咳嗽、发热2天，腹胀、呕吐1天，抽搐3次

x****0

请教各位儿科的爱友。

马XX，男，11月

因“咳嗽、发热2天，腹胀、呕吐1天，抽搐3次”于2009-2-5 入院。

家属代诉患儿于2日前在无明显诱因下出现咳嗽、发热，咳嗽呈阵发性单声咳，无咳痰；自量体温最高达38 ºC，伴气促，无流涕。1天前患儿出现腹胀,至今未解大便，伴有呕吐，以进食后吐为主，呕吐为胃内容物，无喷射性吐；伴有抽搐，四肢伸直，牙关紧闭，昨天下午至今抽搐3次，每次约持续2分钟，能自行缓解。曾到当地医院治疗（用药不详），但症状未见明显好转。今天患儿腹胀、呕吐加重，为进一步诊治，遂到我院就治，急诊拟“抽搐查因”收住我科。起病以来，精神、食欲差，大便如上述，尿稍少，体重无异常改变。

过去史、个人史、家族史无特殊。

查体：T37.8ºC,P184次/分,R48次/分,体重8kg，急性病容，神清，精神差。头颅五官无畸形，呼吸急促，有明显三凹征，口唇干燥，无紫绀，咽充血，两侧扁桃体Ⅰ°肿大。颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，可闻及少许不固定粗啰音。心界不大，HR184次/分，律齐，未闻及杂音。腹部明显膨隆，无静脉曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，NS（-）。

辅查：
血常规：WBC：7.9×109/L，LYM：56.0%，GRA：35.5%，RBC：4.33×1012/L，HGB：109g/L，PLT：461×109/L。   
肝功能：TP：54.1U/L，AL29.8U/L，GLOB：24.3U/L，A/G：1.2，ALT：236U/L，TBIL：32umol/L，DBIL：22.1umol/L，IBIL：9.9umol/L。   
心肌酶：AST：250U/L，CK：282U/L，CK-MB：18U/L，LDH：789U/L。   
电解质：K+：5.56mmol/L，Na+：133mmol/L，Cl—：93.4mmol/L，Ca＋＋：2.17mmol/L，Mg＋＋：1.07mmol/L，P＋＋＋：1.88mmol/L。   
肾功能：BUN：8.0mmol/L， Cr：38.0umol/L，Ua：454umol/L，CO2CP：20.0mmol/L。
CRP：1.57mg/dl。
GLU：4.00mmol/L。
腹水：褐色，浑浊，李凡他试验（+++），RBC：200×106/L， WBC：311×106/L，蛋白质：20.0 g/L，LDH：1551U/L，葡萄糖：5.98 mmol/L，腹水AMS：836U/L。
腹部立位片：双膈下未见游离气体影，全腹区肠管无充气扩张及气液平面，余无特殊。
腹部B超：腹部探查未见明显肿块回声，肝肾隐窝及腹腔间隙可见大量不规则液性暗区。
头颅CT：头颅CT扫描未见异常。
血AMS：84U/L。
G-6-PD：正常。


入院后经予头孢噻肟钠抗感染、清洁灌肠、插胃管接负压引流袋、吸氧、维持水电解质平衡、对症、支持处理，但体温一直偏高，最高达T39.5ºC，直肠指检未见异常，同时气促、腹胀明显 ，急请外科会诊，外科意见为：腹水原因未明，建议剖腹探查，但患儿家属不同意，要求内科保守治疗，故现仍未能明显腹水原因，特请教各位儿科的爱友。

现诊断：
1、急性支气管炎。
2、热性惊厥。
3、腹胀查因（肠套叠？胃穿孔？）

讨论：
1、该患儿可能的诊断是什么？
2、还需要完善哪些检查？

[ 本帖最后由 xwb38100 于 2009-2-6 11:38 编辑 ]

穷**坚

这么好的病历没人观注！是否有热惊家族史？没有的话，考虑胰源性脑病？伤寒？

m****8

一、该患儿可能的诊断：
1、急性胰腺炎  胰源性腹水
2、感染中毒性脑病
3、代谢性酸中毒
4、支气管肺炎
5、MSOF？
二、进一步检查检查：血、尿淀粉酶，血清脂肪酶，动脉血气分析，血清病毒抗体测定，血培养加药敏，腹水细菌培养加药敏等。


期待最后结果。

张****3

同意前两个诊断。腹胀可能是肠梗阻吧？

张****3

有最后结果吗？

b****r

楼上的更多的考虑外科病拉，应该首先考虑内科疾病。
1.败血症：发热加上明显的感染中毒症状。败血症患儿可有消化道症状。
2.并化脑：发热伴呕吐，呕吐多次。 惊厥多次难缓解。
3.并肝脓肿:明显的感染中毒症状

进一步检查：血培养 ，腰穿。必要时腹穿。
治疗：若惊厥再出现可用甘露醇或直接试加甘露醇，在维持水 电解质及酸碱平衡基础上，用降颅内压较安全。


4.值得注意的是：若为新生儿，可完全考虑 坏死性小肠结肠炎。

东**兵

1.支气管肺炎2.感染中毒性脑炎3.肠梗阻

江**子

1.支气管肺炎  2.高热腹泻引起电解质紊乱抽搐 3急性坏死性肠炎

天**生

1:重症感染综合征
2:肠麻痹
腰穿,血培养,

y****g

huihdfsafffff

x****8

期待结果。

江**子

期待结果,我也是

h***g

该患儿如平素体质差,应为脾阳虚.

