低右皮试及与丹参滴注液配合使用问题

天**秦

今天一位在医院做护士的朋友在咨询低右与复方丹参滴注液配合使用的问题，感到很困惑，网上的报道是见仁见智，有的学者我们应用低右和丹参滴注液联合治疗急性脑梗塞与单独应用治疗急性脑梗塞比较,总有效率和基本治愈率明显提高,说明低右和丹参滴注液能相互协调,相互促进,既增加了脑组织血液{MOD},又促进了神经细胞的修复,因而能缩短病程,提高治愈率。但也有以下***：
一、这是关于低右与复方丹参滴注液配合使用的一个病案（转载）：
1  病例资料
    患者，男，41岁因右拇指离断伤于2006年4月15日09时入我院手外科。该患者否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史，既往无药物及食物过敏史。查体：T 36.7℃，P 78次/min，R 22次/min，BP 120/75mmHg。立即行清创再植术，手术顺利，术后予以低分子右旋糖酐(简称低右)+复方丹参，头孢吡肟、加替沙星、肝素钠等抗菌、抗炎、抗凝及对症支持处理。术后第1～６天，患者神志清醒，伤口疼痛缓解，精神由稍疲转好，至21日10：30时，患者输低右+复方丹参针时出现寒颤、心慌、头晕、脸色苍白、出冷汗、四肢发凉，立即停止低右+复方丹参，将残留液体及次性输液器封存，送检验科做细菌培养。给予吸氧，静脉注射**10mg，静滴0.9%NS 250ml+**10mg+10%KCl 5ml，异丙嗪25mg、肾上腺素1mg肌肉注射。体温40.5℃，血压80/55mmHg，给予氨基比林2ml肌肉注射，冰帽降温，同时给予5%GS 500ml+巴胺40mg+间羟胺10mg维持升压。19：00时，体温38℃，血压95/60mmHg,患者病情稳定。22：00时，血压下降80/40mmHg,体温38.5℃，心律110次/min，立即给多巴胺20mg静推，血压升至90/60mmHg。给予人血白蛋白10g静滴预防脑水肿，并给予心电监护。22日01：00时，血压再降为75/45mmHg，瞳孔等等圆，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律120次/min，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，立即静推西地兰0.2mg，心律降为100次/min，血压升为95/60mmHg。急查肝功、肾功、电解质及心肌酶谱，表明肝、肾、心脏有轻度损伤，给予保肝、营养心肌等治疗，并调整多巴胺滴速。至5月1日为止，患者血压在多巴胺、间羟胺维持下一直波动于130～８５/80～６０mmHg。5月1日09：00加多巴酚丁胺100mg，滴约8滴/min，其间多巴胺逐步减量，滴速渐缓，患者逐渐恢复稳定。5月4日10：20时，停止输液，患者恢复良好，留院观察，18日办理出院。
    2  讨论
    (1)细菌培养结果表明无致病菌生长，考虑为迟发性过敏反应。从期病史看，出现寒颤、高热约12h，出现血压下降、心律增快等症状，应为休克的表现。后来持续低压，原因是：尿量多，相对补充液体量不够，产生血液淤积等因素引起血容量不足。
    (2)本病例是低右合用丹参所致。近年来有多篇文献报道，丹参与低右配伍应用时可导致过敏性休克、猝死等严重反应。因此，要避免在低右中添加丹参等药物。
    (3)有文章报道，低右皮试是预防低右变态反应的重要措施［１］，临床上通过皮试后再进行静脉滴注的方法，可减少变态反应的发生。近来，关于低右不良反应的报道越来越多，多为速发型过敏反应，迟发型过敏反应少见，而象本病例持续低压时间如此长的，实为罕见。因此，临床中要慎用低右，加强观察，在整疗程中都不可掉以轻心。
    【参考文献】
    1  陈品秀.低分子右旋糖酐皮试预防变态反应.现代中西医结合杂志，2005，5(7)：242-243.
     作者单位：351133 福建莆田，**8710部队医院
二、丹参滴注液皮试及过敏反应相关报道
1 病例资料
男，20岁。因反复咳嗽、咳痰、喘气1年，加重1周入院。患者于1年前无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳痰、呼吸困难，痰开始时为泡沫样后为脓粘痰并不易咳出，喘气发作后不能平卧、夜间更明显，症状时好时坏，开始时约每2月发作一次，后6个月约1个月发作一次。在当地诊所多次输液用抗生素治疗（药名不详）无效，2005年6月曾在市级医院就诊诊断为支气管哮喘，口服氨茶碱后心慌停用，其它用药不详。1周来上述症状加重到我院就诊，门诊以支气管哮喘收入院。体格检查：体温36.5℃，脉搏104次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg，体重47公斤，神志清楚，面色苍白，口唇紫绀，扶入病房，半卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓略饱满，听诊双肺可闻及哮鸣音、双下肺可闻及水泡音，心律104次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软、肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音存在5次/分，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。拍胸片示支气管炎，心电图报告窦性心动过速、右房大、右室大？肺功能检查示第一秒用力呼气（FEV1）占预计值 72%，第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）68%，血常规检查无异常。入院诊断：支气管哮喘（急性发作期）。
2 治疗及抢救经过
患者于11时入院，给予吸氧、强的松15毫克（mg）口服、万托林(沙丁胺醇)1.5毫升（ml）雾化吸入，12时20分开始输丹参滴注液（安徽天洋药业有限公司生产、国药准字Z20026671、生产批号050439、生产日期2005年4月25日、有效期至2006年9月。每瓶250ml，含丹参16g）。药瓶外包装完好、无破损，药液澄清、透明，无沉淀，输液过程严格执行无菌操作规程。12时27分患者输液途中突发呼吸困难明显加重。立即停止输液。查体：呼吸40次/分，心律120次/分，双肺哮鸣音较入院时加重，考虑是药物过敏。按药物过敏抢救，提高吸氧流量，静脉注射**10mg、肾上腺素1mg、异丙嗪25mg，患者抢救过程中出现神志丧失、呼吸困难进一步加重、喉头痉挛、痰多，电动吸引器吸痰，行心电监护示心律125次/分，律齐，静推山莨菪碱5mg，仍无效，于12时42分患者呼吸停止，开放气道、行人工呼吸，静脉注射**0.375克(g) 洛贝林9mg，再次静脉注射**5mg 肾上腺素1mg。于12时54分心电监护示心跳停止，听诊无心音，行心外按压、静脉注射阿托品0.5mg、肾上腺素1mg，无效，继续行人工呼吸、心外按压于14时10分停止抢救，患者死亡。死亡原因：丹参滴注液致过敏性休克。
3 讨论：
　（1）：丹参主要作用是扩张冠脉、增加血流量、增强心肌收缩力、减慢心律、改善心脏功能、促进组织修复等，该患者心律增快是由于肺部因素哮喘致组织缺氧心脏功能代偿所致而非心脏本身疾病，并无用丹参绝对适应症；支气管哮喘的治疗以扩张支气管和抗炎为主。（2）：支气管哮喘患者可能对多种因素均敏感，在考虑使用新的药物时应该慎重、使用新药时密切关注患者反应，开始用新药输液时速度应慢，一旦发生过敏反应立即抢救有可能成功，避免发生过敏性休克等严重药物不良反应。有必要时先做皮试再用药，以降低过敏的发生率。（3）：过敏性休克抢救时有作者提出以肾上腺皮质激素加抗组胺药为主，不提倡首先用盐酸肾上腺素（可引起室性心律失常），临床医生适应知识面应该更宽广，对所用药物的了解不仅仅局限于药物使用说明书，相关报道也要有了解。（4）哮喘患者本身就有小气道痉挛，药物过敏后大、小气道、喉头均受累，抢救时除抗过敏外早进行气管插管有可能提高抢救的成功率。（5）：丹参注射液导致过敏、过敏性休克甚至死亡多有报道[1]，但该药的使用说明书上的注意事项为以下3条：①本品如产生浑浊或沉淀不得使用。②本品应单独使用，不可与其他药物合用。③糖尿病患者慎用。对可能发生的过敏只字未写，更不用说过敏后该如何抢救、使用什么药物、使用什么方法。在《新编药物学》[2]第十五版上关于丹参的说明也无这方面的内容。建议国家医药管理局对相关的中药组织有关厂家、有能力的科研机构、医院、医药专家学者进行大规模临床研究，对药理、毒副反应等有更加深入透彻的了解，药物使用说明书更加详细、内容更加殷实，避免这种常有报道而只字未提的尴尬局面。也使广大的基层医务工作者、低年资的医师在碰见这种特殊情况时能更好的处理。

