测ICP增高的病人，脑灌注压（MAP－ICP）应保持大于70mmHg（Ⅴ级证据，C级推荐）。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。（MAP：平均动脉压；MAP＝收缩压＋1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝（收缩压＋2倍舒张压）/3））

表12：急性脑血管病人抗高血压治疗建议
血压 治疗
不适宜溶栓者
DBP>140mmHg
硝普钠（0.5ug/Kg. Min）降低DBP 10-20%
硝酸甘油 5mg i.v.其后1-4 mg / h i.v.

SBP>220，DBP 121-140，
或 MAP>130mmHg *
a.卡托普利6.25-12.5mg 含服
b.拉贝洛尔（Labetalol）**10-20mg静脉推注1-2min。每20min可重复
或双倍应用，最大剂量150mg
c.乌拉地尔（Urapidil）10-50mg i.v 其后4-8mg / h i.v.
d.可乐定（Clonidin） 0.15-0.3mg i.v. or s.c.
e.双肼苯哒嗪（Dihydralazin） 5mg i.v.加metropolol 10mg

SBP<220，DBP≤120 MAP<130mmHg
只用于合并AMI、主动脉夹层、严重CHF（慢性心衰）、
高血压脑病
溶栓治疗者治疗前

SBP>185 或DBP>110mmHg
拉贝洛尔 10-20mg i.v推注。如果血压未降低或维持在
<185/110mmHg，禁止溶栓治疗。
治疗中或治疗后
监测BP
监测血压Q15min×2h，Q30min×6h，Q1h×16h
DBP>140mmHg
硝普钠 0.5ug / Kg. Min
SBP>230或DBP121-140mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.
或最初给药后2-8mg / min，如拉贝洛尔不能控制，用硝普钠
SBP180-230或 DBP105-120mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg
或最初给药后2-8mg / min
（注意：此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压）

DBP 舒张压；SBP 收缩压；MAP 平均动脉压；BP 血压；IV 静脉注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰

治疗前，最初的血压应在5分钟内重复而确定
* 用（SBP+2倍DBP）的1/3评定
** 对于哮喘、心衰、严重心脏传导异常、难治性高血压，避免使用拉贝洛尔，考虑应用硝普钠

3、血压降低的处理

表13：血压降低的处理
（1）首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压 <90 mmHg时。
（2）多巴胺2-20μg/kg/min
（3）去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min
（4）苯福林2-10μg/kg/min


第十章  控制血糖
《BNC脑血管病临床指南》

    建议：除非知道病人的血糖水平，否则不能给予含糖溶液。当血糖为200mg/dl或更高时，需立即应用胰岛素。
    意义：很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如>200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10-20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。