w****8

有无嗜食异物史

x****0

病例中家属最后同意行剖腹探查术，术中见十二指肠全断了。

v****d

真不明白孩子的十二指肠为什么会断了？

穷**坚

难道这就是传说中的“柔肠寸断”？:'(

9****1

腹水和腹胀可以用肠破裂来解释，但是抽搐的症状似乎不好用这些病来解释。再说，引起十二指肠断的原因是什么？到底是一个怎么样的病史？请楼主详细介绍

t****s

出血坏死性胰腺炎
死亡率很高
建议外科治疗

城*

大家帮忙讨论下,这么好的病历,这么多的文字人家楼主发上来也不容易啊!

哈*依

您的见解看来是对的，我以前是干内科的，不怕做不到，就怕想不到，这么小的孩子得胰腺炎我是想不到的，看来与前期的药物诱发或者病毒侵犯胰腺有关，这个孩子的诊断最有价值的就是B超。同时还有中毒性心肌炎合并心衰，看来凶多吉少，可见儿童用药要慎重啊。

会引发胰腺炎的药物： 胰腺炎常见病之一大多由于酗酒暴食胰管阻塞胆结石胆道感染或外伤手术等所致病情严重而凶险死亡率较高近些年来发某些药物应用不当也会引发胰腺炎但至今尚未被人们所认识重视将部分此类药物简介如下
维生素D可提高小肠对钙的吸收但大量使用会引起高血钙从而增强胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶并抑制胰蛋白酶降解致酿成胰腺炎
降糖灵又称苯乙双胍糖尿病患者大量服用后会发生急性出血坏死性胰腺炎甚而伴有低血糖休克常因心室停搏而死亡
四环素长期大量使用会使胰脏的蛋白质合成分泌受到损害可导致胰腺炎特别肾功不良者更易发生如急性肾功衰竭病人应用四环素可引起急性肝脂肪变性并发生急性胰腺炎
甲硝唑又称灭滴灵当**感染者服用后有时会发生急性胰腺炎
青霉胺有的病人首次应用该药即发生胰腺炎治愈后再次服用又会发
利尿药大量应用速尿利尿酸双氢克尿塞等均会引起急性胰腺炎甚至出休克这可与低血钾胰细胞功紊乱胰脏血循环不良胰管内分泌液黏稠及过敏等因素有关
磺胺类如柳氮磺胺吡啶等皆可引起胰腺炎
甲多巴特别适用于肾性高血压病人但有人应用2～3周后即引起胰腺炎待停药后才逐渐恢复正常
雌激素如己烯雌酚与口服避孕药等可因甘油三酯增高诱发胰腺炎也可使血清酯质微粒凝聚引起高凝状态使胰腺微血管栓塞引起局部毛细血管胰腺泡损害而发生胰腺炎此时患者除有腹痛淀粉酶升高外尚可有高脂血症
促皮质素即ACTH若用于肾病患儿胰腺炎发生率竟高达28％～40％主要由于胰腺分泌物浓稠胰腺管上皮增生使胰管阻塞胰液流出困难所致有时可导致患者休克死亡
西咪替丁用于治疗胃及十二指肠溃疡3月后有的病人会出水肿型或出血型急性胰腺炎
氨苄青霉素如因患胆石症而致慢性胆囊炎反复发作给予该药每日静脉滴注用至第7天可突然发生胰腺炎
抗凝血药若过量使用华法林会使胰腺组织出血而发生胰腺炎
利福平为治疗结核病的要药长期应用可损害胰腺引起胰腺炎
硫唑嘌呤广泛用于类风湿性关节炎全身性红斑狼疮自身免疫性溶血性贫血溃疡性结肠炎特发性血小板减少性紫癜等疾病也用于器官移植与克隆氏病用药期间均可诱发胰腺炎
普鲁卡因胺为常用抗心律失常药之一有的病人用后会发生急性胰腺炎若用胺碘酮依那普利与洛伐他汀等也不容忽视
门冬酰胺酶有的白血病患者注射该药后会诱发胰腺炎其中急性出血性胰腺炎为最严重的并发症短期内即可导致死亡
另外顺铂长春新碱阿糖胞苷等也会引发胰腺炎
醋碘苯酸钠又称乌洛康常用于主动脉造影可引起急性胰腺炎这因为它够损害胰腺内皮细胞从而导致胰腺内出血胰液外溢
此外红霉素罗红霉素异烟肼呋喃妥因赛庚啶降压嗪消胆胺及氯丙嗪卡马西平丙戊酸钠等也会引起胰腺炎

x****i

原来是这样啊！！
值得借鉴！

穷**坚

都剖腹了！如为胰腺炎会看不见吗？看来加分是没希望了！但愿早点查出病因

永**学

很好的病例，值得学习

m****8

有时候单凭临床表现非常容易步入歧途

c****敏

手足抽搐　　为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为 甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙＜1．98mmol／L（8mg％），则提 示病情严重，预后差。