还是医生对本病例病机的分析错误.该患者心律增快是由于肺部因素(支气管挛痉 .气道阻塞 . ) 致组织缺氧心脏功能代偿所致而非心脏本身疾病所致.所以说就不应该用丹参.该病人如果用的激素茶硷类及肾上腺能受体激动剂无效情况下可考虑酸硷及水电介平衡紊乱了特别是代谢性酸中毒,如果不纠正,用什么药效果都不明显的.这是我碰见好几个病员了.其它就再考虑是不是有糖尿病存在,如果有糖尿病存在,血糖控制不了,用什么药效果也明显的.
三、讨论：
1.丹参滴注液大家在使用过程有无皮试？有的医院用药前询问过敏史，做低分子右旋糖酐皮肤试验，并做好抢救患者的准备，即使右旋酐皮肤试验阴性，也不能麻痹大意；故初次滴注时，应严密观察５～１０分钟一发现症状立即停注。静滴时认真、仔细观察病情变化，做到及时发现，及时处理。一旦发生急性过敏反应，立即更换液体，分秒必争，抢救患者，严密监测生命体征变化，并做好观察及抢救记录。
某医院皮试直接取原液0.1ML皮内注射，20分钟后看结果。
2.丹参滴注液与低右合用的合理性及配伍禁忌的科学道理在哪里？是推荐合用还是不用？如果非用不可，静脉双通道能否避免不良反应的发生？
第一次发讨论贴，写得不好，请大家多指教。谢谢！



[ 本帖最后由 天道酬秦 于 2009-2-9 21:37 编辑 ]

w****1

低右我们医院也是直接取原液0.1ML皮内注射，
丹参注射液用的是正大青春宝的，没有做皮试的，但没说明书中明确说了不宜在同一容器内与其他药物混用